沈洪辨治消化道出血驗案4則

陳丹丹 蔡 超 沈賢發

（1.南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院，江蘇鹽城224001；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210029）指導：沈 洪

消化道出血可分為上消化道出血與下消化道出血，上消化道出血指發生在屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血，而屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血[1]。隨著內鏡技術的發展，消化道出血病因的診斷越來越明確[2]。目前西醫治療本病多使用質子泵抑制劑、生長抑素類似物及內鏡下手術等手段，雖可短期內取得較好的止血效果，但遠期效果不佳，尤其是再次手術率高，增加了患者醫療負擔，影響后續生活質量。消化道出血可歸屬于中醫學“血證”范疇，血證是指血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，消化道出血常見的吐血、便血等癥狀與血證吻合。

沈洪教授系岐黃學者、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長消化系統疾病的診斷與中醫及中西醫結合治療，對于消化道出血的診療經驗豐富。沈師認為血證發病責之于熱證與虛證，其中熱證分為實火與虛火，火盛則灼胃導致出血；虛者表現為脾虛，脾氣虛弱而不能攝血，因此血溢脈外。其立法用藥考慮全面，著眼于患者的長遠恢復，強調止血需防留瘀生弊。筆者臨證跟師學習，觀其治療各類消化道出血疾患療效顯著，現擇驗案4則介紹如下，以饗讀者。

1 瘀阻經絡，絡傷血溢，治當活血化瘀，瘀散則血自歸經

曹某某，女，78歲。初診日期：2015年5月6日。

主訴：腹痛、反復解血便7月余，加重1 d。患者2014年11月無明顯誘因下自感臍周疼痛劇烈，呈持續性，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，無嘔血，腹瀉4～5次，后解暗紅色血便10余次，解大便后腹痛無緩解。就診于南京鼓樓醫院，查CT示：橫結腸全程管壁增厚，腸系膜上動靜脈重建；電子腸鏡示：結腸多發潰瘍性質待定；病理示：慢性活動性腸炎伴潰瘍形成，壞死、炎性肉芽組織形成。診斷為缺血性腸病，予抗凝、抗血小板聚集、輸血等治療后，好轉出院。患者于2014年12月、2015年1月、2015年2月、2015年4月多次因便血出現“出血性休克”住院進行輸血治療。此次患者因再次出現便血遂至沈師處求診。刻診：下腹部陣發性隱痛，便后不能緩解，大便偏干，先便后血，自覺口苦，無反酸噯氣，無惡心嘔吐，納可，小便調，舌淡、苔白膩，脈弦細。西醫診斷：缺血性腸病；中醫診斷：血證（血瘀阻絡證）。治以活血化瘀止血。方選桃紅四物湯加減。處方：

桃仁10 g，紅花6 g，炒當歸10 g，生地黃15 g，炒白芍15 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，火麻仁15 g，炙甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2015年5月14日二診：患者大便偏干，日行1次，未見血便，便前腹部稍有隱痛，口干，納食可，舌淡、苔薄白，脈弦細。予初診方加白茅根15 g、五味子6 g，14劑。

藥后腹痛、便干等癥狀皆有改善，予二診方調方治療3個月。隨訪至今，未再出現出血性休克。

按：缺血性腸病是因腸壁缺血、乏氧出現的一類癥候群，甚者有發生腸梗死的風險。造成結腸缺血的直接原因多為腸系膜動、靜脈，特別是腸系膜上動脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。本案患者下腹疼痛、便血，責之于瘀阻經絡，血溢脈外，正如《靈樞·百病始生》[3]所云：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷及血內溢，血內溢則后血。”出血之后，離經之血不能排出體外，留積于體內，蓄結而為瘀血，瘀血留滯體內，妨礙新血生長，使出血反復難止，加之腸絡不通，不通則痛，導致患者下腹疼痛；出血日久，耗傷陰津，故而見大便偏干。因此，沈師治以活血化瘀止血，方選桃紅四物湯加減。方中桃仁、紅花活血化瘀，《用藥心法》言桃仁“苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用。又去血中之熱”，具有止血不留瘀的優勢；舌淡、苔白膩、脈弦細皆為血瘀阻絡之象，以生地黃、炒當歸補肝養血調經，炒白芍養血和營增補血之力；腹部隱痛，予川芎活血行氣、調暢氣機；佐炒枳殼行氣，氣行血行則痛止；大便偏干，予火麻仁潤腸通便；炙甘草調和諸藥。諸藥配伍，瘀去則新血生，療效滿意。二診時，患者便血癥狀已除，但仍有腹痛、大便干等，考慮陰虛夾瘀，加白茅根涼血清熱、五味子收斂養陰。藥證合拍，故能瘀散而血自歸經。

