曹奕教授治療三叉神經痛經驗*

顧 玲，曹 奕

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230000)

現代醫學認為三叉神經痛是該神經分布區域內反復突發劇烈性疼痛，持續時間短暫[1]。曹奕教授是安徽中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，碩士生導師，首屆“江淮名醫”，全國第一批優秀中醫臨床人才，從事中醫臨床、教學工作40余年，擅長針灸結合治療臨床常見病、疑難雜癥。現將曹老師治療三叉神經痛的臨床經驗總結如下。

1 中西醫對三叉神經痛的認識

1.1 西醫對三叉神經痛的認識 現代醫學認為三叉神經痛是該神經分布區域內反復突發劇烈性疼痛，持續時間短暫[1]。流行病學研究顯示其年發生率為0.0043%，50～60歲的老人為高發人群，右側面部發病率較左側高[2]。患者表現為突發面頰及(或)額部針刺樣、電擊樣或刀割樣劇痛，持續數秒或1～2 min后停止，不發時如常人。此病常有扳機點，常位于患者的口角、鼻翼、頰部等區域[3]。原發性三叉神經痛原因目前還未闡述明了，近年來許多研究表明三叉神經痛的發生與外周神經密切相關，認為是各種原因引起三叉神經局部脫髓鞘產生異位沖動，相鄰軸索纖維偽突觸形成或產生短路，痛覺刺激通過短路傳入中樞，中樞亦通過短路傳出沖動，如此反復造成疼痛發作[4]。此外還有學者認為該病的發病機制與中樞神經系統病變學說、神經肽學說、離子通道等學說相關。目前西醫治療三叉神經痛首選卡馬西平，藥物治療早期療效尚可，但隨著疾病進展，達到療效的藥物劑量逐漸加大，中后期效果不是很明顯，故患者很難繼續接受該治療方式。當服藥無效或者副作用較大時，不適合或者拒絕手術者，可選擇封閉治療，但存在注射區面部感覺缺失的副作用。當下推崇行三叉神經顯微血管減壓術，是目前廣泛應用的最安全有效的手術方法，但也有可能出現面部神經暫時性麻痹、聽力下降等副作用[5]。因此為治療該疾病尋求一種安全、有效、便捷的治療方法十分重要。

1.2 中醫對三叉神經痛的認識 祖國醫學中對該病最早認識始于《陰陽十一脈灸經》：“是動則病。耳聾……是耳脈主治其所產病：目外眥痛，頰痛，耳聾，為三病。”該病多歸屬中醫學“面痛”范疇。《靈樞·始終篇》云：“刺諸痛者，其脈皆實”，認為該病為外邪侵襲所致。《張氏醫通》中記載其病因為“老人過勞”、“郁結胃熱”、“惱怒傷肝，肝膽火逆”。王肯堂在《證治準繩》中記載：“口唇頰車發際皆痛，不開口言語，飲食皆妨。在與頰上常如糊，手觸之則痛，此足陽明經絡受風毒，傳人經絡，血凝滯而不行，故有此證。”認為該病為陽明經受邪所致。本病的病位在面部，病因病機可歸納為外感與內傷，外感多由風寒、風熱等邪氣侵襲經絡，影響氣血經脈運行而導致疼痛，內傷由五志過極和正氣虧虛所引起。筆者查閱文獻發現，國內現代醫家在前人的基礎上，結合實踐運用中醫藥特色療法治療三叉神經痛取得了較好的治療效果。

