以臨床問題為導向的臨床醫學研究生循證醫學課程教學模式探索

王 可，孟奇龍，王 璐*

（1.湖北文理學院基礎醫學院預防醫學教研室 湖北 襄陽 441053；2.湖北文理學院研究生處 湖北 襄陽 441053）

“循證醫學”是臨床醫學、預防醫學等醫學專業研究生及本科生教育中的重要課程之一。循證醫學（Evidence-based medicine）的思想由Gordon Guyatt 于1991 年首次提出，其概念在1992 年正式形成，近20 年來在國內外發展迅速[1-2]。循證醫學強調用科學的證據指導臨床疾病的診療過程，其核心思想是醫療決策應將科學證據、個人經驗和患者價值觀三者進行有機融合，是“基于證據的醫學”[3]。另一方面，循證醫學在人才培養的過程中扮演著越來越重要的角色，學科的快速發展將改變醫學生培養模式，改變原有的教學理念，是醫學生未來進行科學臨床決策的基礎。循證醫學要求臨床研究生在臨床實踐中掌握循證醫學的基本理念與方法，通過發現問題、檢索證據、評價證據和應用證據的過程，建立一種基于證據的新型醫療模式[4]。目前，各個國家對循證醫學的重視程度正在逐漸提高，在《醫學教育國際標準與指南》及《全球醫學教育最低基本要求》相關文件中，對醫學生提出了需掌握循證醫學的相關技能，并將其作其課程考核的主要目標[5-7]。

本研究擬以湖北文理學院為例，通過分析臨床醫學研究生循證醫學課程教學存在的問題，提出循證醫學課程教學模式改革的基本策略，為臨床醫學研究生自主學習能力、終身學習能力及批判思維能力的提升提供一定的參考依據。

1 循證醫學課程學習有利于臨床醫學研究生核心能力的提升

1.1 提升自主學習能力

在研究生教育階段，應更加著重引導養學生根據專業理論知識，結合臨床實踐經驗，增強自主學習的意識和能力。醫學作為現代科技領域發展進步最迅速的學科之一，信息發展和更新速度日益增長，傳統醫學研究生教育教學的模式已無法滿足研究生對知識的強烈需求。教育的任務已經由使學生學到知識轉變成培養研究生的自主學習能力。循證醫學課程通過培養研究生在臨床實踐過程中及時發現問題、利用證據解決問題的思維模式，有效地培養研究生的自主學習能力。

1.2 提升批判性思維能力

批判性思維是對所學知識的性質、價值及真實性、精確性所進行的個人分析、評價、推理、解釋及判斷，并在此基礎上進行合理的決策。批判性思維能力是在自主學習的基礎上逐漸形成的一種學習能力，是自主學習能力的一種升華。臨床醫學研究生必須具有能夠對現有的知識、技術和信息進行批判性思維的能力，醫生的執業活動要求其必須具有有根據的懷疑、批判和對事物進行深入研究的精神。循證醫學課程通過培養研究生進行證據檢索、證據等級劃分，以及鑒別不同證據可靠性的能力，進一步提升臨床醫學研究生的批判性思維能力。

1.3 提升終身學習能力

醫學研究生教育是醫學生繼續教育的延續，也是其融入職業生涯的開端。因此，研究生階段理應為醫學生的終身發展奠定基礎。終身學習能力是自主學習能力和批判性思維能力的一種延續，若能夠在研究生階段得以培養和形成，可以為醫學生未來成為醫學專業人才不斷學習新的知識，促進醫學的學科發展發揮至關重要的作用。循證醫學課程通過對研究生進行臨床問題構建、研究證據檢索、文獻評閱與證據質量評價，形成一套完整的解決問題的思維體系，從而達到提升終身學習能力的目的。

通過循證醫學的課程學習，使臨床醫學研究生具有自主學習的意識，在不斷探索新知識的過程中，通過歸納、總結、驗證、質疑等一系列的思考過程，逐漸形成批判性思維的能力，把在學習過程中所形成的能力不斷實踐，尤其在臨床工作實踐中要求具有不斷學習和終身學習的能力，因此，循證醫學課程學習對三種能力的培養以及臨床醫學研究生未來的職業發展均具有非常關鍵的作用。

2 臨床醫學研究生核心能力培養存在的問題

2.1 沒有形成自主學習的意識和習慣

相關研究表明，中國醫學生自主學習的能力較低，自主學習意識不足[8-9]。醫學生經過多年的學習適應了“填鴨式”的學習方式，學生在教師的全方位指導下進行學習，學習進度、作業安排和成績考核都是由老師來主導。老師是教學的主導者，學生是接受者。對于部分醫學生而言，醫學知識不需要自主學習，只要記憶就可，沒有培養自主學習能力的意識。研究生階段的授課模式和授課內容發生變化，在學習課堂知識后，研究生自由學習的時間較多，如何合理利用課后時間來理解理論知識并掌握相關技能，醫學研究生需要迫切進行思想轉變并逐漸適應這種狀態。

