從“甘守津還”理論探討干燥綜合征的辨治思路

馬顧全 朱 文 張 晶 晏婷婷 汪 悅

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029；2.南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，江蘇南京210023）

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是臨床常見的風濕免疫性疾病，病變主要累及腺體組織，尤其是唾液腺和淚腺，臨床上多見口干、眼干、皮膚干燥等腺體分泌減少的癥狀，或有累及其他外分泌腺及腺體外器官的癥狀，甚至出現多系統損害。流行病學調查表明，目前SS患病率在風濕免疫科疾病中居于第二位，并有逐漸上升的趨勢[1]。中醫藥治療SS具有獨特優勢，除了可以改善患者口眼干燥等共性臨床癥狀外，還可根據患者不同的臨床表現，侵犯臟腑的不同，通過辨證論治以達到整體治療的目的，并在提高生活質量方面效果顯著[2]。“甘守津還”理論源于清代著名溫病學家葉天士的《溫熱論》[3]27，以甘味藥為主健脾潤燥布津的理念適用于治療以陰虛津虧為主要病機的SS，現將治療思路分析如下。

1 “甘守津還”之理論源流及內涵

《溫熱論》[3]27云：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意”，這里的“甘”指的是甘草這味藥，用甘草潤燥益氣使得津液復生，“留得一分陰液，便存得一分生機”。葉氏在此將“甘”作甘草解，認為甘草在此可補中益胃、生津布津，救胃燥氣傷者。然通讀《溫熱論》全文，其中“舌絳而光亮胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品”[3]19以及“胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類”[3]16的論述則又表明葉氏用甘但不限于甘草一味，喜以甘藥治脾胃，且尤注重性味之間的結合。葉氏繼承李東垣《脾胃論》的思想，即脾胃乃先天之本，有胃氣則生，而以甘守之。同時，在藥物的性味配伍方面，又繼承《黃帝內經》《神農本草經》《傷寒雜病論》的理論思想，并博采劉河間、張鳳逵等諸家所長，用藥專重氣味[4]。在《臨證指南醫案》中，常可見其配伍使用甘寒藥如沙參、麥冬等以治療肺胃陰傷。其后吳鞠通在一定程度上傳承了葉氏治療溫病的理論與調脾思維，認為溫病傷人身之陰，故亦喜用甘寒、甘咸之品以救其陰。吳氏善從三焦辨證體系看待溫病，《溫病條辨》中有“溫邪久羈中焦陽明陽土，未有不克少陰癸水者”[5]118之言，在溫病進程中吳氏提出“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸，以救其陰”[5]63，體現其使用甘味藥顧護脾胃之津以防中焦溫熱久不解而傷腎中陰液的治療理念。后世醫家對于此法也有頗多運用，如：周曉軍[6]用甘守津還法治療抗生素所致的胃腸道反應，增津液，振中氣，終以化濁；周仲瑛[7]根據不同的病理表現，采用酸甘涼潤、酸甘柔潤、酸甘溫潤等具體治法治療胃脘部疾病，以復法配伍，加強了養陰作用。

“甘守津還”之“甘”，《說文解字》載：“甘者，五味之一”，根據五行理論，甘入脾，從而能補益中焦脾胃，有甘緩養胃之功，如《內經》有云：“脾欲甘”[8]61，“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”[8]139。由此可見，甘味藥可培中緩急，以解脾胃生化乏源之苦，且脾主運化，津液的生成、輸布與中焦脾胃的功能正常有著密切的關系。“守”則有守護、守衛之意。臨床上以甘味藥為主，來守護中焦，健脾潤燥布津，可治療陰虛津虧所導致的SS，使得津液復生，還于津液代謝的正常途徑，從根本上緩解SS的“干燥”。

