方祝元基于神、氣、血一體同調理論治療冠心病合并失眠之經驗

張思奇 趙 菁 王欣彤

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

指導：方祝元

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈疾病[1]。我國目前冠心病發病人數近1139萬且呈逐漸上升趨勢，是造成我國居民死亡的主要原因之一[2]。失眠是臨床常見病，成人中符合失眠癥診斷標準者在10%~15%，且呈慢性化病程，近半數嚴重失眠患者的病程可持續10年以上[3]。冠心病合并失眠的患者十分常見，一項對1082例冠心病患者的橫斷面研究發現，冠心病合并失眠患者的占比為45%，強調在冠心病患者中識別失眠患者并提供恰當及時的失眠管理有助于減少冠心病心絞痛的發作次數以及延緩冠心病進展[4]。根據冠心病的發病特點，可將其歸于中醫學“胸痹”范疇，該病病因多與寒邪內侵、飲食不節、情志失調、高齡久病等相關，基本病機為心脈痹阻，乃本虛標實之證。失眠可歸屬于中醫學“不寐”范疇，由心神失養或心神不安導致不能獲得正常睡眠。《內經》中將不寐稱為“不得臥”“目不瞑”，認為該病是由邪氣潛伏臟腑、衛氣行于陽而不入陰所致，病機總屬陽盛陰衰、陰陽失和。

方祝元教授為國家中醫藥管理局首屆“岐黃學者”，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫，從事中西醫結合心系疾病診療工作30余年，對冠心病合并失眠的辨治有著獨特見解。方教授結合多年臨床經驗，提出神、氣、血在本病診斷、治療以及病情演變過程中發揮關鍵作用，心神安寧是五臟功能正常運行的前提，本病根本病機為氣血不和，病機關鍵為心神不安，治療當神、氣、血一體同調。筆者有幸跟師學習，現將方教授治療冠心病合并失眠之經驗總結如下。

1 神、氣、血之理論內涵

神者，生之制也，為人體最高級的生命活動，是生命的主宰，《素問·移精變氣論》[5]26曰：“得神者昌，失神者亡。”氣者，人體生命活動的本源，故有“氣者，人之根本也”之說，它充斥于人體周身，是人體臟腑、經絡、形體、官竅等行使功能的原動力，具有防御、促進和滋養作用。《素問·調經論》[5]118云：“人之所有者，血與氣耳。”血行于脈中，在氣的推動下循環灌注于全身，有滋潤和濡養人體四肢百骸、五臟六腑的作用。正如張景岳[6]所說：“血即精之屬也。……生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身，無所不及。”

神、氣、血是中醫理論的基礎和重要內容，三者一體，互根互用。《難經·二十二難》曰：“氣主煦之，血主濡之。”[7]氣是血運行的動力，血是氣的化生基礎和載體，故而有“氣為血之帥，血為氣之母”之說，二者生理上互相依存，病理上互相影響。相對而言，氣、血為形而下，神為形而上，正所謂“形而上者謂之道，形而下者謂之器”。《靈樞·經水》[8]42曰：“經脈者，受血而營之。”經脈營運血氣流行周身，實賴神明之運為，神主導經脈運動和血液運行，故神正則血流和暢，神恐則血氣不升而面色白，神怒則血氣逆于上而面色紅赤，甚至血溢絡傷而吐血，然神以精血為物質基礎，楊上善《黃帝內經太素·營衛氣》[9]注：“血者，神明之氣，而神非血也。”血在氣的推動下在脈中運行不止，環流周身，濡養五臟六腑、四肢九竅，氣化生神，保證人體組織器官的正常功能，故血盛則神旺，血虛則神怯，血盡則神亡。

2 基于神、氣、血一體同調理論探討冠心病合并失眠的病機

基于神、氣、血一體同調理論并結合臨床實踐，方教授提出本病病位在心，與肝脾密切相關，氣血不和是根本病機，氣與血居于核心地位，心神不安為病機關鍵，病理性質為本虛標實，以氣血兩虛為本，氣郁、痰濁、血瘀為標。

神是生命的主宰，氣和血是人體生命活動的基本物質，神御氣血，氣血養神，神、氣、血為統一的整體。心主神志，精神之所舍也，主導精神、意識、思維活動，“心動則五臟六腑皆搖”，心安神寧是五臟功能正常運行的基礎。長期失眠焦慮，心傷則神去，心神不安可導致肝氣不舒、心氣不暢、脾氣不健，則氣血不和，心脈痹阻，心神失養而發本病，即“血氣不和，百病乃變化而生”[5]116。氣血為生命活動的基礎，心為五臟六腑之大主，主血脈，心之氣血不和，影響肝之疏泄、脾之升清，則產生氣滯、痰濁、血瘀等病理產物，神失所安、神失所養亦發為本病。故神、氣、血在生理上相互依存，病理上相互影響。方教授認為在本病進展過程中，冠心病和失眠二者病因、病機相通，病位在心，提出氣血不和是根本病機，心神不安為病機關鍵。治療上提出和氣血與安心神并重，處方用藥不僅關注“血脈之心”，在“心神安，則五臟順”的理念指導下，還要重視“神明之心”對身體的調節作用，即“神、氣、血”一體同調，缺一不可。