沈師治療缺血性腸病時，一方面積極控制腸壁缺血、壞死，緩解出血癥狀，另一方面糾正病因，通調腸絡，從整體入手治療出血，而不是見血止血，止血過急易致留瘀，若瘀血留滯，氣機壅塞，則會加重病情[4-5]。

2 陰虛生熱，迫血妄行，治當養陰涼血，熱清則血寧

武某某，女，62歲。初診日期：2017年5月9日。

主訴：乏力伴間斷解黑便5年，加重2個月。患者5年前無明顯誘因自感頭暈、乏力，解成形黑便，每日1～2次，于當地醫院間斷補充鐵劑、輸血以糾正貧血，癥狀時輕時重。2013年6月7日患者至南京鼓樓醫院就診，查電子胃鏡示：胃竇毛細血管擴張癥？胃潴留。診斷為胃竇毛細血管擴張癥，住院行內鏡下氬離子凝固術（APC）、輸血治療，好轉后出院。2014年10月、2016年12月多次因“上消化道出血”于鼓樓醫院行APC。近半年來平均2個月1次因“上消化道出血”住院進行輸血治療。既往史：高血壓病，干燥綜合征，類風濕關節炎，心臟起搏器植入術后。2017年3月開始自覺乏力明顯，解黑便次數較前增多，2017年5月8日南京鼓樓醫院糞便常規示：隱血（OB）+；血常規示：血紅蛋白（Hb）81 g/L（正常值范圍115～150 g/L）。刻診：貧血貌，上腹隱痛，無明顯腹脹，反酸，無噯氣，乏力，大便日行1～2次，尚成形，色黑，食欲不振，夜寐欠安，舌淡紅、苔少，脈細滑尺弱。西醫診斷：胃竇毛細血管擴張癥；中醫診斷：血證（陰虛血熱證）。治以養陰涼血止血。方選益胃湯加減。處方：

北沙參15 g，麥冬15 g，石斛15 g，生地黃15 g，炒白芍15 g，地榆10 g，墨旱蓮15 g，仙鶴草15 g，佛手6 g，炒海螵蛸20 g，白及6 g，炒稻芽20 g，黃連3 g，白茅根30 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2017年5月24日二診：患者上腹隱痛較前好轉，偶有反酸，大便尚成形，色黃，食欲一般，夜寐一般，舌淡紅、苔少，脈細滑。予初診方去黃連，加瓦楞子15 g、蘆根30 g，14劑。

后以二診方加減服用3個月。隨訪至今患者未再進行輸血治療。

按：胃竇毛細血管擴張癥內鏡表現為擴張的血管呈紅色條紋狀沿黏膜皺襞頂部向幽門集中，即條狀胃竇血管擴張，因其外觀類似西瓜皮上的條紋，故也稱西瓜胃[6]。本病主要表現為長期消化道隱性出血，大便潛血試驗持續陽性，失血量多者每日可達100～200 mL，可伴黑便和嘔血，病程可長達數年至數十年。本案患者素體陰虛，患干燥綜合征日久，陰虛不能濡養胃絡，胃絡失津，加之虛火灼燒，故而出現消化道反復出血，精血虧耗進一步加重陰虛。陰虛火旺既是引起出血的病理因素，又是出血所導致的病理結果。《景岳全書·血證》有言：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。”火熱熏灼，損傷脈絡，是血證最常見的病機[7]。本案患者出血病程較長，陰虛較甚，不能榮養胃絡，虛火灼絡，癥見胃黏膜出血，大便色黑；舌淡紅、苔少、脈細皆為陰虛火旺之象。故沈師治以養陰涼血止血，方選益胃湯加減。方中生地黃、麥冬甘寒，養陰清熱、生津潤燥，為君藥；北沙參、石斛養陰生津，為臣藥。病位在胃絡，癥見反酸，加白及、炒海螵蛸護膜止血，《本草綱目》言白及“性澀而收，故能入肺止血，生肌治瘡也”，為收斂止血藥物，現代藥理研究證實白及除止血作用外，還可保護胃黏膜[8]；炒白芍養血斂陰柔肝；地榆、墨旱蓮、白茅根涼血止血；仙鶴草收斂止血；佛手、炒稻芽理氣和胃助導；黃連清胃熱。以上十味合為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏滋養胃陰、涼血止血之效。二診時，患者癥狀好轉，食欲較差，反酸仍有，加瓦楞子制酸止痛，蘆根清熱生津以加強養陰之效。藥證合拍，故服藥后胃絡得安，熱清血寧。