2 陰虛津虧為SS的主要病機

根據SS口干、眼干、皮膚干燥等臨床特點，可將其歸于中醫學“燥痹”范疇[9]。燥甚則干，《素問玄機原病式·六氣主病》[10]曰：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”燥在SS的發生、發展中起重要作用，是該病病程長久、遷延難愈、癥狀紛繁復雜以及出現一系列變證、壞證的主要原因。津液是維持人體正常生命活動不可或缺的物質基礎，對人體起到滋潤濡養作用。故津傷是本病的發病基礎，涉及津液的生成與輸布。津液的生成障礙會導致津液虧虛而致燥，津液的輸布障礙則影響津液運行而致燥。我們在臨床中發現，許多SS患者表現為津液的輸布異常，津液難以上承于口而發為口干，或難以潤于目而發為眼干。燥的形成從根本上來說是津液的不歸正化。本病多見于更年期女性，此期多見肝腎陰虛之證，從口腔干燥、干燥性角膜炎的癥狀表現來看，一派液涸津虧、燥熱內郁之象，另可見舌質紅絳、舌面無津、苔少見裂紋，此乃陰虛水涸之征。故本病的主要病機為陰虛津虧。

3 基于“甘守津還”理論治療SS

如何“津還”是我們在臨床中值得思考的問題。首先，需要滋生津液。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾開竅于口，其華在唇，涎為口津，上承于口，若脾失健運，則氣血生化乏源，津液生成不足。甘于五行屬土，“脾欲甘”，甘味通常能補、能緩、能和，從而發揮健脾益氣、生津化津的作用。其次，津液的輸布有賴于脾的運化、肺的通調、腎的蒸化功能，選方用藥以甘溫相配可氣陰雙補、氣復津還，甘寒合用可養陰生津、潤肺治燥，甘淡同投可健脾潤燥、化氣布津。汪悅教授是江蘇省名中醫，中醫風濕病專家，筆者通過挖掘其1008張臨證治療SS的用藥處方后發現，按性味用藥頻次前五位分別為甘、苦、辛、酸、淡，而甘味藥位列首位，藥物使用頻次前10味的藥物中，甘味藥占8味[11]。此外，治療本病時，用藥不可太過寒涼，以免損傷人體正氣，加重體內濕濁不化；也不可過用大辛、大熱、有毒之品，以免損傷人體陰液，加重陰虛。因此，治療SS用藥多以甘緩為主。

綜上，基于“甘守津還”理論，我們認為可以甘味藥為主治療SS，臨證應詳辨病機、病位的不同，采用不同的治法，使得津液復生，歸于正化。

3.1 甘寒養陰，潤肺生津 SS早期，陰津虧損，肺燥失潤，肺熱津傷，胃陰不足，可出現一系列干燥失潤或虛熱之證，臨床多見口干、眼干、大便干燥、干咳等。《溫病條辨》[5]47云：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。……以甘寒救其津液”，前人提出“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”[12]，臨證可選用沙參麥冬湯、麥門冬湯等。沙參味甘，性微寒，可養胃陰、清胃熱，有氣陰雙補之效，可治療因胃陰虛有熱而出現的口燥咽干、大便秘結、舌紅少津等；麥冬味甘微苦，性微寒，《醫學衷中參西錄》[13]355言其“能入胃以養胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽”。二藥合用共奏養陰、生津、潤燥之功。

3.2 甘溫健脾，氣復津還 《脾胃論》[14]曰：“氣少則津液不行。”津液的生成、輸布與排泄有賴于氣的升降出入運動和氣化、溫煦、推動、固攝。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，若脾氣受損，則津液生化乏源，推動無力。李東垣強調脾胃不足、胃氣升發功能失司而導致“陰火熾盛”，脾胃內傷，百病由生，是某些發熱或虛損性疾病的病機，并提出“甘溫益氣”的治法，后世醫家沿用至今。SS患者也可見舌紅有裂紋、苔少、舌體欠潤，伴有胃納欠佳、神疲乏力之癥，可從健脾益氣論治。山藥味甘，性平不燥，入脾經，補氣養陰而止渴，既補脾氣，亦益脾陰，為治脾虛證之常用藥。張錫純多以大劑山藥煎湯代茶飲，或與健脾養陰生津之品同用，方如《醫學衷中參西錄》中的珠玉二寶粥[13]20，可治脾肺陰分虧損、飲食懶進、虛熱勞嗽，并治一切陰虛之證。甘溫益氣，健脾化津，津液生化有源，方能氣復津還。

