寶 音，尤佳緣，郁文越，季娟娟，孫露露，朱 佳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江西省中醫(yī)院，江西 南昌 330006；3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)屬于胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的一種類型。是由胃酸及其他胃內(nèi)容物反流，甚至堿性反流(如膽汁等)所引起的以咳嗽為主癥，伴或不伴反流癥狀為主要表現(xiàn)的慢性疾病，是慢性咳嗽的主要原因之一。反流有顯性反流和隱性反流之分，32～60%的GERC患者常不伴隨反酸、燒心、噯氣、上腹燒灼感等明顯反流癥狀[1]。當(dāng)代時(shí)人時(shí)病，與飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣改變密切相關(guān)，疾病發(fā)生呈逐年上升趨勢，在我國GERC約占慢性咳嗽的20%左右，嚴(yán)重增加患者精神壓力，降低生活質(zhì)量[2]。該病目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)目前認(rèn)為與咽喉反流、微量誤吸或神經(jīng)反射相關(guān)，一線治療為使用H2、質(zhì)子泵抑制劑或加速胃腸動力藥物，可緩解約70%以上患者咳嗽及反流癥狀，但長期應(yīng)用厭食、惡心、頭痛等不良反應(yīng)和停藥易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)依舊影響患者的身心健康[3]。

朱佳教授為江蘇省名老中醫(yī)、江蘇省中醫(yī)院副院長，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從醫(yī)40余載，先后秉承國醫(yī)大師周仲瑛、徐景藩的學(xué)術(shù)思想，注重病證結(jié)合、辨證求機(jī)，因此治療胃食管反流性咳嗽強(qiáng)調(diào)臟腑之間的整體關(guān)系，積累了大量診治經(jīng)驗(yàn)，為江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才。現(xiàn)將其辨治胃食管反流性咳嗽之經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 疾病認(rèn)識：若要尋得咳中路，生理病理臟腑尋

中醫(yī)學(xué)沒有胃食管反流性咳嗽的病名，目前多數(shù)學(xué)者根據(jù)臨床表現(xiàn)，將其歸為“內(nèi)傷咳嗽”、“胃咳”范疇。《素問·咳論》最早提出“脾咳之狀，咳則右脅下痛，脾咳不已，則胃受之”、“胃咳之狀，咳而嘔”、“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”、“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁”、“久咳不已，則三焦受之；三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲”理論，結(jié)合胃食管反流性咳嗽的咳嗽、咽堵等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，胸悶、反酸、燒心、噯氣、口苦等消化系統(tǒng)癥狀，并基于《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”、咳嗽皆“聚于胃，關(guān)于肺”的“臟腑咳”理論，認(rèn)為本病以“胃咳”“肝咳”“膽咳”多見，與“脾咳”、“三焦咳”亦相關(guān)。并認(rèn)為，人類的生理特點(diǎn)和本病密切相關(guān)。人類的食管與胃不像其他脊椎動物呈直角關(guān)系，腹腔高壓與胸腔低壓更易發(fā)生反流事件，而高位反流因人類獨(dú)特的語言功能產(chǎn)生會厭運(yùn)動，打開喉括約肌，反流物質(zhì)經(jīng)近似噴嘴的咽部時(shí)溢出，經(jīng)咽噴灑后形成無數(shù)微滴或霧狀物，彌散后立刻形成呼吸道激惹并持續(xù)高敏狀態(tài)，直接刺激氣道，通過神經(jīng)反射與自身免疫致咳嗽感受器敏感度升高，咳嗽與反流互為因果，形成惡性循環(huán)，伴隨焦慮、抑郁現(xiàn)象發(fā)生[4-5]。

2 臨床思辨：靈機(jī)活法和宣降，審察因機(jī)攝全局

朱佳教授通過固化前人研究與總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病發(fā)為咳嗽，但肺為標(biāo)，肝膽、脾胃及三焦為本。常因素體虛弱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞累過度致木氣乘土、三焦氣化失常，或化熱，或成痰，上逆于肺，肺失宣降而致病。故朱師認(rèn)為凡慢性咳嗽者伴有舌苔厚膩、咽喉不適者，需明辨有無咽喉反流。

