朱佳教授治療胃食管反流性咳嗽經驗*

寶 音，尤佳緣，郁文越，季娟娟，孫露露，朱 佳

(1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.江西省中醫院，江西 南昌 330006；3.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)屬于胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的一種類型。是由胃酸及其他胃內容物反流，甚至堿性反流(如膽汁等)所引起的以咳嗽為主癥，伴或不伴反流癥狀為主要表現的慢性疾病，是慢性咳嗽的主要原因之一。反流有顯性反流和隱性反流之分，32～60%的GERC患者常不伴隨反酸、燒心、噯氣、上腹燒灼感等明顯反流癥狀[1]。當代時人時病，與飲食結構及生活習慣改變密切相關，疾病發生呈逐年上升趨勢，在我國GERC約占慢性咳嗽的20%左右，嚴重增加患者精神壓力，降低生活質量[2]。該病目前發病機制尚不明確，西醫目前認為與咽喉反流、微量誤吸或神經反射相關，一線治療為使用H2、質子泵抑制劑或加速胃腸動力藥物，可緩解約70%以上患者咳嗽及反流癥狀，但長期應用厭食、惡心、頭痛等不良反應和停藥易復發的特點依舊影響患者的身心健康[3]。

朱佳教授為江蘇省名老中醫、江蘇省中醫院副院長，享受國務院政府特殊津貼，從醫40余載，先后秉承國醫大師周仲瑛、徐景藩的學術思想，注重病證結合、辨證求機，因此治療胃食管反流性咳嗽強調臟腑之間的整體關系，積累了大量診治經驗，為江蘇省中醫藥領軍人才。現將其辨治胃食管反流性咳嗽之經驗介紹如下，以饗同道。

1 疾病認識：若要尋得咳中路，生理病理臟腑尋

中醫學沒有胃食管反流性咳嗽的病名，目前多數學者根據臨床表現，將其歸為“內傷咳嗽”、“胃咳”范疇。《素問·咳論》最早提出“脾咳之狀，咳則右脅下痛，脾咳不已，則胃受之”、“胃咳之狀，咳而嘔”、“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”、“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁”、“久咳不已，則三焦受之；三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲”理論，結合胃食管反流性咳嗽的咳嗽、咽堵等呼吸系統表現，胸悶、反酸、燒心、噯氣、口苦等消化系統癥狀，并基于《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”、咳嗽皆“聚于胃，關于肺”的“臟腑咳”理論，認為本病以“胃咳”“肝咳”“膽咳”多見，與“脾咳”、“三焦咳”亦相關。并認為，人類的生理特點和本病密切相關。人類的食管與胃不像其他脊椎動物呈直角關系，腹腔高壓與胸腔低壓更易發生反流事件，而高位反流因人類獨特的語言功能產生會厭運動，打開喉括約肌，反流物質經近似噴嘴的咽部時溢出，經咽噴灑后形成無數微滴或霧狀物，彌散后立刻形成呼吸道激惹并持續高敏狀態，直接刺激氣道，通過神經反射與自身免疫致咳嗽感受器敏感度升高，咳嗽與反流互為因果，形成惡性循環，伴隨焦慮、抑郁現象發生[4-5]。

2 臨床思辨：靈機活法和宣降，審察因機攝全局

朱佳教授通過固化前人研究與總結多年臨床經驗認為，本病發為咳嗽，但肺為標，肝膽、脾胃及三焦為本。常因素體虛弱、飲食不節、情志失調、勞累過度致木氣乘土、三焦氣化失常，或化熱，或成痰，上逆于肺，肺失宣降而致病。故朱師認為凡慢性咳嗽者伴有舌苔厚膩、咽喉不適者，需明辨有無咽喉反流。

GERC發病與脾胃升降息息相通：脾主升清，胃主降濁，是人體氣機樞機，氣血生化之源，氣機升降得宜，則水谷運化正常，若飲食不潔或積勞成疾致脾胃功能不振，氣機升降失司，脾不能為胃行其津液，胃不能為脾游溢精氣，則水谷精微難以上承肺臟，不得轉化，轉生痰濕，阻礙氣機，三焦不通，臟腑功能失衡，水液代謝紊亂，直接影響肺臟功能，生濕成痰故咳。《李東垣醫學全書》有言：“脾胃一虛，肺氣先絕”，肺主氣，司呼吸，脾不健運，胃不和降，母子相依，母病及子，土母不生肺金，肺臟無以充養，虛氣上逆故咳。