3 辨治特色

3.1 疏肝理氣安神為先導 疏肝理氣以安神。“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動”[8]62，情志變化直接影響心的功能，《雜病源流犀燭·心病源流》[10]曰：“總之七情之由作心痛”。《丹溪心法·六郁》[11]曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”然七情所傷，氣郁為先。肝主疏泄，具有調暢全身氣機的作用。若肝氣郁結，疏泄失司，木郁而致諸臟氣機皆不得暢達。一則肝為心之母，母病可及子，肝氣疏泄失職，肝氣郁滯，甚者氣郁化火，灼津成痰，使血液運行不暢，心脈痹阻，邪擾心神，可致胸痹與不寐。方教授治療本病常在調氣活血、養心安神基礎上加用合歡皮、佛手、郁金、綠萼梅等疏肝理氣；郁久化熱者，加用川楝子疏肝瀉熱；病程日久，肝陰不足、肝血虧虛者，加首烏藤、白芍養血柔肝斂陰。二則肝郁可乘脾，肝郁脾虛、心神失養者，方教授提出“健脾優先治肝”的治療原則，用藥時酌加柴胡、枳殼、炒白術、陳皮等疏肝解郁健脾，使肝氣得順，心神得安。

3.2 益氣活血養神為關鍵 氣血同調以養神。心有主血脈與主藏神兩大功能。方教授根據“血氣不和，百病乃變化而生”的經典理論，認為本病治法之要在于定氣血、安心神。心氣、心血充足則脈道血行正常，心有所養。心主神明，御氣血，心神不安，則氣血不和，心失所養。故方教授在治療本病時注重調氣活血、養心安神，自擬“養心舒脈安神方”，藥物組成：黨參12 g、麥冬12 g、五味子6 g、生黃芪15 g、炙黃芪15 g、玉竹12 g、百合15 g、莪術6 g、牡丹皮6 g、丹參15 g、酸棗仁15 g、柏子仁15 g。該方溫清消補并用，寒熱平調，甘溫能補，辛散苦泄，甘涼能潤，使補氣而不壅滯，祛瘀而不傷正，清熱而不耗陰，諸藥共奏調氣活血、養心安神之功。多項臨床研究表明，該法能改善冠心病證屬氣虛血瘀患者的臨床癥狀及心功能[12-14]。氣虛明顯者，重用黃芪，益氣以助血行；氣陰兩虛者，易黃芪為黃精，加靈芝，平補肺、脾、腎三臟之正氣，兼養心寧神；嚴重失眠者，可酌情加用珍珠粉等重鎮安神之品；陰血不足、陽氣虛弱而出現心動悸、脈結代者，宗炙甘草湯之意，以炙甘草、生甘草合用（合用劑量最大可至30 g），炙甘草氣血雙補，復脈寧心，陰陽并調，加用生甘草一則補脾益氣，二則反佐炙甘草之偏性；病程日久，心火亢盛、腎陰不足明顯者，仿交泰丸之意，加黃連、龍眼肉交通心腎，仝小林院士等通過研究發現，用黃連、肉桂、酸棗仁組成小方治療心火亢盛不寐，臨床療效確切[15]。

3.3 健脾和胃固神為根本 脾胃同調以固神。《靈樞·營衛生會》[8]53曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。”方教授時刻重視顧護脾胃之氣，認為心脾母子相依，脾胃氣機通暢、脾陽健運可化生水谷精微并上輸心胸，貫心脈以助心行血、養心安神。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃受損，運化失常，水液失于輸布，聚濕成痰，有形實邪痹阻心脈，擾亂心神，故心脈不通發為胸痹，神明不安發為不寐，方教授常選用二陳湯加減治之。痰濕郁久化熱者，臨證治以黃連溫膽湯加減，加石菖蒲、天竺黃、遠志、膽南星化痰定志以安神。病程日久，胸痛反復發作伴頑固性失眠者，多屬心脾兩虛，氣血生化乏源，不能上奉于心，心血不足、心神失養而發胸痹與不寐，臨證在益氣活血的基礎上聯合歸脾湯加減，補益心脾、養血安神。胃氣是人之常氣，是氣血之源，“有胃氣則生，無胃氣則死”，脾胃功能不僅關系到疾病的發生、發展，亦與病人預后轉歸密切相關，故方教授常用四君子湯加減健脾和胃以固后天之本，同時酌加焦山楂、神曲助運化消導，脾胃同調以固神。