2 曹老師對三叉神經痛的治療經驗

2.1 病因病機 曹師認為該病的主要病機為頭面部經絡阻滯，不通則痛，需要注重“風、寒、熱、瘀”這四種病理因素在三叉神經痛發病中的重要地位。《丹溪心法》云：“傷風頭痛或半邊頭痛，皆因冷風所吹，遇風冷則發。”《內科臨證錄》亦曰：“營血瘀阻，清氣不能上榮于腦而致頭痛者治宜和營通絡，宣通清陽。”《證治準繩》記載：“面痛皆屬火盛。”火性炎上劫陰，使面部經絡氣血壅滯灼傷，清竅失于濡養，故發“面頰痛”。外受風寒之邪，血遇寒則凝；或風熱之邪上犯，熱邪煎熬陰津，迫血成瘀；或熱傷陰血，血稠而瘀，瘀血阻滯頭面經絡，不通則痛。《黃帝內經》中記載“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，內灌五臟六腑，外濡四肢百骸，皮肉經筋，若心氣充沛，心神清明，則氣血運行，無處不到；若心神受蒙，則氣血運行失調，不能濡養經脈，氣血瘀堵脈絡，故可見面部疼痛難忍。

2.2 治療思路 曹師認為“不通”是三叉神經痛的致病機制，同時也要清楚調攝心神在該病中的重要性，治療時要注重對督脈的調節，督脈循行入絡腦，上貫心，有調養心神，濡養腦神，安神明的作用。治療當圍繞“通”之大法，用針刺及艾灸疏通經絡，通調督脈。而且該病嚴重時可因疼痛出現洗臉、刷牙、進食的障礙，影響患者的精神、情緒，進一步影響病情的恢復。故治療三叉神經痛不能僅限于通調經脈，緩解疼痛，必須加以通督調神暢情，心神清明，情緒舒暢，方能使療效顯著。

2.3 治療方法

2.3.1 針刺治療

2.3.1.1 針刺選穴 主穴：下關(同側)、壓痛點排刺(沿三叉神經走向)、合谷(雙側)、翳風(雙側)、風池(雙側)、水溝、百會、神庭、頭維(雙側)、內關(雙側)

配穴：風寒外襲配列缺(雙)、曲池(雙)；氣血瘀滯配血海(雙)、太沖(雙)；風熱上犯配外關(雙)、尺澤(雙)

2.3.1.2 選穴依據 《儒門事親》中較早記載排針刺法，用鋒針在額頭、眉等處針刺以治療頭面顏目諸疾。楊繼洲在《針灸大成》中也描述：“咽喉腫痛……合谷少商兼以三棱針刺手大指背頭節上甲根下，排刺三針。”該法可以刺激腧穴以及所屬經絡，具有理氣止痛、通經活絡之功，可迅速起到緩解疼痛的效果[6]。現代研究[7]發現經筋排刺療法止痛的機制是通過降低腦脊液中谷氨酸(GIu)含量，同時升高氨基丁酸(GABA)水平，使兩者比值下降，以調節肌肉的代謝狀態，使興奮性氨基酸的含量下降，從而抑制異常興奮的傳導。鄧越等[8]研究認為排刺法通過刺激局部末梢神經，起到改善循環的作用，與常規針刺相比，該針法的刺激量更大大，針感更強，治療范圍更廣[9]。壓痛點(沿三叉神經走向)排刺，主要是通過對病變部位神經節的良性刺激，以改善神經根周圍的微循環，促進炎性滲出物的吸收，減輕神經與周圍組織的粘連，增強其修復能力，同時還能擴張毛細血管，改善血液循環，增加病灶處的血流量[10]，最終起到止痛的目的。下關穴是足少陽經和足陽明經的交會穴，具有消腫通竅止痛的作用，現代解剖發現該腧穴位于三叉神經主干及其分支的位置，刺激此穴即可直接作用于三叉神經干，促進神經介質的分泌以幫助受損神經的恢復，從而解除神經的異位刺激和短路，達到止痛的效果[11]。合谷穴為手陽明經的原穴，《四總穴歌》曰：“面口合谷收”，該穴是治療頭面五官各種疾患的要穴，也是針灸鎮痛的要穴。翳風穴具有疏風通絡聰耳的作用，現代解剖發現翳風穴淺層布有耳大神經分支，深層有面神經、下頜神經[12]，針刺此穴，可直接刺激下頜神經，解除神經短路，緩解疼痛。風池穴是手足少陽、陽維脈交會穴，三條經脈皆循肩過項上頭至目周，“經絡滯而求原別交會之道”，該穴為治風要穴[13]，而風邪是該病的一個重要病因。并且研究發現風池穴深層是枕大神經，針刺時興奮該神經，將刺激傳導上行時，通過廣泛的神經纖維激活中樞神經系統鎮痛環路，調節痛覺，從而發揮鎮痛效應[14]。心神的清明在治療本病中尤其重要，故選取督脈腧穴水溝、百會、神庭以通督調神，緩解情緒。近些年的研究發現，內關穴對于治療神經系統疾病有較好的療效[15]，而且內關穴是手厥陰經的絡穴，八脈交會穴之一，刺激該穴，可起到寧心安神、調暢氣血、鎮靜止痛的功效[16]。現代研究[17]發現，足三里穴位注射聯合指壓內關穴后可促進內源性阿片肽分泌，減少P物質分泌，可阻斷神經元將疼痛信號傳至中樞系統，同時抑制炎性因子釋放，緩解疼痛。頭維是足陽明經的腧穴，該處皮膚有顴顳神經和耳顳神經分布。顴顳神經是三叉神經第二支(上頜神經)的分支，耳顳神經為三叉神經第三支(下頜神經)的分支，針刺該穴可起到清頭明目，活血通絡，止痛鎮痙的作用[18]。