2.2 自主學習能力不足

自主學習不同于傳統的老師教學生學的模式，其強調學習者通過自我管理和自我約束來進行學習。自主學習強調學習者自身在能力鍛煉過程中的重要性，是具備終身學習能力的前提和基礎。自主學習能力的提升，需要醫學研究生正確領會專業理論知識，并在大量的臨床實踐過程中提高自我認知，將理論應用于臨床，學會利用醫學理論知識來解決實際的臨床問題，從而達到課程內容服務于臨床研究的目的。醫學生進入研究生階段，不可能很快具備完全自主學習的能力，具體表現為知識的深度和廣度不夠、計算機使用能力欠缺、文獻查閱能力不足以及實踐動手能力弱等，這些因素成為醫學生自主學習的障礙。

2.3 缺乏對未來職業的認知和學習動力

自我驅動力是一種能夠使個人持續向前奮斗，從而最終實現目標計劃的動力。當代醫學研究生自我學習驅動力缺乏的影響因素包括以下幾個方面：一是對所學專業認可度不高，調查顯示我國醫學院校學生中自主選擇學習醫科的僅有30%~40%，因此學習動力相對缺乏，專業認同程度低。二是對職業未來認知不足，多數醫學生認為只要學好書本上的知識，未來就能成為一個合格的醫生，沒有意識到醫學是一個學無止境的專業，自主學習和終身學習的能力是現代醫學教育的目標之一。

縱觀目前循證醫學在國內醫學院校的現狀，在教學中存在的一些問題值得我們深思。學以致用是教育的一個重要目的，但在循證醫學課程教學過程中發現學生對該課程的認知度差，循證實踐能力差，在臨床實踐中應用循證醫學的理念不強。因此，如何通過循證醫學教學改革與探索，有力提升臨床醫學研究生的核心能力，是現在亟待解決的問題。

3 臨床醫學研究生循證醫學課程教學模式改革思路

臨床醫學研究生在臨床實踐中發現問題，以臨床問題為研究起點，利用互聯網提供的大量證據資源，結合循證醫學查找證據、評價證據、應用證據的方法，可以為臨床研究解決實際問題。臨床工作中的問題得以在循證醫學教學和實踐的過程中得到解決，把循證結果再反饋給臨床醫生，臨床醫生根據具體臨床實際問題，把循證的結果應用到臨床實踐中，臨床診療水平可以得益于此不斷得到提高[10-11]。同時，通過證據的檢索與總結，可以使研究生體驗到什么是真正的臨床問題，有利于培養研究生“從臨床中來到臨床中去”的思維理念，增強研究生“決策需要證據”的理念，解決研究生在學習和臨床實踐中缺乏證據意識，提高研究生查證、驗證、用證的理念和能力。因此，就形成了以臨床問題為導向的循證醫學教學新模式。

3.1 調研臨床醫學研究生循證醫學認知度

通過查閱文獻，制定臨床醫學研究生對循證醫學認知度的調查表和循證醫學學習能力調查表。認知度調查內容包括關于循證醫學的基本概念和相關問題；循證醫學學習能力調查表主要包括查閱文獻、評價文獻以及應用最佳證據方面相關內容。該調查在教學開始前和結束后分別開展，評價以臨床問題為導向的循證醫學教學模式是否可提高臨床醫學研究生循證醫學的認知度變化。

3.2 建立循證醫學教學實踐平臺

3.2.1 專業隊伍建設

循證醫學的臨床實踐基礎之一是臨床醫生，他們是最佳證據的使用者。同時臨床流行病學人員、衛生統計學人員、文獻檢索人員以及其他相關人員是最佳證據的提供者。促進專業隊伍建設，將臨床醫生發現的問題交給最佳證據的提供者，為循證醫學實踐提供證據，同時臨床醫生將最佳證據應用推廣到臨床實踐中去。形成從提出問題開始，到解決問題，完善決策以及后效評價的一個完整系統過程。

3.2.2 網絡資源平臺建設

循證醫學發展的基礎是現代信息技術的快速發展和信息量的飛速增長，因此建立網絡循證平臺提供循證醫學相關信息非常必要。主要內容包括循證主頁、循證動態、循證資源、循證實踐、循證論壇等，進一步發展成為臨床醫生和臨床醫學研究生進行循證實踐的平臺。線上循證醫學課程建設在超星泛雅網絡平臺建立線上循證醫學課程，實現線上線下和網絡資源同步學習混合式教學，保障研究生在線學習和討論答題，進一步促進核心能力的提升。

3.3 以臨床問題為導向的循證醫學教學模式實施效果評價

3.3.1 總結性評價

根據調查結果進行實施教學改革前后臨床醫學研究生對循證醫學認知度和學習能力效果評價。課程考核形式為研究生以小組為單位進行一個相關問題的系統評價，通過其提交的系統評價的質量，判斷研究生掌握知識的程度。