GERC發(fā)病與脾胃升降息息相通：脾主升清，胃主降濁，是人體氣機(jī)樞機(jī)，氣血生化之源，氣機(jī)升降得宜，則水谷運(yùn)化正常，若飲食不潔或積勞成疾致脾胃功能不振，氣機(jī)升降失司，脾不能為胃行其津液，胃不能為脾游溢精氣，則水谷精微難以上承肺臟，不得轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)生痰濕，阻礙氣機(jī)，三焦不通，臟腑功能失衡，水液代謝紊亂，直接影響肺臟功能，生濕成痰故咳。《李東垣醫(yī)學(xué)全書》有言：“脾胃一虛，肺氣先絕”，肺主氣，司呼吸，脾不健運(yùn)，胃不和降，母子相依，母病及子，土母不生肺金，肺臟無以充養(yǎng)，虛氣上逆故咳。

GERC發(fā)病與肝膽疏泄關(guān)系密切：肝主升發(fā)、疏通、條達(dá)，可以調(diào)節(jié)情志，疏泄氣機(jī)，疏通津液。《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝左升、肺右降，一生一降，氣機(jī)周旋，脾氣同肝氣左升，胃氣同肺氣右降，肝肺與脾胃中軸協(xié)調(diào)共成渾圓車輪，龍虎回環(huán)。因此肝氣疏泄與脾胃升降、肺氣宣降功能協(xié)調(diào)，肝失疏泄則肺氣宣降受累，發(fā)為咳嗽。五行中肝肺分為金木，剛?cè)嵯酀?jì)，相輔相成，共調(diào)人體氣機(jī)。生理中肝、胃、肺三臟毗鄰，經(jīng)絡(luò)相通。《知醫(yī)必辨·論肝氣》有云：“惟肝易動而難靜……肝氣一動，即乘脾土……又或上而侮肺……所謂木擊金鳴也。”肝為剛臟，屬木，為克土之臟，易橫乘脾胃；肺屬金，為克木之臟，肺金不足或肝木過盛，易木亢侮金而反復(fù)咳逆。現(xiàn)代社會，人們壓力大，生活節(jié)奏快，情緒難以表達(dá)，若情志失調(diào)，肝氣上逆，肝失疏泄，胃失和降，或肝氣郁結(jié)，礙于中焦，肝胃日久化熱，上逆于肺，木亢侮金，肺氣不降，發(fā)為咳嗽。

同時(shí)朱師認(rèn)為雖五臟六腑皆可致咳，但最終皆為影響肺臟而咳，西醫(yī)以抗反流治療，但咳嗽易反復(fù)，原因是忽視了反流氣液對肺體已產(chǎn)生的實(shí)質(zhì)影響，所以中醫(yī)治療在針對病因著眼肝膽、脾胃等臟腑同時(shí)，應(yīng)顧護(hù)肺臟。臨床治療應(yīng)有大局意識，本病病氣總體向上為升，治療大法應(yīng)結(jié)合五臟同調(diào)理論以順降為主，標(biāo)本兼顧，以調(diào)肺養(yǎng)肺之法結(jié)合臟腑之性斡旋標(biāo)本平衡點(diǎn)。達(dá)到動態(tài)之妙，彰顯中庸之道。對于難治型GERC，患者常反流明顯，藥后反流與咳嗽癥狀減輕，停藥后反復(fù)不愈，應(yīng)注意有無合并其他類別慢性咳嗽，如變異性咳嗽、感染后咳嗽等復(fù)合型咳嗽，不可一葉障目。

3 學(xué)術(shù)求真：慢咳砥柱分型論，整體機(jī)杼一氣流

3.1 肝胃郁熱證：疏泄肝火，理氣清胃，開郁止咳 肺肝脾胃生理功能與病理傳化相連。《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，皆屬于熱”。肺受邪氣，可傳化入里化熱，傳至胃腑，如傷寒中太陽轉(zhuǎn)屬陽明，溫病中上焦衛(wèi)分傳至中焦氣分，內(nèi)郁化熱，傷及肝陰，化火助陽[6]；肝郁日久，灼燒胃津，郁熱無制，上逆于肺，發(fā)為咳嗽。故治療往往疏肝與泄熱并舉，兼顧肺體。朱師從自身的臨證經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，以左金丸合半夏瀉心湯為主方加減，調(diào)理土木，取得較好的療效。

