基于“少火生氣”與“壯火食氣”理論辨治小兒遺尿

王追越任獻青武劉慧

（1.河南中醫藥大學兒科醫學院，河南鄭州450099；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南鄭州450099）

小兒遺尿是指3歲以上小兒，每周超過一定次數并持續3個月以上不能從睡眠中醒來而反復發生的無意識排尿行為[1]。一項調查顯示，我國小兒遺尿的發病率在6.4%左右[2]，男孩多于女孩，部分患兒有明顯的家族史。本病病程較長，極易引起患兒焦慮、自卑、恐懼等心理問題，對其生活、學習及成長造成嚴重影響。目前西醫常采用遺尿警鈴、喚醒訓練等行為、心理、藥物、生物反饋、神經調節手段進行治療，可短期內改善遺尿癥狀，但停止治療后病情會出現反復[3]。

小兒遺尿可歸屬于中醫學“遺溺”范疇，本病多屬虛證，實證為少，病因責之于先天稟賦不足，后天發育遲滯，病位在膀胱，尤與腎密切相關。筆者臨證基于“少火生氣”與“壯火食氣”理論辨治小兒遺尿，采用培少火、清壯火之法以平調五臟之氣、約束膀胱，取得良好的療效，現將思路分析如下。

1 “少火生氣”與“壯火食氣”之理論溯源

《素問·陰陽應象大論》最早提出“少火生氣”與“壯火食氣”的概念：“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰……壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！盵4]42原文旨在闡述藥飲之氣味厚薄對人體的影響，但未明確表示何為“少火”“壯火”[5]。后世醫家在此基礎上紛紛提出自己的見解，代表性的解釋主要有兩種：其一，以藥食氣味立論。明代馬蒔曰：“氣味太厚者，火之壯也。用壯火之品，則吾人之氣不能當之而反衰矣，如用烏附之類，而吾人之氣不能勝之，故發熱。氣味之溫者，火之少也。用少火之品，則吾人之氣漸爾生旺，而益壯矣，如用參歸之類，而氣血漸旺者是也?！盵4]43烏頭、附子等氣味峻烈的藥物為壯火之品，非陽氣大虧者不可用，否則消耗人之正氣，即為“壯火食氣”；人參、當歸等性味辛甘溫和的藥物為少火之品，可平和溫養人體正氣，即“少火生氣”。其二，以“火為陽氣”立論。明代張介賓[6]曰：“陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯。壯火散氣，故云食氣，猶言火食此氣也。少火生氣，故云食火，猶言氣食此火也?！奔瓷倩鹗侨梭w平和的陽氣，屬生理之火，是生命原動力和活力的象征，具有溫煦作用；壯火是陽氣過度而化的亢烈火邪，是病理之火，會戕害人體，損傷陰精，銷蝕陽氣，是疾病活動的表現。

筆者認為馬蒔之意切合《素問》原文本意，張介賓所言之意更為深遠。總而言之，“少火”既是指藥食氣味辛甘溫和者，又是小兒生長發育之本，是平和的、具有生機的、正常的“火”或“氣”，人體臟腑正是在“少火”的調控、激發、推動、溫煦等的作用下才得以各司其職，共同維系生命活動[7]；而“壯火”不僅指藥食氣味辛熱純陽者，還是亢烈的、影響人體健康的、非正常的“火”或“氣”，其在人體中會產生一系列的病理變化。

2 基于“少火生氣”與“壯火食氣”論述小兒遺尿之病因病機

《諸病源候論·尿床候》[8]有言：“夫人有于眠睡不覺尿出者，是其稟質陰氣偏盛，陽氣偏虛者，則膀胱腎氣俱冷，不能溫制于水，則小便多，或不禁而遺尿。”歷代醫家多效巢氏之論認為小兒遺尿系虛寒所致。隨著對該病認識的逐漸深入，醫家們發現實火亦可導致小兒遺尿的發生，如《醫學心悟·遺尿》中有“火性急速，逼迫而遺”之說。筆者認為小兒遺尿的病因病機與“少火”“壯火”皆密切相關，少火不足為虛、壯火過盛為實，二者均可使氣機紊亂，氣化失司，致膀胱不約，產生遺尿。

2.1 少火不足，肺脾腎虛弱，致氣化無權，膀胱不約 “少火”是小兒生長發育的基礎，小兒為“稚陰稚陽”之體，即小兒的生理機能均處于萌芽階段，故小兒之“少火”亦處于幼稚、不完善的階段。少火不足，則五臟之氣亦有欠缺，稟“肺常不足、脾常不足、腎常虛”之性，肺脾腎三臟更為虛弱。腎主水，司職二便，與膀胱相表里，肺主敷布津液，脾主運化水濕，三臟在氣化的過程中共同維持水液代謝。人體尿液的正常排出依賴脾氣將機體的水液運化轉輸至肺，由肺氣的肅降運動輸送至腎，再經腎氣的蒸化作用分清濁，濁者化為尿液，在腎與膀胱之氣的推動作用下排出體外。但若先天稟賦不足，后天調護失宜致少火不足，則生氣無源，肺脾腎三臟氣虛，脾氣虛無以運化水濕，肺氣虛通調水道失職，腎氣虛難以固攝水液。以此上中下三焦氣化失司則膀胱不約，津液不藏，遺尿由生。

