從六郁辨治高血壓病

焦林珂崔向寧

（1.北京中醫藥大學臨床醫學院，北京100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京100053）

高血壓病是一種以體循環動脈血壓增高為特征的慢性疾病，可伴有心、腦、腎等重要靶器官的損害，是心腦血管疾病的首要危險因素。最新調查顯示，我國18歲以上人群高血壓病患病率達27.5%，且隨年齡增長而升高，其危險因素與遺傳、年齡、不良的生活習慣等密切相關[1]。目前，西醫治療高血壓病主要從生活方式干預和藥物治療兩大方面著手[2]，但西藥大多經肝腎代謝，且需終身服藥，存在不良反應多、患者依從性差等諸多問題。

高血壓病可歸屬于中醫學“眩暈”“頭痛”范疇。《丹溪心法·六郁五十二》[3]64曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，強調諸病皆生于郁，先于氣，而后生火、瘀、痰、濕、食，郁邪結聚不得發越，導致氣機傳化失常，表現于外而發病。結合高血壓病癥狀表現以及高血壓病患者不良的生活習慣與情志因素，我們認為高血壓病與六郁密切相關，故從六郁角度探討高血壓病的病因病機與辨治思路，分享如下。

1 六郁學說概述

六郁，即氣郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁、火郁。中醫學關于“郁”的理論首見于《黃帝內經》中的“五郁論”，《素問·六元正紀大論》[4]436曰：“郁極乃發”，《素問·通評虛實論》[4]172曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”，皆闡釋了氣機不通、內郁過極而發病的機理。在此基礎上，朱丹溪首創六郁學說，提出“人身諸病，多生于郁”[3]64，并強調氣血郁滯是六郁致病的關鍵因素，認為六郁之中，氣郁為先，可致火郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁，此六者相輔相成、互為因果，常相兼為病。其弟子戴思恭在《金匱鉤玄·六郁》[5]14中補充道：“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失常。六郁之病見矣”，指出氣機不暢，傳化失常，升降失司，郁邪結聚不得發而生百病。

中醫學認為高血壓病與情志失調、飲食失節、勞倦內傷等因素相關[6]，此過程產生的氣滯、痰濁、血瘀等病理產物與六郁關系密切，參與了高血壓病發生發展的全過程。因此，將六郁學說作為辨治高血壓病的理論指導具有重要意義。

2 基于六郁學說論高血壓病的疾病特點

高血壓病病機復雜、多變，雖病位在腦，但與肝脾關系密切。其中肝之疏泄失職易導致肝氣郁結、氣不行血而成瘀，氣郁日久而化火，繼而發展為瘀阻腦絡、肝火上炎之證；食郁而脾胃衰，導致運化失職、水液不布而濕聚，濕聚凝液而成痰，繼而發展為痰濕壅盛證。六郁相因為病，兼而見之，參與了高血壓病發生發展的全過程。

2.1 氣郁致高血壓病 六郁之中，氣郁為先，氣行則郁散，郁散則病愈，與高血壓早期病位一樣，責之于肝[7]。肝主疏泄，其通而不滯、散而不郁的生理功能失調，易導致肝氣郁結。氣機失于條達，清陽不升，則頭暈目眩；疏泄太過，肝陽上亢，則頭目脹痛。《類證治裁·卷三》[8]曰：“相火附木，木郁則化火……風依于木，木郁則化風，為眩，為暈。”肝為風木之臟，主升主動，肝郁日久易生風動風，風陽內動，上沖頭腦，發為眩暈、耳鳴[9]。氣郁致眩自古有之，現代醫家也提出“無郁不作眩”之說，強調七情內傷與高血壓眩暈的發病密切相關。