左金丸重在降泄肝火，清肝胃郁熱以降逆制酸。《金鏡內(nèi)臺方議》認(rèn)為吳茱萸“能下三陰之逆氣”，吳茱萸能降逆止嘔，其辛熱之性又能防止其他寒涼藥物的耗傷陽氣，順和肝“體陰用陽”之性，降逆而無遏陽之憂；半夏瀉心湯是辛開苦降、調(diào)和脾胃的代表方，通過調(diào)暢中焦氣機(jī)，使脾胃升降之職復(fù)得，氣機(jī)調(diào)暢。朱師認(rèn)為，GERC此證以木土失調(diào)在先，繼發(fā)咳嗽，故兩方合用，疏導(dǎo)氣機(jī)，使脾胃和降相宜，肺之宣降方可有序，則治咳甚捷。朱師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，胸中郁熱煩悶者加梔子、淡豆豉；咳吐血絲，加紫珠葉、側(cè)柏葉、藕節(jié)炭以涼血止血，酌加黃芩、梔子清熱瀉火解毒；反酸較重，需對癥制酸，可加煅瓦楞子、炒海螵蛸；食積阻滯加枳實(shí)、白術(shù)；脅肋、腹部疼痛者加醋延胡索、川楝子、木香等。

3.2 肝胃氣逆證：疏肝和胃，降氣止逆，降肺止咳 肝與肺胃相關(guān)，如《血證論》曰：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝胃的主要生理功能為吸收消化水谷精氣，肝主疏泄，可以疏泄膽汁分泌，參與吸收；可以疏泄脾胃升降，調(diào)節(jié)氣機(jī)；還可以疏泄情志，暢平氣血。此類患者咳嗽、反流常因精神壓力大或情緒不佳而發(fā)，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)。據(jù)研究，世界各地慢性咳嗽中約三分之二的患者是女性[7]，以女子以肝為先天密切相關(guān)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“左右者，陰陽之道路也。”《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝肺左右升降互為因果，共司氣機(jī)，升降相合，氣血津液方能正常運(yùn)行。《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁達(dá)之”，治療以調(diào)肝和胃降肺為主。朱師常用《傷寒論》旋覆代赭湯，靈活加減。

旋覆代赭湯治療“心下痞硬，噫氣不除”的傷寒痰氣痞證，朱師認(rèn)為原方起平肝降逆、運(yùn)脾和胃、理氣化痰之效，尤能調(diào)降肝胃，符合GERC肺胃肝脾失調(diào)，肝胃氣逆，上擾于肺這一主要病機(jī)，令肝氣條達(dá)，胃氣順降，而肺復(fù)清肅。根據(jù)患者的兼變證，“有是證，用是方”，適當(dāng)加減以取效。如疲乏少力，合用補(bǔ)中益氣湯；四肢不溫，加四逆散；飲食積滯加枳術(shù)丸；惡心嘔吐，加橘皮，竹茹；血壓高、頭痛加麻黃、鉤藤；胸脅、脘腹脹痛，加柴胡、前胡、枳殼；納差，加焦三仙、炒谷芽、炒麥芽等。

3.3 痰氣交阻證：健脾和胃，燥濕化痰，調(diào)氣止咳 脾陰胃陽互為表里，脾肺為母子，肺胃由經(jīng)脈相連，三者功能相關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……揆度以為常也。”詳述飲食水谷由物化精的過程，土強(qiáng)則金堅(jiān)，精氣得以上傳于肺，然痰濕濁氣亦可循經(jīng)上擾于肺，脾胃為氣血生化之源，肺脾胃又均參與水液代謝，代謝異常，則生痰飲水濕之內(nèi)邪，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。脾胃功能失調(diào)，氣機(jī)為痰飲所阻，痰飲停胃而發(fā)為痞滿、痰鳴，停于肺而成咳嗽、懸飲。故胃不和則咳不止，單純治咳往往難以取效，調(diào)理脾胃更需注重調(diào)理氣機(jī)升降，兼以去除痰飲水濕等邪實(shí)，朱師臨證中常用《金匱要略》半夏厚樸湯加減治療此證。