3 脾不統血，氣血雙虧，治當益氣養血，氣充則血不妄行

楊某某，女，19歲。初診日期：2016年8月16日。

主訴：間斷解黑便10月余，加重1月余。患者2015年11月20日無明顯誘因出現便血，于上海同濟醫院就診，查電子胃鏡示：胃多發藍色橡皮大皰痣，見畸形靜脈；電子腸鏡示：大腸多發藍色橡皮大皰痣。診斷為藍色橡皮皰痣綜合征。于2015年11月26日、2016年7月8日多次住院行套扎+硬化治療，便血難止，遂就診于沈師處。刻診：貧血貌，大便色偏黑，稍乏力，怕熱，無明顯腹痛腹脹，平素易便秘，舌質淡紅、苔薄白，脈細弱。2016年8月16日查糞常規：Ob（+），Hb 70 g/L。西醫診斷：藍色橡皮皰痣綜合征；中醫診斷：血證（氣血兩虧證）。治以益氣養血止血。方選歸脾湯合生脈飲加減。處方：

生黃芪15 g，炒當歸10 g，生地黃15 g，炒白芍15 g，麥冬15 g，火麻仁15 g，地榆10 g，炒槐米15 g，茜草15 g，炒枳殼10 g，醋烏梅10 g，五味子6 g，太子參15 g，仙鶴草15 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2016年9月1日二診：患者大便色轉黃，乏力較前改善，仍有怕熱，舌淡紅、少苔，脈細弱。予初診方去火麻仁，加桑葉10 g、焦梔子6 g，14劑。

予二診方調整用藥2個月。隨訪至今，患者查糞常規未見異常。

按：藍色橡皮皰痣綜合征（BRBNS）是一類罕見的先天性疾病，以皮膚和消化道等臟器多發血管畸形并伴消化道出血或隱性失血、繼發貧血為特征，發病率僅為1∶14 000，多為散發[9]。本案患者先天稟賦異常，罹患先天性疾病，素體脾胃虛弱，氣血生化不足，故癥見乏力、怕熱、出血病程長，皆屬陰虛血熱之象；脾不統血，虛火擾絡，故便血難止。沈師辨為氣血兩虧證，以歸脾湯、生脈飲之意組方，達益氣養血止血之目的。方中炒當歸、生地黃、炒白芍補血養血，配伍生黃芪補氣攝血；癥見怕熱，予太子參、麥冬、五味子氣陰雙補；大便色偏黑，選地榆、炒槐米、茜草涼血止血；大便偏干，予炒枳殼理氣、火麻仁潤腸瀉熱通便。患者胃鏡診斷為胃多發藍色橡皮大皰痣，鏡下見畸形靜脈，可選用醋烏梅、五味子等酸味藥治之，酸味藥物有收斂固澀的作用，可輔以收澀血管，降低出血風險[10]。此外酸味藥物歸肝經，柔肝斂肝可治出血之本。輔以仙鶴草收斂止血；炙甘草健脾益氣，調和諸藥。二診時，患者怕熱明顯，大便易解，故去火麻仁，加桑葉疏風散熱，焦梔子除煩清熱、涼血止血。調攝恰當，故氣充而血不妄行。