GERC發病與肝膽疏泄關系密切：肝主升發、疏通、條達，可以調節情志，疏泄氣機，疏通津液。《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝左升、肺右降，一生一降，氣機周旋，脾氣同肝氣左升，胃氣同肺氣右降，肝肺與脾胃中軸協調共成渾圓車輪，龍虎回環。因此肝氣疏泄與脾胃升降、肺氣宣降功能協調，肝失疏泄則肺氣宣降受累，發為咳嗽。五行中肝肺分為金木，剛柔相濟，相輔相成，共調人體氣機。生理中肝、胃、肺三臟毗鄰，經絡相通。《知醫必辨·論肝氣》有云：“惟肝易動而難靜……肝氣一動，即乘脾土……又或上而侮肺……所謂木擊金鳴也。”肝為剛臟，屬木，為克土之臟，易橫乘脾胃；肺屬金，為克木之臟，肺金不足或肝木過盛，易木亢侮金而反復咳逆。現代社會，人們壓力大，生活節奏快，情緒難以表達，若情志失調，肝氣上逆，肝失疏泄，胃失和降，或肝氣郁結，礙于中焦，肝胃日久化熱，上逆于肺，木亢侮金，肺氣不降，發為咳嗽。

同時朱師認為雖五臟六腑皆可致咳，但最終皆為影響肺臟而咳，西醫以抗反流治療，但咳嗽易反復，原因是忽視了反流氣液對肺體已產生的實質影響，所以中醫治療在針對病因著眼肝膽、脾胃等臟腑同時，應顧護肺臟。臨床治療應有大局意識，本病病氣總體向上為升，治療大法應結合五臟同調理論以順降為主，標本兼顧，以調肺養肺之法結合臟腑之性斡旋標本平衡點。達到動態之妙，彰顯中庸之道。對于難治型GERC，患者常反流明顯，藥后反流與咳嗽癥狀減輕，停藥后反復不愈，應注意有無合并其他類別慢性咳嗽，如變異性咳嗽、感染后咳嗽等復合型咳嗽，不可一葉障目。

3 學術求真：慢咳砥柱分型論，整體機杼一氣流

3.1 肝胃郁熱證：疏泄肝火，理氣清胃，開郁止咳 肺肝脾胃生理功能與病理傳化相連。《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，皆屬于熱”。肺受邪氣，可傳化入里化熱，傳至胃腑，如傷寒中太陽轉屬陽明，溫病中上焦衛分傳至中焦氣分，內郁化熱，傷及肝陰，化火助陽[6]；肝郁日久，灼燒胃津，郁熱無制，上逆于肺，發為咳嗽。故治療往往疏肝與泄熱并舉，兼顧肺體。朱師從自身的臨證經驗出發，以左金丸合半夏瀉心湯為主方加減，調理土木，取得較好的療效。

左金丸重在降泄肝火，清肝胃郁熱以降逆制酸。《金鏡內臺方議》認為吳茱萸“能下三陰之逆氣”，吳茱萸能降逆止嘔，其辛熱之性又能防止其他寒涼藥物的耗傷陽氣，順和肝“體陰用陽”之性，降逆而無遏陽之憂；半夏瀉心湯是辛開苦降、調和脾胃的代表方，通過調暢中焦氣機，使脾胃升降之職復得，氣機調暢。朱師認為，GERC此證以木土失調在先，繼發咳嗽，故兩方合用，疏導氣機，使脾胃和降相宜，肺之宣降方可有序，則治咳甚捷。朱師根據自己的臨床經驗，胸中郁熱煩悶者加梔子、淡豆豉；咳吐血絲，加紫珠葉、側柏葉、藕節炭以涼血止血，酌加黃芩、梔子清熱瀉火解毒；反酸較重，需對癥制酸，可加煅瓦楞子、炒海螵蛸；食積阻滯加枳實、白術；脅肋、腹部疼痛者加醋延胡索、川楝子、木香等。