3.3 甘淡滲泄，健脾潤燥 臨床上還可見部分SS患者伴有便溏難治之癥，每每投以養陰之品后，則會加重便溏之癥，治療起來頗為棘手。《素問·至真要大論》[8]482曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”對于此類患者，不可忽視其脾氣虛的表現，如納差、疲乏、乏力等癥，且由于陰虧燥熱，舌苔通常不會有齒痕，更不會表現出舌質淡嫩。倘若以玉竹、麥冬、生地黃等僅扶其陰，則無氣運化、無陽蒸騰，導致脾無法為胃行其津液以灌溉濡養全身，形成呆補之勢；更可出現脾氣已虛，運化失職，但補其陰，傷及脾之陽氣，加重納差、便溏等癥，加重津液丟失，導致機體津虧之象更加明顯。《用藥心法》曰：“茯苓……淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補陽，益脾逐水。”茯苓淡而能滲，甘而能補，健脾胃能行有形之水，能布無形之氣；白術主入脾經，和中益氣，健運脾胃，為治脾虛證之要藥。二藥相配共奏益氣健脾、運化水液之效，方如《太平惠明和劑局方》之參苓白術散，對于SS患者納少、便溏、免疫力低下者多用之。

3.4 酸甘同用，化陰生津 吳鞠通言：“復胃陰者莫若甘寒，復酸味者酸甘化陰也”，為臨床應用酸甘化陰法提供了理論依據。酸味藥與甘味藥相合，可達養陰生津的目的。酸能斂陰生津，甘能益胃滋陰，酸甘相合，一斂一滋，相互作用，能促進脾胃生化陰液之功。《溫病條辨》[5]135曰：“麥冬、生地合烏梅酸甘化陰。”《臨證指南醫案》[15]曰：“沉疴難治，擬酸甘化陰扶胃，望其小安而已。”臨證治療SS患者，對于胃陰不足、津液虧虛者，可選用生脈散，《古今名醫方論》曰：“麥冬甘寒，清權衡治節之司；人參甘溫，補后天營衛之本；五味酸溫，收先天天癸之原”，酸甘同用，化陰生津；對于陰虛有熱、口渴引飲者，可選用連梅湯，方中黃連清心熱，阿膠、生地黃滋腎液，麥冬養肺陰以滋水之上源，烏梅與黃連相合，酸苦瀉熱，與生地黃、麥冬相合，酸甘化陰；對于陰虛津虧、口干眼干伴有筋脈拘急不舒者，可予芍藥甘草湯，芍藥味酸性寒，養血斂陰、柔肝止痛，甘草味甘性溫，健脾益氣、緩急止痛，二藥相伍，酸甘化陰、調和肝脾，有柔筋止痛之效。

4 驗案舉隅（汪悅主診）

熊某，女，42歲。2022年7月6日初診。

主訴：口干半年，伴關節疼痛1月余。患者半年前無明顯誘因出現口干，未予重視，1個月前出現左手第2近端指間關節腫痛伴活動欠利，遂至江蘇省中醫院風濕免疫科就診。查免疫熒光染色示：抗核抗體（ANA）滴度陽性（1∶320），ANA核型為核顆粒型；ANA定量檢測結果為412 AU/mL；抗SSA抗體陽性。刻下：口干，進食干性食物需飲水，眼睛干澀，伴疲勞乏力，自覺手足心發熱，左手第2近端指間關節腫痛，右手第1指間關節隱痛，其余關節正常，無反復發作的口腔潰瘍，無腮腺腫大，納寐尚可，小便正常，大便偏干，日行1次，月經正常，舌紅中有裂紋、苔少，脈細弦。西醫診斷：干燥綜合征；中醫診斷：燥痹（陰虛絡滯證）。治以養陰生津、潤燥通絡。方選自擬方增液生津湯加減。處方：

玄參10 g，麥冬20 g，生地黃15 g，炒白芍15 g，紫菀10 g，桃仁10 g，生山藥15 g，谷精草15 g，石斛6 g，防風6 g，金銀花10 g，土茯苓30 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后半小時服。另囑患者多飲水，控制食用瓜子、花生等炒制食物，少食辛辣刺激之品。

2022年7月13日二診：患者藥后諸癥均有所減輕，口干較前明顯好轉，手指關節仍有腫痛。舌紅中有裂紋、苔少，舌面有少許津液，脈細。予初診方加秦艽10 g、炒蒺藜10 g，14劑。