2.2 火郁致高血壓病 《金匱鉤玄·火》[5]20曰：“氣有余便是火。”氣機阻滯不暢，遏于體內，日久化火，火熱內郁不得外發，形成火郁之證。《丹溪心法·六郁五十二》[3]64言：“熱郁者，瞀悶。”郁在上焦，火熱上擾清竅，則見頭目眩暈。《格致余論·相火論》[10]言：“諸風掉眩，皆屬于肝，火之動也。”火熱郁結體內，燔灼津液，動血生風，加之郁火耗傷陰津、凝液成痰，導致筋脈失養，肝風夾痰上擾清竅亦是火郁在高血壓病中的致病機理。隨著現代生活節奏日益加快，心理壓力長期郁積使得肝氣不疏、失于條達，日久郁而化火，加之情緒的波動擾動肝氣，肝火上逆，則發為本病。

2.3 血郁致高血壓病 《丹溪心法·六郁五十二》[3]64言：“氣血沖和，萬病莫生，一有怫郁，諸病生焉。”氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血停，此謂血郁。《醫燈續焰》[11]曰：“眩暈者，有因于死血者……諸陽上行于頭，諸經上行于目，血死則脈凝泣，脈凝則上注之薄矣，薄則上虛而眩暈生。”氣血郁結體內，日久成瘀，瘀血上沖，則發為眩暈；血停日久，因瘀致虛，精血不能上榮腦竅亦可發為眩暈。正如《素問·生氣通天論》[4]14言：“大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥”，亦說明情志因素會導致人體氣血紊亂，臟腑機能失調，血郁于上而出現暈厥、頭痛等癥狀。

2.4 食郁致高血壓病 《素問·痹論》[4]244曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”飲食失節，脾胃受之，運化失常，食積阻滯日久乃成“食郁”。《金匱要略》[12]曰：“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾，以此致危，例皆難療。”不良的飲食習慣可導致脾胃功能失健，難以運化水谷精微，氣血生化乏源，不能上榮頭竅，“腦為之不滿”則發為眩暈。七情內傷，肝之疏泄失職，氣機升降失常，不能協調脾胃運化，導致肝脾不調，亦可形成中焦食郁，繼而導致高血壓的發病。

2.5 濕郁致高血壓病 《素問·至真要大論》[4]482曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”津液的生成輸布與脾胃密切相關，脾胃虛衰則津液不布，繼而水濕停聚中焦，此為濕郁產生的關鍵。《雜病源流犀燭》[13]提出濕郁癥見“身重疼痛，首如物蒙，倦怠好臥”，濕郁日久，清陽不升，腦竅無以充養，是濕郁致眩的主要病機。濕性為陰，易損陽氣，濕郁為患，一則損傷陽氣，二則阻滯脈道，氣血運行不利，導致清陽不升，血失溫養，腦竅失充，發為眩暈。再者，濕性黏滯，郁結體內，纏綿不愈，日久化熱，濕熱膠合，凝液灼津，繼而形成痰瘀，常兼夾為病。脾胃乃全身氣機升降之樞紐，長期為濕郁所困，則脾壅遏木，影響肝之疏泄，氣機升降逆亂，故血壓難平。

2.6 痰郁致高血壓病 《存存齋醫話稿·卷一》[14]曰：“痰屬濕，為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰”，說明濕郁為患是形成痰郁之證的重要因素。痰，既是病理產物，又是致病因素。《丹溪心法·痰十三》[3]24曰：“痰之為物，隨氣升降，無處不到。”痰郁中焦，脾氣不升，痰隨氣逆，蒙蔽清竅，皆可發為眩暈。《丹溪心法·心脾痛七十》[3]78曰：“病得之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火。”脾為濕困，或為食積，或為氣郁等，致其運化功能失健，日久生火、生熱，火熱灼津，凝液成痰，痰郁中焦，導致清陽不升、濁陰不降，腦竅失養，此為痰郁致眩的常見病因病機，尤見于嗜食肥甘厚味之人。