半夏厚樸湯首載于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，為仲景專治“咽中如有炙臠”之梅核氣所作，能化痰解郁、降逆和胃，亦切合本證病機(jī)，兼顧肺脾胃三臟，肺胃同調(diào)，氣機(jī)升降得宜，又有化痰降逆之功，適用于痰氣交阻、肺氣上逆型GERC。朱師強(qiáng)調(diào)，痰飲水濕日久常與寒熱相合，祛痰理氣同時(shí)，注意固護(hù)陰津、健脾和胃，同時(shí)，防止助熱化火。通過臨床反復(fù)實(shí)踐，朱師常于素體虛弱惡風(fēng)者加玉屏風(fēng)散；咳嗽較重者加白前、前胡；痰多色白者加二陳湯、金沸草、款冬花；咳甚胸悶者加瓜蔞皮、紫蘇葉、紫蘇子；心煩喜嘔、痰黃者加黃連、膽南星；天涼飲冷咳甚，惡寒喜暖者加桂枝、生姜等。

3.4 胃虛氣逆證：清潤肺胃，補(bǔ)虛和中，降逆止咳 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，《素問·咳論》有言：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒”。可知肺胃經(jīng)脈相連，生理病理相通：胃以下降為順，肺氣也得肅降之氣，胃氣不降引起肺氣不降，上逆而作咳喘，同時(shí)肺氣宣降有助于胃氣下降不至于上逆而發(fā)反流。肺胃津液耗傷，陰不納陽，虛氣上逆，虛火上炎，熏灼肺胃，發(fā)為氣機(jī)上逆諸證。朱師以麥門冬湯正治此證，用以清養(yǎng)肺胃，降逆下氣，此正培土生金之法。

麥門冬湯首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，治肺胃陰虛，氣機(jī)上逆，適用于肺胃陰虛型GERC。其中“咽喉不利”正與本證咳嗽痰少難咯，咽喉煩癢、堵塞感相合。全方于大劑甘寒滋養(yǎng)肺胃中少佐辛燥之品，使?jié)櫾锵嗟茫锊粋颍潭荒仯鲝挠行颉Ｊ狗挝戈幗虻脧?fù)，則虛氣亢陽得平，逆氣降，咽喉利，痰火清，咳嗽自愈。口干甚者加沙參、麥冬、石斛、玉竹；胃脘隱痛者白芍、甘草；煩躁難眠者加百合、麥冬；小便短少加蘆根、茯苓；咽部不適，加薄荷、藏青果等，應(yīng)“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。

4 內(nèi)外調(diào)善，治防復(fù)發(fā)

朱佳教授尤為重視本病日常調(diào)護(hù)，其可直接影響患者病情變化與預(yù)后，應(yīng)作為本病的治療常規(guī)。主要分為腧穴按摩與日常調(diào)護(hù)。腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，具有溝通臟腑、聯(lián)系內(nèi)外、運(yùn)行氣血、防病保健、抗御病邪等作用。除內(nèi)服中藥外，外治穴位按摩也可調(diào)整臟腑功能。常取太淵、尺澤理肺助降；內(nèi)關(guān)、足三里調(diào)和胃氣；期門、太沖疏肝解郁；豐隆、三陰交化痰，配合睡前順時(shí)針摩腹可加快胃腸蠕動、通降腑氣，配合內(nèi)服中藥，舒暢全身氣機(jī)。