2.2 壯火存身，心肝有余，致氣機失調，膀胱失約 “壯火”為機體之“邪火”或“邪氣”，影響人體健康。小兒為純陽之體，又稟“陽常有余”之性，遇疾易從陽化熱，易見“壯火”之表現，壯火食氣使氣機紊亂損傷機體。小兒“心常有余、肝常有余”，壯火之實邪更易襲擊心肝。心主神明，居上焦，內寄君火，腎主水，居下焦。心氣下通于腎，腎氣上承于心，水火既濟則心有所主，腎有所藏。肝主疏泄，調達一身之氣，通利三焦，肝經循陰器。肝之疏泄及三焦通調正常，則膀胱氣化有所依，維持尿液的存泄。若小兒身存壯火，則心火亢盛，肝挾熱邪。心火偏旺，獨亢于上，不下通于腎，則心神不寧，水火不濟，心腎不交，小便自遺。肝挾熱邪，失于疏泄，氣機失調，熱邪循經移于膀胱，則膀胱開闔失司而遺尿。

3 培少火、清壯火，平調臟腑之氣為主要治則

張景岳[6]有言：“陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯。”小兒少火不足或壯火存身而致“氣”的失衡，五臟功能失常，導致膀胱氣化失司、約束失職、開闔無常，發生遺尿。故治療當以“少火”為期，培少火、清壯火，平調臟腑之氣以恢復膀胱約束功能。

3.1 培少火，補肺脾腎氣，固脬元

3.1.1 溫腎化氣，固脬縮尿 腎主水，腎氣、腎陽充足，則腎之溫煦、固藏有度，津液氣化、膀胱開闔正常，小便自出。若少火不足，則腎氣、腎陽生成乏力，腎之溫煦失司、固藏失職，津液氣化不能，膀胱不約，發為遺尿。腎陽虛的患兒多表現為小便清長，夜尿頻多，伴面色?白，畏寒怕冷，甚或出現生長發育遲緩等，方選腎氣丸加減。腎氣丸為“少火生氣”的代表方，方中予少量附子、桂枝以生“微火”，補少火之虛，蒸騰腎氣和緩不息[9]，正如《醫宗金鑒》[10]所言：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也?！庇忠陨ｓ佟⒁嬷侨省⑤私z子、山萸肉等性味辛甘溫和之品共培少火、暖腎縮尿以約膀胱開闔，則遺尿自止。

3.1.2 健脾助運，益氣止遺 脾為生氣之源，主運化水液，主升，少火不足則脾無以生氣，水液運化失常，脾氣不升，從而無權固攝膀胱，遺尿乃生。脾氣虛的患兒常有小便夜中遺出、白日尿頻、面色少華、食欲不振、神疲乏力、大便稀薄等表現，方選補中益氣湯合縮泉丸加減。馬蒔有言：“用少火之品，則吾人之氣漸爾生旺……如用參歸之類”[4]43，《醫學綱目》[11]亦云：“少火，升麻、葛根之屬。”方中以黃芪、白術、人參、當歸、陳皮等一眾藥食氣味溫和之品平補人之少火使脾生氣有源，恢復運化之職；升麻、柴胡升舉清陽之氣，治療氣虛尿遺；烏藥、益智仁、山藥三者健脾溫腎，止遺溺。全方共奏補助少火、健脾止遺之功。

3.1.3 補肺益氣，收澀止尿 肺主氣、主治節，肺氣宣降，水道通調，下輸膀胱，小便自成。若少火不充則肺主氣無源，肺氣虛弱，宣降無度，治理津液失常，制約膀胱無權而見遺尿。肺氣虛患兒多表現為小便自遺、少氣懶言、自汗出、易感冒等，方選玉屏風散加減?！镀⑽刚摗穂12]云：“小便遺失者，肺氣虛也……以黃芪、人參之類補之?！狈街幸渣S芪、白術、防風此三味組成辛甘微溫之品緩升少火，補足肺氣，恢復肺之輸布津液之職；麻黃歸肺、膀胱經，可宣肺醒神，又可通過其解表作用，使津液可達全身肌表，減輕下焦津液蓄存壓力，助膀胱氣化、約束；佐以桑螵蛸、益智仁等性味溫和之輩直達病所。全方共達扶少火、補肺氣、止遺溺的目的。