3 從六郁辨治高血壓病

從六郁辨治高血壓病當以調肝護脾為總則，分別治以疏肝理氣、瀉火除煩、化瘀通絡、消食除脹、運脾化濕、化痰降濁六法，對患者進行辨證施治，共奏標本兼治之效。

3.1 疏肝理氣開氣郁 “肝主一身之氣，七情之病必由肝起。”因此，針對氣郁者，當從肝論治。臨證時不少高血壓病患者還合并一定程度的焦慮、抑郁等精神心理問題，癥見心煩易怒、善太息、頭脹耳鳴、胸脅脹滿、舌暗、脈弦等氣滯之象，治以疏肝理氣，方選四逆散合越鞠丸加減。四逆散中柴胡、枳實相配一升一降，加強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效；白芍斂陰養血柔肝，使疏肝而不傷陰，斂肝而不致郁；枳實、白芍相配理氣和血，使氣血調和。氣郁日久，必阻礙氣血運行，變生他郁，故合用越鞠丸。臨證還可加香附、川芎等辛散之品，增強行氣之功，兼活血之效；兼火郁者，佐以梔子清熱瀉火；兼食郁者，佐以神曲消食導滯；兼濕郁者，佐以蒼術燥濕健脾。諸藥合用，共奏疏肝行氣、通解六郁之效。

3.2 瀉火除煩散火郁 《景岳全書》[15]曰：“怒氣傷肝，因而動火，以致煩熱。”針對火郁者，當發之、散之。高血壓病證屬火郁者，多由肝郁日久演變而來，火郁中焦，日久生風動血，沖逆腦竅，此為肝火上炎之實證，癥見頭暈頭脹、面紅目赤、口干口苦、心煩易怒、眠差多夢、小便短黃等實熱之象，治以清肝瀉火，方選龍膽瀉肝湯加減。方中滋陰清熱并舉，使邪去而不傷陰，氣血調和，則血壓自平。亢則害承乃制，肝火內盛，必耗傷陰津，下及腎水，水不涵木，肝風內動，上擾清竅，此為虛實夾雜，癥見頭脹頭痛、眩暈耳鳴、五心煩熱、腰膝酸軟、失眠健忘、舌紅少苔、脈弦細等上實下虛之證，治以平肝息風，方選天麻鉤藤飲加減。方中清補并用，瀉火之余補益肝腎，使肝風內停、腎水相生，則血壓自調。

3.3 化瘀通絡消血郁 《血證論·卷四》[16]曰：“血者陰之質也，隨氣運行，氣盛則血充，氣衰則血竭，氣著則血滯。”針對血郁者，當以行氣、活血為主。臨證多見頭暈、乏力、煩悶不樂、舌質紫暗、脈沉澀等血郁之象，或伴有打嗝、胃脹等氣滯之癥，治以疏肝理氣、化瘀通絡，方選柴胡疏肝散加減。全方理氣與活血并行，氣行則郁散。血瘀甚者，加丹參、桃仁、紅花、莪術等加強破氣行血之力。《醫林改錯》[17]曰：“血受熱，則煎熬成塊。”津血同源，火熱煎灼津液，使血液黏稠度增加[18]，血行不暢日久亦可成瘀。臨證常見頭暈、頭部刺痛、燥熱、口干唇紫、舌紅有瘀斑、脈弦細數等瘀熱互結之象，治以養陰清熱、化瘀通絡，常選用牡丹皮、知母、玄參、鱉甲、生地黃、丹參、川芎等清熱滋陰、活血涼血之品。

3.4 消食除脹降食郁 萬全[19]提出：“蓋人以胃氣為本，胃氣強則氣血流通，氣血流通則郁自去矣。”針對食郁者，當以調脾胃為主。飲食自倍，腸胃乃傷，食郁的形成多源于飲食不節、饑飽失常，導致脾胃受損，運化失健，乃成食郁之證。臨床多兼見脘腹脹滿、噯腐吞酸、不思飲食、舌苔厚膩等消化不良之表現，治以健脾消食為法，方選健脾丸加減。消食、理氣、補益并舉，消補兼施，標本同治，使得脾健則食自消。腹脹甚、氣不通者，加香附、青皮、川楝子、延胡索等行氣解郁，氣暢則食郁自通；日久生濕熱者，合用枳實導滯丸增強消積導滯之力，并具清利濕熱之功；胃氣上逆、頻頻呃逆者，合用旋覆代赭湯降逆止呃、益氣和胃。