3.2 肝胃氣逆證：疏肝和胃，降氣止逆，降肺止咳 肝與肺胃相關，如《血證論》曰：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝胃的主要生理功能為吸收消化水谷精氣，肝主疏泄，可以疏泄膽汁分泌，參與吸收；可以疏泄脾胃升降，調節氣機；還可以疏泄情志，暢平氣血。此類患者咳嗽、反流常因精神壓力大或情緒不佳而發，肝失疏泄，氣機失調。據研究，世界各地慢性咳嗽中約三分之二的患者是女性[7]，以女子以肝為先天密切相關。《素問·陰陽應象大論》載：“左右者，陰陽之道路也。”《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝肺左右升降互為因果，共司氣機，升降相合，氣血津液方能正常運行。《素問·六元正紀大論》云：“木郁達之”，治療以調肝和胃降肺為主。朱師常用《傷寒論》旋覆代赭湯，靈活加減。

旋覆代赭湯治療“心下痞硬，噫氣不除”的傷寒痰氣痞證，朱師認為原方起平肝降逆、運脾和胃、理氣化痰之效，尤能調降肝胃，符合GERC肺胃肝脾失調，肝胃氣逆，上擾于肺這一主要病機，令肝氣條達，胃氣順降，而肺復清肅。根據患者的兼變證，“有是證，用是方”，適當加減以取效。如疲乏少力，合用補中益氣湯；四肢不溫，加四逆散；飲食積滯加枳術丸；惡心嘔吐，加橘皮，竹茹；血壓高、頭痛加麻黃、鉤藤；胸脅、脘腹脹痛，加柴胡、前胡、枳殼；納差，加焦三仙、炒谷芽、炒麥芽等。

3.3 痰氣交阻證：健脾和胃，燥濕化痰，調氣止咳 脾陰胃陽互為表里，脾肺為母子，肺胃由經脈相連，三者功能相關。《素問·經脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道……揆度以為常也。”詳述飲食水谷由物化精的過程，土強則金堅，精氣得以上傳于肺，然痰濕濁氣亦可循經上擾于肺，脾胃為氣血生化之源，肺脾胃又均參與水液代謝，代謝異常，則生痰飲水濕之內邪，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。脾胃功能失調，氣機為痰飲所阻，痰飲停胃而發為痞滿、痰鳴，停于肺而成咳嗽、懸飲。故胃不和則咳不止，單純治咳往往難以取效，調理脾胃更需注重調理氣機升降，兼以去除痰飲水濕等邪實，朱師臨證中常用《金匱要略》半夏厚樸湯加減治療此證。

半夏厚樸湯首載于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，為仲景專治“咽中如有炙臠”之梅核氣所作，能化痰解郁、降逆和胃，亦切合本證病機，兼顧肺脾胃三臟，肺胃同調，氣機升降得宜，又有化痰降逆之功，適用于痰氣交阻、肺氣上逆型GERC。朱師強調，痰飲水濕日久常與寒熱相合，祛痰理氣同時，注意固護陰津、健脾和胃，同時，防止助熱化火。通過臨床反復實踐，朱師常于素體虛弱惡風者加玉屏風散；咳嗽較重者加白前、前胡；痰多色白者加二陳湯、金沸草、款冬花；咳甚胸悶者加瓜蔞皮、紫蘇葉、紫蘇子；心煩喜嘔、痰黃者加黃連、膽南星；天涼飲冷咳甚，惡寒喜暖者加桂枝、生姜等。

3.4 胃虛氣逆證：清潤肺胃，補虛和中，降逆止咳 《靈樞·經脈》曰：“肺起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，《素問·咳論》有言：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒”。可知肺胃經脈相連，生理病理相通：胃以下降為順，肺氣也得肅降之氣，胃氣不降引起肺氣不降，上逆而作咳喘，同時肺氣宣降有助于胃氣下降不至于上逆而發反流。肺胃津液耗傷，陰不納陽，虛氣上逆，虛火上炎，熏灼肺胃，發為氣機上逆諸證。朱師以麥門冬湯正治此證，用以清養肺胃，降逆下氣，此正培土生金之法。