2.3.1.3 針刺手法 患者選擇側臥位，用 75%的酒精對局部皮膚進行常規消毒，先用3寸的毫針在下關穴直刺，進針約1.2寸，施以提插、捻轉瀉法，以局部出現過電感，患者能忍受為度，目的是直接刺激三叉神經根主干，加強療效。然后以下關穴為起點，沿著三叉神經三支的走向尋找壓痛點進行排刺，在眼支分布上進行排刺時用1寸的毫針平刺0.5～0.7寸，針尖沿著神經的走向，在上頜支和下頜支分布上進行排刺時用1.5寸的毫針直刺0.5～1寸，施以提插、捻轉瀉法，以局部出現脹感為度。合谷穴用1.5寸的毫針直刺約 1.2 寸，施以捻轉、提插瀉法，以局部出現強烈針感為要，以激發經絡氣血，加強止痛之功。內關穴用1.5寸的毫針直刺1寸，施以平補平瀉手法。風池穴用1.5寸的毫針向鼻尖方向斜刺1.5寸，施以平補平瀉手法，以祛風散邪。翳風穴用1.5寸的毫針直刺1寸，施以平補平瀉手法，以疏風通絡。百會穴、神庭穴、頭維穴用1寸的毫針平刺0.5寸，施以捻轉補法，以調養心神。水溝穴用1寸的毫針向上斜刺0.5寸，施以平補平瀉手法，以局部出現脹感為度。留針40 min，每隔10 min行針1次，1周治療5次，10次為1個療程。

2.3.2 艾盒灸治療 曹老師認為三叉神經痛主要責之于風、熱、寒、瘀等致病因素，而艾灸有溫通經脈、活血化瘀、行氣止痛、引熱外透的功效。首先現代研究認為，艾灸治療能降低血管外周阻力，改善血黏度，能擴張血管，促進局部血液循環[19]，血行則瘀除，經絡調暢，疼痛則消。其次，明代李梴的《醫學入門》中敘述了熱證用灸的機制：“熱者灸之，引郁熱之氣外發”。灸的溫熱效應能使孔竅開放，給熱邪以出路，使熱有路可走，從而起到清瀉熱邪的作用[20]。而且艾草性溫，味辛，可以緩解局部因寒邪引起的肌肉收縮，其藥性也可緩解局部疼痛、肌肉痙攣，促進局部血液循環及新陳代謝，減少致痛物質的產生，從而達到止痛的作用[21]。取完針后，截取 2段長 3～5 cm 的無煙艾條，點燃后固定于艾盒中(自制，內置濾網)，將毛巾置于面部，然后將艾盒置于毛巾上，待艾盒內艾條燃盡、無溫熱感時取下艾盒。艾灸過程中注意避免燙傷。一周治療5次，10次為1個療程。