3.5 運脾化濕解濕郁 治濕不治脾，非其治也。針對濕郁者，亦當從脾論治。肥胖作為高血壓發病的重要危險因素之一，其程度與高血壓病發病率成正相關。而中醫學認為痰濕體質是肥胖的主要原因[20]，如張景岳所言：“肥人多濕多滯，故氣道多有不利。”《素問·生氣通天論》[4]14曰：“因于濕，首如裹。”濕郁之高血壓病患者多見頭暈頭昏、頭重如裹、困倦乏力、惡心納呆、舌胖苔膩、脈濡滑等水濕壅盛之象，治以運脾化濕為法，方選藿樸夏苓湯或三仁湯加減。方中苦杏仁上宣肺氣，藿香、豆蔻仁、法半夏、厚樸中開脾胃，茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁下利水濕。全方兼顧上中下三焦，共奏升清降濁、燥濕運脾之效。3.6 化痰降濁除痰郁 《丹溪心法·痰十三》[3]27曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”針對痰郁者，當以順氣為先，分導次之。“痰涎有聲，皆屬于土”[21]，脾為生痰之源，脾胃失健，水濕代謝異常，阻于中焦，濕聚而生痰。因此，治療時又當顧護脾胃，健脾燥濕以除痰。痰濕郁結，氣機不通，日久化火生熱。臨證多見頭暈目眩、口黏咯痰、胸悶脘痞、倦怠乏力、舌紅苔黃膩、脈弦滑等痰熱膠合之象，治以疏肝行氣、清熱化痰，方選清心溫膽湯加減。全方由黃連溫膽湯合定癇丸化裁而成，使氣行、火散、痰消，諸郁得解，則眩暈自愈。形體肥胖、痰濕重者加車前子、薏苡仁、玉米須等利水滲濕健脾；頑痰不下者加青礞石、瓦楞子、浙貝母等化痰散結。

4 驗案舉隅（崔向寧主診）

孫某，女，38歲。2022年3月26日初診。

主訴：間斷頭暈2年。患者2年前無明顯誘因出現頭暈，于當地社區醫院就診，測量血壓最高達160/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），診斷為高血壓病，予厄貝沙坦片口服控制血壓，服藥后血壓維持在130～140/80～95 mmHg。患者近期輔導孩子功課，情緒波動較大，2周前再次出現頭暈、頭昏，遂來就診。刻下：頭暈，頭昏不清，脾氣急躁容易上火，平素怕熱，口干口苦，晨起有少量黃痰，兩肋脹痛，納一般，飯后胃脹，易飽，眠差，入睡困難，大便時干時稀，小便色偏黃，月經有血塊，痛經，舌質暗、苔黃，脈弦略滑。測血壓150/90 mmHg。既往有甲狀腺結節、輕度脂肪肝病史。西醫診斷：高血壓病，輕度脂肪肝，甲狀腺結節；中醫診斷：眩暈（肝火上炎、氣滯血瘀證）。治以清肝瀉火、行氣開郁。方選龍膽瀉肝湯加減。處方：

柴胡10 g，黃芩15 g，黃柏15 g，牡丹皮15 g，炒梔子10 g，龍膽草6 g，赤芍15 g，生地黃20 g，玄參20 g，丹參20 g，知母15 g，莪術15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，浙貝母10 g，枳實10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。另予西藥厄貝沙坦片75 mg/d口服。