麥門冬湯首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，治肺胃陰虛，氣機上逆，適用于肺胃陰虛型GERC。其中“咽喉不利”正與本證咳嗽痰少難咯，咽喉煩癢、堵塞感相合。全方于大劑甘寒滋養肺胃中少佐辛燥之品，使潤燥相得，燥不傷津，滋而不膩，主從有序。使肺胃陰津得復，則虛氣亢陽得平，逆氣降，咽喉利，痰火清，咳嗽自愈。口干甚者加沙參、麥冬、石斛、玉竹；胃脘隱痛者白芍、甘草；煩躁難眠者加百合、麥冬；小便短少加蘆根、茯苓；咽部不適，加薄荷、藏青果等，應“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。

4 內外調善，治防復發

朱佳教授尤為重視本病日常調護，其可直接影響患者病情變化與預后，應作為本病的治療常規。主要分為腧穴按摩與日常調護。腧穴是臟腑經絡之氣輸注于體表的特殊部位，具有溝通臟腑、聯系內外、運行氣血、防病保健、抗御病邪等作用。除內服中藥外，外治穴位按摩也可調整臟腑功能。常取太淵、尺澤理肺助降；內關、足三里調和胃氣；期門、太沖疏肝解郁；豐隆、三陰交化痰，配合睡前順時針摩腹可加快胃腸蠕動、通降腑氣，配合內服中藥，舒暢全身氣機。

日常調護中，控制飲食與調整生活習慣可作為GERC的重要防治手段。醫生的健康宣教與患者和家屬積極自我管理配合，通過改善飲食、睡眠等不良生活習慣可極大保證療效，減少本病加重與復發。(1)飲食調護：避免可加重胃食管反流的飲食，如黏膩、肥甘、酸性、生冷、辛辣刺激等食物及濃茶、咖啡、碳酸飲品，蔥、韭、蒜等發物。若有此類飲食偏嗜，可逐漸減量，而非立即停止，以免致胃納不馨，影響食欲，再傷脾胃。改正進食過燙食飲習慣，保證飲食規律，宜少量多餐，定時定量，細嚼爛咽，不宜過飽過饑。飲食結構以高蛋白、高纖維素、低脂肪為主，合理搭配飲食，葷素結合，全面均衡，不建議單純肉食或素食。當戒飲酒，酒秉熟谷之氣，蘊脾生濕，釀生痰火。(2)調節起居：白天飯后忌立即平臥，夜間應抬高床頭(上身高位，非抬高頭頸)，忌床頭過低。避免穿著緊束腰腹或外漏臍腹的衣物。善避風寒，外感邪氣亦會加重咳嗽。不宜熬夜，忌餐后立刻入睡，因“胃不和則臥不安”，需待脾胃消化食飲過程完成后方能安睡，同時還應保持情志愉悅，避免七情過度引起氣機逆亂郁結，影響臟腑功能。適量運動：注意減輕體重，減少脾胃負擔，同時因“勞傷脾胃”，不可運動太過，適當運動強度，可選擇太極拳、八段錦等有助于氣機升降的運動。(3)用藥指導：對于存在呼吸系統慢性疾病如慢阻肺、慢性支氣管炎的患者，需長期服藥，需注意在應用抗生素、阿司匹林等解熱鎮痛藥與糖皮質激素等藥物過程中，應預防消化系統并發癥發生，可預防性給予藥物護胃。上述調護措施可有效改善反流癥狀從而減輕咳嗽。

5 典型病案

5.1 病案1 包某，男，67歲，2021年9月13日初診。主訴：反復咳嗽半年余。病史：患者半年前因與鄰居爭吵后開始反復出現刺激性干咳，氣粗，情緒波動時明顯，伴胃脹、噯氣吞酸，飯后明顯，未經系統診治。刻下：干咳為主，咳甚面赤汗出，氣粗，咽痛，晨起口干口苦，善太息，惡熱，胸膈作癢，大便偏干。舌紅、苔黃，脈弦數。患者平素飲酒，約4兩/d。于外院查FeNO：13 ppb，胃鏡：(1)慢性淺表性胃炎；(2)反流性食管炎。予莫沙必利5 mg/d+艾司奧美拉20 mg/d，不效，遂就診。西醫診斷：(1)反流性食管炎；(2)慢性淺表性胃炎。中醫診斷：咳嗽(肝胃郁熱證)。治則：疏泄肝火，理氣清胃，開郁散熱。處方：法半夏10 g，黨參10 g，制吳茱萸3 g，酒黃連10 g，黃芩10 g，龍膽草6 g，浙貝母10 g，桑白皮10 g，前胡10 g，柴胡10 g，蘆根30 g，竹茹10 g，炒海螵蛸(先煎)20 g，煅瓦楞子(先煎)15 g，枳椇子10 g，木蝴蝶3 g，射干10 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎早晚分服。囑保持情緒舒暢，繼服抑酸及促胃腸動力藥物。