2022年7月26日三診：患者訴口干不顯，四肢面部皮疹瘙癢，皮膚偶有刺痛感，納寐尚可，二便調，舌紅、苔薄，脈弦。予二診方加地膚子15 g、淡竹葉10 g、炙甘草6 g，14劑。

2022年8月10日四診：患者自覺口干、眼干不明顯，皮膚瘙癢刺痛已消失，關節腫痛不明顯，舌質淡紅、苔薄少，脈細。繼予初診方去土茯苓，28劑，鞏固治療。

3個月后電話隨訪，患者病情平穩，口干、眼干不顯，平時吞咽干性食物已無需飲水，無明顯關節疼痛，無其余不適。

按：本案患者為中年女性，“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白”，氣血虧虛，津液生化乏源，難以上承口目二竅，故出現口干、眼干等癥；氣血運行不暢，筋脈失養，發于肢體關節則見關節疼痛；氣陰虧虛，故見疲勞乏力。根據上述癥狀，再結合患者手足心熱、舌質紅有裂紋、苔少、脈細弦等表現，可診斷為燥痹，辨為陰虛絡滯證。基于“甘守津還”的治療思路，以甘寒養陰，并加以宣肺布津之品，使得氣復津還，津液輸布條暢，則諸癥自除。增液生津湯是汪悅教授多年治療SS的臨床經驗方[16]（藥物組成：玄參15 g、麥冬15 g、生地黃15 g、石斛10 g、白芍15 g、杏仁10 g、金銀花10 g、生甘草3 g，功效：養陰生津、潤燥清熱，主治干燥綜合征證屬陰虛燥熱的患者），臨證用之，效果顯著。初診方中玄參，味甘、苦、咸，入肺、胃、腎經，清熱養陰生津，且能益腎水而滋肺胃之津；麥冬、生地黃味甘，生津潤燥，與玄參相須為用；炒白芍味酸，與方中甘味藥共奏酸甘化陰之效；金銀花芳香而甘，清熱解毒，且無傷陰之虞，與土茯苓合用一方面可透熱驅邪、通利關節，另一方面可降低自身抗體滴度，緩解病情；紫菀入肺經，宣肺布津；生山藥、石斛味甘，健脾補氣、養陰生津；谷精草味甘性平，歸肝經，疏散風熱、清肝明目，可用于治療眼睛干澀；桃仁味苦甘，潤腸通便，可治療腸燥便秘；防風味辛甘，微溫，疏風解表止痛，可用于關節疼痛。全方共奏養陰生津、潤燥通絡之功。二診時，患者自覺口干較前好轉，表明津液漸復，手指關節仍有疼痛，因筋脈失養非數日所致，濡養筋脈也非七日可愈，故加用秦艽、炒蒺藜增強舒筋活絡布津之功。三診時，患者自覺四肢面部皮疹瘙癢，皮膚偶有刺痛，因皮毛也參與人體的水液代謝，故陰液虧耗導致皮毛失潤，加地膚子、淡竹葉清熱祛風止癢，于甘寒之藥配伍炙甘草，取甘寒育陰之意。四診時，患者初診時未見的皮膚瘙癢刺痛等兼癥已愈，口干、眼干、關節疼痛等癥明顯緩解，故予初診方去土茯苓，仍以增液生津湯加減進一步鞏固療效。3個月后隨訪，患者諸癥好轉，無其余不適。

5 結語

隨著醫療技術的發展，人們對于SS的認知也在不斷提升，進入“現代生物-心理-社會醫學模式”后，我們更重視患者的生活質量與預后。SS是常見的風濕免疫性疾病，臨床表現復雜多樣，除了口干、眼干等典型癥狀外，部分患者還伴有疲勞乏力、關節疼痛、皮膚瘙癢等臨床表現。“甘守津還”理論是對脾胃學說、脾陰學說、補土派以及溫病學派理論的繼承和發展，筆者通過前期研究，將“甘守津還”理論用于SS臨床實踐，可有效化解燥傷及燥久成痹的問題，為臨床診治SS提供了新思路。今后應積極開展臨床和基礎研究來明確“甘守津還”理論指導下藥物治療SS的療效機制，以期更好地服務臨床。