帶你了解乙肝母嬰阻斷相關知識

許云華

乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持續感染超過半年以上，肝臟組織發生程度不一的炎癥壞死和（或）纖維化的一種慢性疾病。乙肝患者與HBV攜帶者均是主要的傳染源，疾病狀態是影響傳染性的主要因素之一。通過檢查乙肝兩對半，可以判斷體內是否存在HBV感染情況。一般情況下，HBsAg陽性為HBV感染，HBeAg陽性是病毒水平高；抗?HBs作為一種常見的中和抗體，陽性≥10 IU/L即具有保護力。通常認為HBV DNA＞2×105 IU/ml，在病原體活動范圍較快的基礎上，傳染力相對較強，被醫學界統稱為高病毒載量水平。

乙肝病毒主要傳播途徑有血液傳播、母嬰傳播和性傳播。目前，醫學界已經全方位控制血液制品的應用，極大降低了乙肝傳播的概率。乙肝病毒不會通過呼吸道、消化道傳播，所以不需要害怕因在辦公室、宿舍或餐廳等地方與乙肝患者一般接觸而發生感染，但要避免可能和患者血液、體液密接接觸的行為，包括共用刮胡刀、牙刷等。圍繞流行病學以及實驗分析，尚未了解到乙肝病毒可借助蚊蟲叮咬傳播。在臨床，母嬰傳播是臨床比較常見的形式，約占30%～50%。

母嬰傳播HBV的危險因素及主要時機

處于妊娠階段的乙肝孕婦，肝病及妊娠表現會更為強烈，如因食欲減弱和消化能力不佳，在進食時出現惡心、嘔吐等不良反應，活動后也容易有疲憊感。此時，應進行針對性的血清檢測。患有乙肝的孕婦可能伴隨妊娠綜合征的出現，后期有流產的現象，也更易發生大出血，最終造成胎兒死亡或早產等。建議孕婦應注意休息，保持健康清淡的飲食，按照少食多餐的理念提高自我免疫力水平，保護肝細胞不會受到損傷。另外，乙肝病毒一般不會在孕婦子宮內部進行傳播，然而當嬰兒分娩后，一旦停留于孕婦血液或者其他人體組織后，相關病毒極有可能侵入嬰兒體內；同時，如果孕婦體內攜帶相關病原體，當與嬰兒長期發生肢體接觸及親密活動后，也可能造成乙肝病毒的傳播。HBsAg陽性+HBeAg陰性（俗稱“小三陽”）孕婦，病毒＞2×105 IU/ml的比例約1%；HBsAg和HBeAg雙陽性（俗稱“大三陽”）孕婦，病毒＞2×105 IU/ml的比例約90%。因此，大三陽傳染性非常強，易發生母嬰傳播。乙肝HBsAg持續陽性＞6個月的母體，首先抽血化驗乙肝病毒DNA復制情況，決定是否需進行抗病毒治療。若HBV DNA＞2×105 IU/mL，或無條件行定量檢測HBV DNA時顯示HBeAg陽性，可視為病毒復制活躍。但是，妊娠晚期使用乙肝免疫球蛋白（HBIg）是不能減少母嬰傳播的。因為母體內存在大量 HBsAg，濃度很高，即便使用HBIg，其中的抗?HBs進入后會迅速與HBsAg結合形成免疫復合物，抗?HBs既不能進入胎兒，也不能降低母體的病毒水平，所以不能減少母嬰傳播，還會增加母體負擔。

阻斷母嬰傳播HBV的途徑

抗病毒治療

針對高HBV載量的孕婦，建議在妊娠晚期主動接受抗病毒治療，結合新生兒乙肝疫苗與HBIg接種進行聯合免疫，有助于減少經母嬰傳播HBV的概率，且基本上不會引起胎兒窘迫、早產、巨大兒等不良妊娠結局。現如今，妊娠期抗病毒成為臨床阻斷HBV母嬰傳播的一個常用手段，在孕婦群體內的接受度很高，在消除HBV母嬰傳播方面起到了良好的促進作用。

經過病情評估，確認孕婦肝功能正常且沒有服用過抗病毒藥物時，在妊娠中期（14～24周）運用高靈敏試劑檢測HBV DNA水平，參照HBV DNA檢測值酌情是否進行抗病毒治療以阻斷HBV母嬰傳播。如果當前沒有條件定量檢測HBV DNA水平時，則以HBeAg陽性為依據進行抗病毒治療。