9月27日二診：仍有陣咳、反酸，但咳嗽時間稍有縮短，咽痛減輕，舌紅、苔黃，脈弦數。上方加僵蠶10 g，川楝子10 g，14劑，煎服法同前。

10月11日三診：咳嗽次數明顯減少，持續時間縮短，噯氣吞酸改善，面赤汗出、氣促不顯，舌淡紅、苔薄微黃，脈弦。上方黃連、黃芩減量至6 g，加郁金10 g，木香10 g，去龍膽草，14劑，煎服法同前。

按：本例患者平素飲酒，熟谷蘊中日久釀生濕熱，因情志不遂致肝胃不和，逆氣挾郁熱上迫于肺而咳。胸膈作癢，噯氣吞酸，口干口苦，胃脹，善太息，脈弦屬于肝胃不和之征，咳甚面赤汗出、氣粗，咽痛，惡熱，大便偏干，舌紅，苔黃，均為郁熱之征。方取半夏瀉心湯合左金丸加減。方中半夏降逆除痞，黨參、炙甘草補益脾胃，使中焦升降之職得復。黃連、黃芩、龍膽草瀉肝火、清胃熱，吳茱萸解散肝郁，助黃連降逆制酸。浙貝母、桑白皮清熱止咳，兼顧肺體。柴胡疏肝解郁，前胡降肺止咳，共調肝肺氣機。竹茹、蘆根清熱養陰、和胃降逆。加對癥治療之海螵蛸、瓦楞子加強制酸之功，枳椇子解酒積，木蝴蝶清肺解郁，射干清熱利咽。二診諸證仍見，加于僵蠶清熱降逆，川楝子疏肝和胃。三診患者肝熱已減，氣機得復，需注意順肝喜條達、惡抑郁之本性，故減寒涼鎮肝之黃連、黃芩，去龍膽草，加郁金、木香以強疏肝之用。經精心調治，患者咳嗽、反酸等癥已明顯改善，隨訪半年，病情平穩。

5.2 病案2 患者徐某，女，36歲。2022年1月6日就診。主訴：反復咳嗽1年余。患者平時情緒急躁易怒，常于情緒波動時陣發性咳嗽，咳嗽氣急，難以言語。運動及飯后常有反酸、食物反流等現象。2021年12月24日查胃鏡示：(1)慢性非萎縮性胃炎；(2)反流性食管炎；(3)HP：陽性。已規范抗HP治療2次，不效。刻下：咳嗽，咳痰白稀，伴上腹燒灼感，胸脅滿悶，胃脘脹滿，壓之疼痛，四肢不溫，矢氣較多，無口干口苦，食欲不振，乏力，夜寐夢多易醒。舌淡紅、苔薄白，脈弦。西醫診斷：(1)反流性食管炎；(2)慢性非萎縮性胃炎；(3)幽門螺旋桿菌感染。中醫診斷：咳嗽(肝胃氣逆證)。治則：疏肝和胃，降氣止逆，降肺止咳。處方：旋覆花(包煎)5 g，煅代赭石(先煎)15 g，法半夏10 g，黨參10 g，桃仁 10 g，杏仁10 g，柴胡10 g，前胡10 g，當歸10 g，白芍10 g，蜜遠志10 g，款冬花10 g，預知子12 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，加入生姜3片，水煎早晚分服。