2022年4月10日二診：患者頭暈基本消失，偶有頭昏不清，口干口苦較前緩解，飯后胃脹減輕，納可，眠淺易醒，大便偏干，每日一行，舌質暗、苔薄黃，脈弦。測血壓136/80 mmHg。予初診方去黃柏、赤芍、知母，加酸棗仁30 g、珍珠母30 g、酒大黃3 g，14劑。西藥繼服，劑量同前。

2022年4月25日三診：患者諸證好轉，頭暈、頭昏未再發，稍有口苦，胃脹不明顯，納眠可，二便調。4月中旬月經來潮，痛經較前減輕，少有血塊，舌質暗、苔薄黃，脈弦。測血壓130/80 mmHg。予二診方去枳實、莪術，加茯苓30 g、夏枯草15 g，14劑。西藥繼服，劑量同前。

2022年6月30日電話隨訪，患者無明顯不適，血壓控制平穩，經期血塊減少，痛經不顯，納眠可，二便調。

按：本案患者為中青年女性，平素性情急躁、焦慮，導致肝之疏泄功能失常，肝郁氣滯是其發病的始動因素。氣郁日久化火，肝火上炎，擾亂清竅則頭暈；氣滯則血停，日久成瘀，腦竅失養，亦可見頭暈、頭昏；瘀血下阻胞宮，則見痛經、月經有血塊；火熱灼津，凝液成痰則見口干口苦，晨起有黃痰，有甲狀腺結節；木旺克土，脾失健運，則食不消，故見飯后胃脹、易飽、大便溏結不調、輕度脂肪肝；肝失條達，氣機不通，則兩肋脹痛；母病及子，肝火上擾心神，則失眠、入睡困難；容易上火、小便黃等癥狀皆是肝火之表現。縱觀發病全程，氣郁為始，先后生火、瘀、痰、濕、食諸郁，六郁相互夾雜，共同為病，故治以清肝瀉火、行氣開郁為法，方選龍膽瀉肝湯加減。方中黃芩、黃柏、炒梔子、龍膽草主清瀉肝火，柴胡、川楝子、延胡索主疏肝理氣，共奏抑木之效；疏肝之余，又當兼顧郁火和血瘀，故予牡丹皮、赤芍，取其清熱涼血散瘀之意，再配丹參、莪術增強活血之功；疏散太過，又恐傷陰，故予知母、生地黃、玄參以清熱，并取其養陰之效，防止耗氣傷陰；輔以浙貝母、枳實清熱化痰，與辛散之藥相配，升降相合，又可加強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效。全方共奏清肝瀉火、行氣開郁之功。二診時，患者肝火之象已減，故去黃柏、赤芍、知母等苦寒之品以防傷及脾胃；患者眠淺易醒，故加珍珠母、酸棗仁以重鎮養心安神；大便偏干，佐以少量酒大黃瀉熱通便。三診時，患者諸證大減，痛經緩，故去枳實、莪術以防破血傷氣，考慮患者既往有甲狀腺結節和輕度脂肪肝，故加夏枯草清熱散結、茯苓利濕健脾。對于本案患者的治療，把握調氣是關鍵，兼以清熱、活血、化痰健脾，使氣郁得散，則六郁之邪皆散，諸癥亦消。

5 結語

高血壓病病機復雜、纏綿多變，其所導致的靶器官損害更是嚴重影響患者的生活質量及預后。除了藥物治療外，生活方式的干預、情緒的管理以及心理疏導也尤為關鍵。百病皆生于氣，本文基于六郁理論，分別以氣郁、火郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁為切入點，分析六郁致高血壓病的病機演變，治療上根據六郁偏重不同，辨證施治。臨床實踐證明，從六郁論治高血壓病不僅可以幫助患者緩解臨床癥狀，還可以調節患者情緒、緩解痛經等。因此，運用六郁理論指導高血壓病、焦慮抑郁以及痛經的防治可做深入研究，以期為中醫藥的臨床治療提供新的思路與方法。