日常調(diào)護(hù)中，控制飲食與調(diào)整生活習(xí)慣可作為GERC的重要防治手段。醫(yī)生的健康宣教與患者和家屬積極自我管理配合，通過改善飲食、睡眠等不良生活習(xí)慣可極大保證療效，減少本病加重與復(fù)發(fā)。(1)飲食調(diào)護(hù)：避免可加重胃食管反流的飲食，如黏膩、肥甘、酸性、生冷、辛辣刺激等食物及濃茶、咖啡、碳酸飲品，蔥、韭、蒜等發(fā)物。若有此類飲食偏嗜，可逐漸減量，而非立即停止，以免致胃納不馨，影響食欲，再傷脾胃。改正進(jìn)食過燙食飲習(xí)慣，保證飲食規(guī)律，宜少量多餐，定時(shí)定量，細(xì)嚼爛咽，不宜過飽過饑。飲食結(jié)構(gòu)以高蛋白、高纖維素、低脂肪為主，合理搭配飲食，葷素結(jié)合，全面均衡，不建議單純?nèi)馐郴蛩厥场．?dāng)戒飲酒，酒秉熟谷之氣，蘊(yùn)脾生濕，釀生痰火。(2)調(diào)節(jié)起居：白天飯后忌立即平臥，夜間應(yīng)抬高床頭(上身高位，非抬高頭頸)，忌床頭過低。避免穿著緊束腰腹或外漏臍腹的衣物。善避風(fēng)寒，外感邪氣亦會加重咳嗽。不宜熬夜，忌餐后立刻入睡，因“胃不和則臥不安”，需待脾胃消化食飲過程完成后方能安睡，同時(shí)還應(yīng)保持情志愉悅，避免七情過度引起氣機(jī)逆亂郁結(jié)，影響臟腑功能。適量運(yùn)動：注意減輕體重，減少脾胃負(fù)擔(dān)，同時(shí)因“勞傷脾胃”，不可運(yùn)動太過，適當(dāng)運(yùn)動強(qiáng)度，可選擇太極拳、八段錦等有助于氣機(jī)升降的運(yùn)動。(3)用藥指導(dǎo)：對于存在呼吸系統(tǒng)慢性疾病如慢阻肺、慢性支氣管炎的患者，需長期服藥，需注意在應(yīng)用抗生素、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥與糖皮質(zhì)激素等藥物過程中，應(yīng)預(yù)防消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，可預(yù)防性給予藥物護(hù)胃。上述調(diào)護(hù)措施可有效改善反流癥狀從而減輕咳嗽。

5 典型病案

5.1 病案1 包某，男，67歲，2021年9月13日初診。主訴：反復(fù)咳嗽半年余。病史：患者半年前因與鄰居爭吵后開始反復(fù)出現(xiàn)刺激性干咳，氣粗，情緒波動時(shí)明顯，伴胃脹、噯氣吞酸，飯后明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。刻下：干咳為主，咳甚面赤汗出，氣粗，咽痛，晨起口干口苦，善太息，惡熱，胸膈作癢，大便偏干。舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。患者平素飲酒，約4兩/d。于外院查FeNO：13 ppb，胃鏡：(1)慢性淺表性胃炎；(2)反流性食管炎。予莫沙必利5 mg/d+艾司奧美拉20 mg/d，不效，遂就診。西醫(yī)診斷：(1)反流性食管炎；(2)慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：咳嗽(肝胃郁熱證)。治則：疏泄肝火，理氣清胃，開郁散熱。處方：法半夏10 g，黨參10 g，制吳茱萸3 g，酒黃連10 g，黃芩10 g，龍膽草6 g，浙貝母10 g，桑白皮10 g，前胡10 g，柴胡10 g，蘆根30 g，竹茹10 g，炒海螵蛸(先煎)20 g，煅瓦楞子(先煎)15 g，枳椇子10 g，木蝴蝶3 g，射干10 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎早晚分服。囑保持情緒舒暢，繼服抑酸及促胃腸動力藥物。

9月27日二診：仍有陣咳、反酸，但咳嗽時(shí)間稍有縮短，咽痛減輕，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。上方加僵蠶10 g，川楝子10 g，14劑，煎服法同前。

10月11日三診：咳嗽次數(shù)明顯減少，持續(xù)時(shí)間縮短，噯氣吞酸改善，面赤汗出、氣促不顯，舌淡紅、苔薄微黃，脈弦。上方黃連、黃芩減量至6 g，加郁金10 g，木香10 g，去龍膽草，14劑，煎服法同前。