1月24日二診：咳嗽減輕，反酸、食物反流好轉，原發不變，繼續治療。治療1月后癥狀消失，后電話隨訪病情平穩。

按：本案患者上腹燒灼感，胸脅、脘腹脹滿，壓之疼痛，四肢不溫，矢氣較多，為肝胃不和之征，常于情緒波動時出現陣發性咳嗽，咳時氣急，脈弦，為氣機上逆、害肺宣降之征。方以旋覆代赭湯加減。方中旋覆花下氣消痰、降逆止嘔，代儲石重鎮降逆。半夏消痞化痰、降逆和胃，生姜祛痰降逆，款冬花降氣化痰，三藥合用增強降逆之功。黨參、炙甘草調補中土使胃氣得降，又可防代儲石苦寒傷胃。柴胡、前胡善宣通氣機，升降得宜。桃仁、杏仁主咳逆上氣，通腑降氣。肝體陰而用陽，當歸、白芍養肝體、柔肝陰以調暢全身氣機疏泄。遠志旨在祛痰安神。現代藥理研究預知子對幽門螺旋桿菌有抑制效果[8]，加預知子以疏肝理氣，消痰殺蟲。全方共奏運脾降逆化痰、疏肝和胃、宣降肺氣之功。復診患者癥狀緩解，配合健康管理方案，協助患者改善生活方式。

5.3 病案3 戴某，男，48歲。2021年5月28日初診。主訴：反復咳嗽2年余，加重1月。患者自訴平素反復咳嗽咳痰，咽中堵塞感，睡前、晨起及飯后明顯，伴輕微反酸、噯氣，神疲乏力，易汗出，1月前因氣溫驟降出現咳嗽加重，咳痰色白量多，伴晨起鼻塞流涕，泛吐酸水。于當地醫院查血常規、肺炎支原體、胸部CT未見明顯異常，未行胃鏡及相關檢查。刻下：咳嗽咳痰，痰多色白，咽中作阻，鼻塞，泛吐酸水，胸骨后不適，上腹部脹滿，納食一般，乏力倦怠，口中黏膩感，大便黏稠，日行3次，不成形，便后不爽。舌淡紅、苔白膩，脈細弦滑。西醫診斷：胃食管反流病性咳嗽。中醫診斷：咳嗽(痰氣交阻證)。治以：健脾和胃，燥濕化痰，調氣止咳。處方：法半夏10 g，姜厚樸10 g，紫蘇葉 10 g，茯苓30 g，炒蒼術 10 g，炒白術10 g，黨參10 g，炒薏苡仁30 g，防風10 g，生麻黃5 g，砂仁(后下)3 g，陳皮10 g，矮地茶 30 g，瓜蔞皮10 g，肉豆蔻10 g，甘草6 g。14劑。每日1劑，加入生姜3片，水煎早晚分服。

6月14日二診：反酸好轉，咳嗽減輕，痰量增多，色白，鼻塞流涕不顯，舌淡，苔薄白膩，脈細弦。上方加金沸草15 g，款冬花10 g，去麻黃、防風。14劑，煎煮法同前。

6月30日三診：反酸漸平，咳嗽漸瘥，胸腹不適不顯，痰量減少，大便成形，日行1-2次，原方繼進14劑，鞏固藥效。

按：患者長期慢性咳嗽，伴胃食管反流，因受寒加重，初診時一派脾胃虛弱，痰濕內盛，痰氣交阻之象，故見咽堵、腹滿、疲乏、納差。口中黏膩、大便稀黏，苔白膩、脈細弦滑為佐證。鼻塞流涕為表邪未去。咳嗽痰多、泛吐酸水為脾胃虛弱、痰飲水濕與痰氣交阻共同作用結果。方取半夏厚樸湯加減。方中半夏燥濕化痰、降逆和胃，厚樸下氣除滿，蘇葉芳香醒脾、宣氣理肺、清泄濕濁，茯苓、蒼術、白術、黨參、炒薏苡仁健脾祛濕。麻黃散寒止咳，防風祛風勝濕，生姜溫中化飲，共助麻黃辛散解表。砂仁、陳皮理氣溫中、燥濕化痰，矮地茶止咳化痰，肉豆蔻溫中行氣止瀉。反佐甘涼之瓜蔞皮化痰潤肺，防止辛燥傷陰。甘草補脾益氣，調和諸藥。二診患者表證已解，諸癥改善，故去相應藥物。痰量增多為中焦痰飲水濕漸化，加金沸草、款冬花強化痰之效，囑注意排痰，保持痰液排除順暢。三診患者咳嗽明顯減輕，大便次數減少，提示治療有效，繼鞏固治療。患者后堅持在朱師門復診，隨訪半年，病情保持平穩。