4 脾虛濕毒，風擾腸絡，治當扶正祛邪，風息毒清則血安

王某某，女，53歲。初診日期：2017年5月23日。

主訴：鮮血便5月余。患者2014年10月至2015年6月因宮頸癌（T2N0M0，Ⅱb期）行術后放化療，2016年12月出現大便帶血，每日數十次，外院診斷為放射性腸潰瘍，后停放療改為化療，多次因“重度貧血”進行輸血治療。2017年5月23日南京鼓樓醫院查血常規：紅細胞計數2.47×109/L[正常值范圍（3.8～5.1）×109/L]，Hb 49 g/L，紅細胞壓積0.191（正常值范圍0.35～0.50），平均紅細胞體積77.3 fL（正常值范圍82～100 fL），平均血紅蛋白含量19.8 pg（正常值范圍27～34 pg）。刻診：大便夾有鮮紅色血樣便，每日數十次，量多，左下腹隱痛，勞累及受涼后明顯，周身乏力，時有心慌，納食可，夜寐安，舌淡、邊有齒印、苔薄白，脈細弱。西醫診斷：放射性腸炎；中醫診斷：血證（脾虛濕毒證）。治以扶正祛邪、清腸疏風、涼血止血。方選參苓白術散合槐角丸加減。處方：

黨參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁20 g，山藥20 g，六神曲15 g，炙甘草3 g，地榆10 g，炒槐米15 g，紫草15 g，茜草15 g，阿膠珠15 g，荊芥炭10 g，當歸炭6 g，仙鶴草15 g，炒白芍15 g，椿根皮15 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2017年6月1日二診：患者大便轉黃，日行2～3次，乏力較前好轉，納食可，夜寐一般，舌淡、邊有齒印、苔薄白，脈細弱。予初診方去阿膠珠、荊芥炭，加酸棗仁15 g、合歡花6 g、炙黃芪15 g，14劑。

2017年8月2日三診：查血常規：紅細胞計數3.56×109/L，Hb 82 g/L，紅細胞壓積0.284，平均紅細胞體積79.8 fL，平均血紅蛋白含量23.0 pg。予二診方續服1個月。

患者于門診定期復診調治2年，期間未有輸血治療。

按：放射性腸炎是對腹、盆腔臟器惡性腫瘤進行放射治療后不可避免的并發癥，控制不善除妨礙腫瘤的治療外，還會導致腸穿孔、腸粘連、腸狹窄，甚至腸梗阻[11]。本案患者系腫瘤患者，其正氣不足為本，加之癌毒及放療損傷，促使熱毒聚集腸道，腸絡受損，故癥見腹痛、便鮮血。癌毒結聚為之標，正氣虧虛為之本，濕熱毒邪互搏，故沈師在扶正基礎上，輔以清腸疏風解毒，方選參苓白術散合槐角丸加減。“有形之血不能速生，無形之氣宜當速固”，患者乏力明顯，首當補氣生血，藥用黨參、炒白術、茯苓、炙甘草補氣健脾，沈師認為此時不可選黃芪等升散補氣之品，因大劑量黃芪升散力量太過，會導致氣隨血行，血不循經，加重出血。舌淡、邊有齒印、苔薄白、脈細弱皆屬脾虛濕濁、風擾血絡之象，故予陳皮、炒薏苡仁、山藥健脾化濕；六神曲和胃助運；患者每日數十次鮮血便，故止血為其首要任務，沈師伍以大隊止血藥以求速效，其中荊芥炭祛風止血，紫草清熱止血，地榆、炒槐米、茜草涼血止血，阿膠珠、當歸炭補血止血，仙鶴草解毒收斂止血，椿根皮清熱燥濕、澀腸止血；炒白芍養血斂陰。諸藥配伍發揮祛邪不傷正、扶正不斂邪之功，標本兼顧。二診時，患者大便已轉黃，故去阿膠珠、荊芥炭，大便次數仍偏多，屬中氣下陷，加炙黃芪升提中氣，血虛夜寐欠安，加酸棗仁、合歡花養血安神助眠。

5 結語

臨床中血證的病因病機多樣，但其共同的病理變化離不開“火熱熏蒸，迫血妄行”及“氣虛不攝，血溢脈外”兩類，臨床常遵循止血、消瘀、寧血、補血的治血大法[12]。沈師認為血證病理因素常有血瘀、陰虛、氣虛、濕熱之區別，臨證可分為瘀血阻絡、陰虛生熱、脾不統血、濕毒風擾等證型。在診斷方面，沈師不僅使用中醫四診手段，更結合消化內鏡診斷，擴大了中醫“望診”的范疇，中西合參，明確出血病因。在治療上，沈師根據血證病因，明確證型，有針對性地使用經典方，結合治療血證的經驗藥，標本兼顧，故能獲得較好的近遠期療效，值得我們細細揣摩學習。