3.3.2 隨訪評價

在臨床醫學研究生進入臨床實踐之后，隨訪跟蹤其規培期間及畢業后進行循證實踐的能力，才能最好地檢驗其是否樹立了循證理念，掌握了循證技能。隨訪追蹤調查的內容包括閱讀文獻的數量、文獻類型、文獻對臨床工作的指導作用、循證實踐在臨床工作中的應用程度。

4 以臨床問題為導向的循證醫學教學模式改革舉措

本研究采取“臨床導向，循證載體”的教學思想，以現代教育理念為指導，在教學實踐中運用臨床醫生、互聯網、循證醫學、核心能力四個關鍵元素，打破傳統的教學模式，充分體現“以生為主”的教育理念。同時將課程理論教學與臨床實踐緊密結合，將理論知識轉變成為學習技能，旨在提高研究生自主學習的能力、終身學習的能力和批判性思維能力三項核心學習能力，有助于學生早期融入臨床，樹立臨床思維，具有非常重要的實踐意義與研究價值。

4.1 教師培訓

在項目實施前，由專業人員組織參與相關教師進行培訓，培訓內容包括：教學方法實施細則和課題的實施方案，要求每一位參與教師對方案進行研究，并按照要求制作相應的多媒體課件，要寫出比較詳細的授課教案，并在教研室進行初步講解，形成集體教案和教學大綱。

4.2 教學內容優化

教學內容分為總論和各論部分，選擇總論部分進行優化教學。總論部分教學內容優化為六個部分：臨床研究與實踐問題構建、臨床研究設計的基本要求、臨床研究實踐設計方案、醫學研究證據的檢索與搜集、文件檢索與管理、醫學研究證據質量評價。通過六個部分的學習，在臨床醫學研究生心中形成一個循證實踐的鏈條。

4.3 采取適宜的教學方法

以PBL+EBM 教學方法貫穿教學過程的始終。在上述提出的六個部分，針對性地選擇其中四個部分，在研究生班級中開展PBL+EBM 的教學模式。建立循證醫學網絡混合式教學平臺，充分利用平臺資源，采用混合式教學方法。

4.4 臨床問題來源多樣化

建立循證醫學教學實踐平臺，包括兩個方面：一是專業隊伍：包括附屬醫院的醫生，以及臨床流行病學、衛生統計學、文獻檢索等相關人員。二是網絡平臺：包括循證主頁、循證動態、循證資源、循證實踐、循證論壇等。通過網絡平臺，醫生反饋在臨床中發現的問題，研究生通過醫生提交的問題進行循證醫學課程學習。

4.5 多樣性師生互動

充分發揮自媒體在現代高等醫學教育中的作用，利用網絡教學平臺及資源、微信、QQ等多種方式促進師生多樣性互動，教師及時在線解決研究生在學習及臨床實踐期間產生的難題，及時反饋，快速解決。

4.6 授課方式改革

采用以臨床問題為導向，應用循證醫學網絡資源、教師自媒體指導進行以終身學習為目的的循證醫學教學新模式，并對比傳統的教學模式。實驗期后，所有研究生均統一采用以臨床問題為導向的教學模式，通過混合式教學課程實現線上線下的互動和學習。

4.7 問卷調查

課程開始時和結束后，對參與本課程教學的研究生進行問卷調查。問卷內容包括：①研究生一般情況資料；②循證醫學知識掌握情況，測量研究生對其中關鍵概念的了解程度；③文獻資源的利用情況，反映研究生查證、用證能力；④學習能力變化情況；⑤批判性思維能力測試問卷。

以臨床問題為導向的循證醫學教學新模式，一方面促進了臨床醫生診療水平的提高，另一方面也提高了臨床醫學研究生循證實踐的能力，有助于研究生工作后繼續踐行循證醫學的理念。“臨床導向，循證載體”的教學模式改革，實現了從“授人以魚”到“授人以漁”的教學模式的轉變，促進臨床醫學研究生、教師和醫生的共同發展。

5 總結與展望

循證醫學是臨床醫學研究生教育的重要專業課程，是培養臨床醫學研究生臨床實踐技能及自我學習能力的重要理論基礎。“臨床導向，循證載體”的課程教學方式改革，提供了一種課程理論學習和臨床實踐相結合的新模式，對臨床醫學研究生的專業能力培養、新型思維構建奠定了良好的基礎，并對臨床醫學研究生教育的高質量發展起著十分重要的推動作用。同時，作為臨床醫學專業研究生，掌握“運用循證醫學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”的技能，有助于提高解決臨床實際問題的能力、批判性思維能力以及創新能力。縮小臨床研究與臨床實踐的距離，使臨床科學研究成果能夠更好更快地轉化為臨床實踐，提高臨床的診療水平。