5.4 病案4 劉某，女，56歲，2021年10月30日初診。主訴：咳嗽反復1年余。患者既往有反流性食管炎病史，平時噯氣、反酸燒心偶作，因飲食不潔常反復加重，未系統治療。自服清肺枇杷露等藥物咳嗽無改善。刻下：咳嗽，餐后尤甚，咳少量白黏痰，口干欲飲，噯氣連連，似有饑餓，稍食則腹部飽脹感明顯，偶有上腹及胸骨后灼熱感，大便近期排出困難，寐略差，多夢易醒。舌稍紅、少苔、中有裂紋，脈細數。西醫診斷：反流性食管炎。中醫診斷：咳嗽(胃虛氣逆證)。治以：清潤肺胃，補虛和中，降逆止咳。處方：麥門冬20 g，南沙參10 g，炙百部10 g，法半夏6 g，竹茹10 g，枇杷葉10 g，蘆根30 g，百合10 g，黨參 10 g，炒白術10 g，山藥15 g，茯苓 15 g，陳皮6 g，枳殼10 g，旋覆花(包煎)10 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎早晚分服。

11月16日二診：仍有咳嗽，痰質轉稀，易咯出，近期飲食起居控制尚可，反酸、燒心、噯氣好轉，大便仍排出困難，舌淡紅、苔薄、中有裂紋，脈細數。上方加桃仁10 g，杏仁10 g，炒萊菔子10 g，14劑，煎服法同前。

12月20日三診：咳嗽次數減少，咳痰、反酸等癥均有好轉，大便規律，排出正常舌淡紅、苔薄微膩、中有裂紋，脈細數。上方加草豆蔻6 g，冬瓜子15 g，生薏苡仁15 g，去竹茹、蘆根、旋覆花、萊菔子，28劑，煎服法同前。

按：本例患者既往有明確反流性食管炎病史，口干，腹似饑而不能食，大便近期排出困難，舌中有裂紋，少苔，脈見細數為胃陰虧損之征，咳嗽，噯氣，反酸燒心，上腹及胸骨后灼熱感，舌稍紅均為虛氣上逆、虛火上炎之征，“胃不和則臥不安”，故兼見夜寐多夢易醒，故辨證為胃虛氣逆證。方取麥門冬湯加減。方中重用麥門冬、南沙參甘寒滋陰，百部炙用強以潤肺止咳，竹茹、枇杷葉、蘆根和胃降逆兼清虛火，百合潤肺安神。黨參、炒白術、山藥、茯苓健運脾胃，陳皮、枳殼理氣調中，合半夏降逆下氣，共防大劑陰藥滋陰礙脾。旋覆花降虛氣止噫，炙甘草調和諸藥。二診癥狀改善，舌苔轉為薄苔提示陰津已復，但咳嗽未減，大便排出困難，因“肺與大腸相表里”，氣機上逆，腑氣不通，則肺氣難降，故加桃仁、杏仁止咳平喘，萊菔子降氣化痰，三子共用潤腸通便以泄腑氣。三診患者咳嗽、反酸等癥已明顯控制，去竹茹、蘆根、旋覆花，換萊菔子為草豆蔻、冬瓜子、生薏苡仁防補陰藥滋膩礙胃。患者病癥日漸好轉，后長期藥物調理，病情平穩。

6 小結

朱佳教授在治療GERC時從致病源頭、發病過程、健康管理上進行治療干預。主張首辨病位，明確病因病機，分型論治。核心病機為氣機上逆，治療大法以降逆為主，主要分4種證型辨治，靈活應用經方，搭配特色藥對，內服中醫與外治穴位按摩相結合，醫患雙方共同合作，注重患者日常調護，臨證效如桴鼓，形成了中醫特有的GERC“診、治、管”一體的診療體系。