（1）如果孕婦HBV DNA≥2×105 IU/ml，在獲得其知情同意后，可以在妊娠28周左右首選替諾福韋酯進行抗病毒治療。若孕婦合并骨質疏松、腎損傷或存在引起腎損傷的高危因素時，可以推薦選擇替比夫定或拉米夫定。分娩之前要復查HBV DNA，通過這種方式不僅能了解抗病毒療效，還能合理預測出HBV母嬰傳播的風險。以預防母嬰傳播為目的的妊娠期抗病毒治療，建議分娩當日停藥，并鼓勵母乳喂養。孕期每1～2個月隨訪肝功能，查看有無活動性肝炎。肝臟自我修復在夜間22點左右，建議在此時間之前休息；飲食宜清淡，適當進食新鮮蔬果，以及瘦肉、魚、蛋等高蛋白飲食，提高機體抵抗力。（2）如果孕婦HBV DNA＜2×105 IU/ml，則預示著HBV母嬰傳播的概率偏低。通常對孕婦娩出的新生兒接種乙肝疫苗進行+ HBIg免疫，就能取得預防乙肝的效果，無需給予抗病毒治療。（3）對于超出妊娠28周第一次就診的孕婦，如血檢發現HBV DNA≥2×105 IU/ml ，推薦盡早接受抗病毒治療。

分娩及新生兒護理

分娩方式

分娩方式與HBV母嬰傳播風險之間并沒有顯著關聯性。通過剖宮產方式分娩并不會降低母嬰傳播HBV的概率，所以不推薦依照HBV DNA水平或HBeAg陰陽性選擇順產或剖宮產分娩方式，而應嚴格遵守國家規定的分娩技術標準保證孕婦及新生兒身心健康。

新生兒護理

新生兒被娩出來后，要即刻移到復蘇臺，離開母血污染的環境后完全擦拭。醫護人員應具備實際的工作經驗和相應的醫護能力，在最佳時機清理新生嬰兒身體皮膚組織粘連的血液、異物及部分羊水，并使用合理的醫護器具保持嬰兒鼻孔、口腔呼吸暢通。值得注意的是，在疏通環節，醫護人員應盡量減少新生兒皮膚損傷，盡可能先注射HBIg，再進行其他注射治療等；處置臍帶前，要二次清潔臍帶表層滯留的血液等污物，嚴格按照產科操作規程安全斷臍。

嬰兒免疫

HBV能夠侵入人體各個通道并進入血液循環，抵達肝臟形成復制區域，歷時約3 d。HBIg能夠實現對病毒的即刻清除，基本上不會形成時間差；而乙肝疫苗進到體內進行免疫反應生成抗體大概需要4 d，而且第一、二、三針就產生抗體的概率分別是30%～50%、80%、90%左右。

新生兒免疫接種被當前國內外臨床公認為是阻斷母嬰傳播HBV路徑的有效辦法。如果新生兒母體HBsAg檢測陽性時，那么掌控好第一劑乙肝疫苗和HBIg的接種時間非常重要。建議在新生兒出生后12 h內，要盡早完成乙肝疫苗與HBIg的聯合免疫。如母體HBsAg呈陰性，新生兒要在出生12 h內盡快接種第一劑乙肝疫苗。

新生兒的免疫接種

（1）HBsAg陽性母體的新生兒：出生12 h內接種乙肝疫苗10 μg/0.5 ml 與HBIg100 IU，1與6月齡分別注射1針疫苗10 μg/0.5 ml。（2）HBsAg定性不明確母體的新生兒：臨床依照母體HBsAg呈陽性處置，新生兒在出生12 h內進行免疫接種，具體接種方案同HBsAg陽性母體的新生兒，同時盡早對母體HBsAg進行定性檢測。如果確定母體HBsAg為陽性，則要嚴格按照規程定時為新生兒注射乙肝疫苗。（3）HBsAg陰性母體的新生兒：在出生12 h內、1月齡與6月齡時分別接種一針乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。

疫苗延遲接種的處置

為了使嬰兒乙肝免疫接種的整體效果得到保障，一定要嚴格按照“0-1-6免疫程序”進行接種。尤其針對HBsAg檢測呈陽性母體的新生兒，盡量做到不延期接種。如果新生兒自身存在特殊狀況，無法如期接種疫苗，可以適當延遲接種，但最長不可以超過3個月，再重新按“0、1、6月”方案全程接種3針乙肝疫苗。