按：本例患者平素飲酒，熟谷蘊(yùn)中日久釀生濕熱，因情志不遂致肝胃不和，逆氣挾郁熱上迫于肺而咳。胸膈作癢，噯氣吞酸，口干口苦，胃脹，善太息，脈弦屬于肝胃不和之征，咳甚面赤汗出、氣粗，咽痛，惡熱，大便偏干，舌紅，苔黃，均為郁熱之征。方取半夏瀉心湯合左金丸加減。方中半夏降逆除痞，黨參、炙甘草補(bǔ)益脾胃，使中焦升降之職得復(fù)。黃連、黃芩、龍膽草瀉肝火、清胃熱，吳茱萸解散肝郁，助黃連降逆制酸。浙貝母、桑白皮清熱止咳，兼顧肺體。柴胡疏肝解郁，前胡降肺止咳，共調(diào)肝肺氣機(jī)。竹茹、蘆根清熱養(yǎng)陰、和胃降逆。加對癥治療之海螵蛸、瓦楞子加強(qiáng)制酸之功，枳椇子解酒積，木蝴蝶清肺解郁，射干清熱利咽。二診諸證仍見，加于僵蠶清熱降逆，川楝子疏肝和胃。三診患者肝熱已減，氣機(jī)得復(fù)，需注意順肝喜條達(dá)、惡抑郁之本性，故減寒涼鎮(zhèn)肝之黃連、黃芩，去龍膽草，加郁金、木香以強(qiáng)疏肝之用。經(jīng)精心調(diào)治，患者咳嗽、反酸等癥已明顯改善，隨訪半年，病情平穩(wěn)。

5.2 病案2 患者徐某，女，36歲。2022年1月6日就診。主訴：反復(fù)咳嗽1年余。患者平時(shí)情緒急躁易怒，常于情緒波動時(shí)陣發(fā)性咳嗽，咳嗽氣急，難以言語。運(yùn)動及飯后常有反酸、食物反流等現(xiàn)象。2021年12月24日查胃鏡示：(1)慢性非萎縮性胃炎；(2)反流性食管炎；(3)HP：陽性。已規(guī)范抗HP治療2次，不效。刻下：咳嗽，咳痰白稀，伴上腹燒灼感，胸脅滿悶，胃脘脹滿，壓之疼痛，四肢不溫，矢氣較多，無口干口苦，食欲不振，乏力，夜寐夢多易醒。舌淡紅、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：(1)反流性食管炎；(2)慢性非萎縮性胃炎；(3)幽門螺旋桿菌感染。中醫(yī)診斷：咳嗽(肝胃氣逆證)。治則：疏肝和胃，降氣止逆，降肺止咳。處方：旋覆花(包煎)5 g，煅代赭石(先煎)15 g，法半夏10 g，黨參10 g，桃仁 10 g，杏仁10 g，柴胡10 g，前胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，款冬花10 g，預(yù)知子12 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，加入生姜3片，水煎早晚分服。

1月24日二診：咳嗽減輕，反酸、食物反流好轉(zhuǎn)，原發(fā)不變，繼續(xù)治療。治療1月后癥狀消失，后電話隨訪病情平穩(wěn)。

按：本案患者上腹燒灼感，胸脅、脘腹脹滿，壓之疼痛，四肢不溫，矢氣較多，為肝胃不和之征，常于情緒波動時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳時(shí)氣急，脈弦，為氣機(jī)上逆、害肺宣降之征。方以旋覆代赭湯加減。方中旋覆花下氣消痰、降逆止嘔，代儲石重鎮(zhèn)降逆。半夏消痞化痰、降逆和胃，生姜祛痰降逆，款冬花降氣化痰，三藥合用增強(qiáng)降逆之功。黨參、炙甘草調(diào)補(bǔ)中土使胃氣得降，又可防代儲石苦寒傷胃。柴胡、前胡善宣通氣機(jī)，升降得宜。桃仁、杏仁主咳逆上氣，通腑降氣。肝體陰而用陽，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝體、柔肝陰以調(diào)暢全身氣機(jī)疏泄。遠(yuǎn)志旨在祛痰安神。現(xiàn)代藥理研究預(yù)知子對幽門螺旋桿菌有抑制效果[8]，加預(yù)知子以疏肝理氣，消痰殺蟲。全方共奏運(yùn)脾降逆化痰、疏肝和胃、宣降肺氣之功。復(fù)診患者癥狀緩解，配合健康管理方案，協(xié)助患者改善生活方式。