3 典型病案

趙某某，女，83歲，退休職工，2021年2月14日初診。主訴：左側面部疼痛反復發作 13 年余，加重1周。現病史：患者2008年無明顯誘因下出現左側面部疼痛，遂至外院口腔科就診，診斷為“三叉神經痛”，先后至多家醫院予口服中西藥、針灸等治療后可緩解，期間因受寒、勞累等因素反復發作。1周前患者無明顯誘因下出現左側面部疼痛，疼痛呈針刺樣，每次持續 2～3 min 左右，每天發作 5～6次，以上頜及下頜部疼痛為主，刷牙、吃飯常誘發疼痛，平素畏寒肢冷，頭暈乏力，情緒不佳，納寐差，二便調。舌質暗淡，苔白，脈沉澀。中醫診斷：面痛。辨證：寒瘀阻絡證。西醫診斷：三叉神經痛(上頜支、下頜支)。治則治法：溫陽止痛，祛瘀通絡。針灸處方：沿三叉神經(上頜支、下頜支)走向排刺、下關(同側)、合谷(雙側)、翳風(雙側)、風池(雙側)、水溝、百會、神庭、頭維(雙側)、內關(雙側)、血海(雙側)、足三里(雙側)、太溪(雙側)、三陰交(雙側)。操作手法：針刺合谷、下關及排刺均用瀉法，針刺百會、足三里、太溪用補法，針刺余穴用平補平瀉法。艾盒灸處方：操作如上。

二診：2021年2月28日，患者自訴左側面部疼痛較前好轉，每天發作2～3次，每次持續2～3 min左右，仍以上頜及下頜部疼痛為主，面部不適感，偶有咳嗽，食欲及睡眠好轉，其余癥狀與前基本相似，舌脈同前。針刺處方加天突、膻中、列缺(雙側)，用平補平瀉手法，其余穴位操作手法同前；艾盒灸處方不變，繼續治療一個療程。

三診：2021年3月14日，患者自訴左側面部無明顯疼痛，余癥狀均減輕，納寐可，二便調。針灸處方不變，操作手法同前。繼續治療一個療程以鞏固療效。半年后回訪三叉神經痛并未再發。

按：患者年逾八旬，腎氣已虧，脾胃虛弱，脾腎陽虛，瘀血阻絡，不通則痛發為面痛，治療當以溫陽止痛，祛瘀通絡。初診時取下關穴，沿三叉神經(上頜支、下頜支)走向排刺改善局部循壞，加快神經修復，緩解疼痛；合谷穴為手陽明大腸經的原穴，可激發經絡氣血，加強止痛之功；患者情緒不佳，寐差，取手厥陰心包經腧穴內關，合督脈腧穴百會、神庭、頭維、水溝以通調心神，改善情緒；該病多以風邪為患，故取風池、翳風疏風通絡；脾腎陽虛，瘀血阻絡面部經脈，故取血海活血化瘀，太溪、三陰交補益脾腎；患者正虛不能抗邪，取足三里補益氣血。二診時，患者三叉神經疼痛好轉，偶有咳嗽，故針刺處方加天突、膻中、列缺以宣暢氣機，疏風止咳。艾灸處方不變。三診時左側面部無明顯疼痛，諸癥改善，針灸處方同前，繼續治療1個療程鞏固療效。

4 小結

三叉神經痛是臨床常見病證，發作時患者常感疼痛難忍，嚴重影響患者的生活、學習及工作。曹師認為該病的主要病機為各種致病因素，尤其是風、熱、寒、瘀等阻滯頭面經絡，產生疼痛，同時要考慮到心神在起病中的重要性。故治療當圍繞“通”之大法，用排刺法加艾灸疏通局部經絡，配合調暢心神，身心并治，特色鮮明，療效顯著。