3.2 清壯火，瀉心肝熱盛，約膀胱

3.2.1 交通心腎，清心止遺 心火下移以溫腎水，腎水蒸騰以濟心火，心腎相交，水火相濟，則水液藏泄相宜。若因先后天因素導致壯火出現，則心火亢盛，不溫腎水，水火失濟，發為遺尿。心火亢盛的患兒常表現為夢中遺尿，寐不安寧，煩躁叫擾，睡眠深，難喚醒，醒后神志朦朧等，方選交泰丸加減。方中黃連數倍于肉桂，配伍謹守“少火生氣”“壯火食氣”之理。黃連入心經[13]，主瀉心之壯火以挫熱勢；肉桂入腎經，佐以微量取其助心火下潛溫腎水之功。如此一清一溫，雖重在清壯火，但又寒而不遏，如猛火減薪，使之徐徐而燃，可令“壯火”得清，轉為“少火”，防“壯火食氣”之弊[14]。根據小兒年齡及病情特點，肉桂用量為1～3 g，黃連用量為6～10 g，雖未嚴格按照交泰丸原方中“一份桂心十份連”的用量，亦取其成“倍數”之意。方中加石菖蒲、遠志則增交心腎、通心竅之功；生地黃、淡竹葉則助清壯火之效。全方起到清降心火、溫啟腎水的作用。

3.2.2 舒暢氣機，瀉肝止遺 肝主疏泄，調暢一身氣機，若肝氣不舒，化熱而為壯火，邪火更使肝之調暢氣機功能失常，火熱下迫，下注膀胱，膀胱失約，發為遺尿。肝火下炎的患兒常表現為遺尿、小便黃少、口干面紅、性情急躁等，方選丹梔逍遙散加減。梔子歸三焦經、牡丹皮歸肝經，二藥同用清壯火、瀉肝熱；柴胡疏肝、調暢氣機；煅龍骨、煅牡蠣瀉肝火、潛肝陽；白芍、當歸、白術可柔肝和肝益氣；桑螵蛸、益智仁固澀止遺。全方清“壯火”又無傷“少火”，疏中寓補、補中有清，祛邪又不傷正，使肝氣得疏，遺尿得止。

4 驗案舉隅

王某，女，5歲10個月。初診日期：2021年7月31日。

家長代訴：遺尿2年余?；純撼錾两褚恢庇兴胁蛔灾髋拍虻默F象，每晚尿床1～3次，量多色清，無特殊氣味，曾于多家醫院治療療效欠佳?；純阂归g寐深沉睡難以喚醒，若強制喚醒后神志朦朧。輔助檢查：尿常規、泌尿系彩超均無異常?？淘\：每晚尿床1~3次，量多色清，面色偏白少華，身材偏瘦小，四肢欠溫，乏力喜靜，自幼體弱，納眠可，大便質可，每日一行，白天小便清長較頻，舌淡苔白，脈細。西醫診斷：遺尿；中醫診斷：遺尿，辨證屬少火不足、腎氣不充證。治以溫補少火、益腎助氣。方選腎氣丸加味。處方：

桂枝6 g，淡附片3 g，干地黃10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，桑螵蛸10 g，益智仁10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，麻黃6 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚服。另予河南中醫藥大學第一附屬醫院自制遺尿貼（內含桑螵蛸、麻黃、益智仁、五味子、五倍子、肉桂、牡蠣等）外用貼敷于神闕穴，7貼，每晚1貼。囑患兒晚飯后不喝水，睡前排空小便，平素飲食葷素搭配。

2021年8月7日二診：患兒遺尿次數減少，近1周有4晚出現遺尿，1～2次/晚，喚醒較前容易，白日尿次也較前減少。繼服初診方7劑。

二診后患兒未再復診，2個月后電話隨訪，家長訴患兒近期未再遺尿，囑家長密切觀察，不適隨診。

按：本案患兒自幼體質虛弱，先天稟賦不足，因而“少火”難充，腎氣不足。腎氣虛弱，膀胱不能制約，則睡中經常遺尿；少火不足，腎氣虛弱故見面色偏白少華、四肢欠溫、乏力、小便清長；舌淡苔白、脈細均為少火不充、腎氣虛弱之象。本案患者以腎虛為主，辨為少火不足、腎氣不充之征。治以培少火、益腎氣、約膀胱，方以腎氣丸加味。方中小劑量淡附片、桂枝等溫陽藥配伍干地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓等一眾濡潤壯水之品，發揮微微生火以培少火、蒸腎氣之功，正應人體少火蒸騰陰精以生“腎氣”之意[9]；佐以桑螵蛸、益智仁、覆盆子、菟絲子助生少火，溫腎縮尿；另加石菖蒲、遠志、麻黃開竅醒神治療深睡難喚、神智朦朧。輔以遺尿貼穴位貼敷，內外合治，使患兒少火足、腎氣充、膀胱約、遺尿止。二診患兒遺尿癥狀明顯減輕，效不更方。