5.3 病案3 戴某，男，48歲。2021年5月28日初診。主訴：反復(fù)咳嗽2年余，加重1月。患者自訴平素反復(fù)咳嗽咳痰，咽中堵塞感，睡前、晨起及飯后明顯，伴輕微反酸、噯氣，神疲乏力，易汗出，1月前因氣溫驟降出現(xiàn)咳嗽加重，咳痰色白量多，伴晨起鼻塞流涕，泛吐酸水。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、肺炎支原體、胸部CT未見明顯異常，未行胃鏡及相關(guān)檢查。刻下：咳嗽咳痰，痰多色白，咽中作阻，鼻塞，泛吐酸水，胸骨后不適，上腹部脹滿，納食一般，乏力倦怠，口中黏膩感，大便黏稠，日行3次，不成形，便后不爽。舌淡紅、苔白膩，脈細(xì)弦滑。西醫(yī)診斷：胃食管反流病性咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽(痰氣交阻證)。治以：健脾和胃，燥濕化痰，調(diào)氣止咳。處方：法半夏10 g，姜厚樸10 g，紫蘇葉 10 g，茯苓30 g，炒蒼術(shù) 10 g，炒白術(shù)10 g，黨參10 g，炒薏苡仁30 g，防風(fēng)10 g，生麻黃5 g，砂仁(后下)3 g，陳皮10 g，矮地茶 30 g，瓜蔞皮10 g，肉豆蔻10 g，甘草6 g。14劑。每日1劑，加入生姜3片，水煎早晚分服。

6月14日二診：反酸好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，痰量增多，色白，鼻塞流涕不顯，舌淡，苔薄白膩，脈細(xì)弦。上方加金沸草15 g，款冬花10 g，去麻黃、防風(fēng)。14劑，煎煮法同前。

6月30日三診：反酸漸平，咳嗽漸瘥，胸腹不適不顯，痰量減少，大便成形，日行1-2次，原方繼進(jìn)14劑，鞏固藥效。

按：患者長期慢性咳嗽，伴胃食管反流，因受寒加重，初診時(shí)一派脾胃虛弱，痰濕內(nèi)盛，痰氣交阻之象，故見咽堵、腹?jié)M、疲乏、納差。口中黏膩、大便稀黏，苔白膩、脈細(xì)弦滑為佐證。鼻塞流涕為表邪未去。咳嗽痰多、泛吐酸水為脾胃虛弱、痰飲水濕與痰氣交阻共同作用結(jié)果。方取半夏厚樸湯加減。方中半夏燥濕化痰、降逆和胃，厚樸下氣除滿，蘇葉芳香醒脾、宣氣理肺、清泄?jié)駶幔蜍摺⑸n術(shù)、白術(shù)、黨參、炒薏苡仁健脾祛濕。麻黃散寒止咳，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，生姜溫中化飲，共助麻黃辛散解表。砂仁、陳皮理氣溫中、燥濕化痰，矮地茶止咳化痰，肉豆蔻溫中行氣止瀉。反佐甘涼之瓜蔞皮化痰潤肺，防止辛燥傷陰。甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。二診患者表證已解，諸癥改善，故去相應(yīng)藥物。痰量增多為中焦痰飲水濕漸化，加金沸草、款冬花強(qiáng)化痰之效，囑注意排痰，保持痰液排除順暢。三診患者咳嗽明顯減輕，大便次數(shù)減少，提示治療有效，繼鞏固治療。患者后堅(jiān)持在朱師門復(fù)診，隨訪半年，病情保持平穩(wěn)。

5.4 病案4 劉某，女，56歲，2021年10月30日初診。主訴：咳嗽反復(fù)1年余。患者既往有反流性食管炎病史，平時(shí)噯氣、反酸燒心偶作，因飲食不潔常反復(fù)加重，未系統(tǒng)治療。自服清肺枇杷露等藥物咳嗽無改善。刻下：咳嗽，餐后尤甚，咳少量白黏痰，口干欲飲，噯氣連連，似有饑餓，稍食則腹部飽脹感明顯，偶有上腹及胸骨后灼熱感，大便近期排出困難，寐略差，多夢易醒。舌稍紅、少苔、中有裂紋，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽(胃虛氣逆證)。治以：清潤肺胃，補(bǔ)虛和中，降逆止咳。處方：麥門冬20 g，南沙參10 g，炙百部10 g，法半夏6 g，竹茹10 g，枇杷葉10 g，蘆根30 g，百合10 g，黨參 10 g，炒白術(shù)10 g，山藥15 g，茯苓 15 g，陳皮6 g，枳殼10 g，旋覆花(包煎)10 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎早晚分服。

11月16日二診：仍有咳嗽，痰質(zhì)轉(zhuǎn)稀，易咯出，近期飲食起居控制尚可，反酸、燒心、噯氣好轉(zhuǎn)，大便仍排出困難，舌淡紅、苔薄、中有裂紋，脈細(xì)數(shù)。上方加桃仁10 g，杏仁10 g，炒萊菔子10 g，14劑，煎服法同前。

12月20日三診：咳嗽次數(shù)減少，咳痰、反酸等癥均有好轉(zhuǎn)，大便規(guī)律，排出正常舌淡紅、苔薄微膩、中有裂紋，脈細(xì)數(shù)。上方加草豆蔻6 g，冬瓜子15 g，生薏苡仁15 g，去竹茹、蘆根、旋覆花、萊菔子，28劑，煎服法同前。

按：本例患者既往有明確反流性食管炎病史，口干，腹似饑而不能食，大便近期排出困難，舌中有裂紋，少苔，脈見細(xì)數(shù)為胃陰虧損之征，咳嗽，噯氣，反酸燒心，上腹及胸骨后灼熱感，舌稍紅均為虛氣上逆、虛火上炎之征，“胃不和則臥不安”，故兼見夜寐多夢易醒，故辨證為胃虛氣逆證。方取麥門冬湯加減。方中重用麥門冬、南沙參甘寒滋陰，百部炙用強(qiáng)以潤肺止咳，竹茹、枇杷葉、蘆根和胃降逆兼清虛火，百合潤肺安神。黨參、炒白術(shù)、山藥、茯苓健運(yùn)脾胃，陳皮、枳殼理氣調(diào)中，合半夏降逆下氣，共防大劑陰藥滋陰礙脾。旋覆花降虛氣止噫，炙甘草調(diào)和諸藥。二診癥狀改善，舌苔轉(zhuǎn)為薄苔提示陰津已復(fù)，但咳嗽未減，大便排出困難，因“肺與大腸相表里”，氣機(jī)上逆，腑氣不通，則肺氣難降，故加桃仁、杏仁止咳平喘，萊菔子降氣化痰，三子共用潤腸通便以泄腑氣。三診患者咳嗽、反酸等癥已明顯控制，去竹茹、蘆根、旋覆花，換萊菔子為草豆蔻、冬瓜子、生薏苡仁防補(bǔ)陰藥滋膩礙胃。患者病癥日漸好轉(zhuǎn)，后長期藥物調(diào)理，病情平穩(wěn)。

6 小結(jié)

朱佳教授在治療GERC時(shí)從致病源頭、發(fā)病過程、健康管理上進(jìn)行治療干預(yù)。主張首辨病位，明確病因病機(jī)，分型論治。核心病機(jī)為氣機(jī)上逆，治療大法以降逆為主，主要分4種證型辨治，靈活應(yīng)用經(jīng)方，搭配特色藥對，內(nèi)服中醫(yī)與外治穴位按摩相結(jié)合，醫(yī)患雙方共同合作，注重患者日常調(diào)護(hù)，臨證效如桴鼓，形成了中醫(yī)特有的GERC“診、治、管”一體的診療體系。