4 驗案舉隅

劉某，女，71歲。2022年1月18日初診。

主訴：胸悶氣短間作9年伴失眠2個月。患者9年來反復出現胸悶氣短，多在情緒激動或勞累后發作，每次持續數分鐘，含服硝酸甘油可改善。2016年4月6日在哈爾濱醫科大學附屬醫院行冠脈造影提示冠脈多支病變：左主干前三叉病變，右前降支根部60%~70%狹窄，近中段廣泛彌漫病變，遠段最重90%狹窄，左回旋支開口90%狹窄，右冠狀動脈中段50%狹窄，后降支近段病變，冠脈血流3級，診斷為“冠心病”。患者家屬拒絕冠脈介入治療，后長期服用阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀藥物調脂穩定斑塊治療，但患者胸悶反復發作且未見明顯緩解，為求進一步治療遂至江蘇省中醫院心內科就診。刻下：胸悶氣短時作，時有多汗，活動后尤甚，神清，精神可，睡眠不佳，難以入眠，每晚休息4～5 h，飲食正常，二便調，舌淡胖、苔根黃膩，脈弦滑。既往有高血壓病史8年，否認糖尿病、高脂血癥病史。查心電圖：竇性心動過緩伴心律不齊；心臟彩超：主動脈瓣和二、三尖瓣輕度關閉不全，射血分數為66.9%，左室舒張功能減退；測血壓156/84 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率53次/min。西醫診斷：冠心病，失眠，高血壓；中醫診斷：胸痹，不寐（氣血虧虛，痰熱內擾）。治法：調氣活血，清熱化痰，養心安神。予自擬方“養心舒脈安神方”加減。處方：

黨參12 g，麥冬12 g，五味子6 g，生黃芪15 g，炙黃芪15 g，黃精30 g，玉竹12 g，百合15 g，莪術6 g，牡丹皮6 g，丹參15 g，紅景天15 g，絞股藍15 g，柏子仁15 g，酸棗仁15 g，首烏藤15 g，合歡皮15 g，黃連3 g，龍眼肉6 g，遠志6 g，靈芝10 g，茯苓15 g，豬苓15 g。21劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年2月8日二診：近來家事繁雜，性情急躁，難以入眠，胸悶氣短程度較前減輕，但未完全緩解，夜間出汗明顯，納可，大便日行1～2次，成形，小便調，舌淡胖邊尖紅、苔根薄黃膩，脈弦滑。測血壓138/76 mmHg，心率64次/min。予初診方去豬苓，加醋柴胡10 g、炒白芍12 g、廣郁金10 g、炒枳殼10 g，莪術增量至10 g，牡丹皮增量至10 g，14劑。

2022年2月21日三診：患者服藥后胸悶諸癥明顯好轉，睡眠較前改善，仍入睡困難，每晚可睡5～6 h，偶有胸悶心慌，納寐尚可，大便日行2次，成形，小便正常，舌淡紫、苔薄白微膩，脈弦滑。測血壓142/78 mmHg，心率67次/min。予二診方加當歸12 g，去炒枳殼，易茯苓為茯神15 g，28劑。

1個月后隨訪，患者胸悶明顯好轉，夜寐轉佳，病情控制平穩。囑患者調暢情志，勞逸有度，定期隨訪。

按：本案患者為老年女性，氣血兩虛，氣虛無力推動血行，瘀血內阻，故見胸悶氣短；久病氣虛，表虛不固，津液外泄，故見汗出明顯，活動后加重；情志不舒，肝郁化火，痰熱內擾心神，故見夜寐不安；再結合舌淡胖、苔根黃膩、脈弦滑可辨為氣血虧虛、痰熱內擾之證。方教授緊扣上述病機，治療上以調氣活血、清熱化痰、養心安神為大法，予養心舒脈安神方加減。方中黨參補脾益肺、養血生津，黃芪補中氣、固表氣、生津養血，又恐炙黃芪溫熱化火，故生炙并用，黨參、黃芪皆歸脾肺經，可補一身之氣，為補氣之主藥；黃精歸肺脾腎三經，助黨參、黃芪補氣安臟；麥冬養陰清熱生津，與黨參相配益氣養陰之功更著；五味子收斂之性較好，配黨參可補正氣，配麥冬可養陰，三藥合用取生脈散之意，補正氣、養津血；玉竹養陰潤燥、生津止渴，百合養陰清心熱而安心神，適用于寒熱虛實所致的任何癥狀，二藥相配，甘涼清潤，清而不寒，潤而不膩；莪術破血行氣，為破血消癥要藥；牡丹皮、丹參入心肝二經，清熱涼血、活血化瘀；紅景天、絞股藍益氣健脾化痰；酸棗仁、柏子仁養心安神；首烏藤、合歡皮疏肝養血；黃連、龍眼肉交通心腎；遠志、靈芝化痰定志；茯苓、豬苓健脾利濕、寧心安神。二診時，患者胸悶氣短稍減輕，夜間汗出較甚，夜寐不佳。考慮患者受家事繁雜影響，肝氣不達，氣郁化熱，心神不安，刻下以失眠為要，故加醋柴胡、炒白芍、廣郁金、炒枳殼疏肝解郁，莪術、牡丹皮增量以清熱化瘀，痰濕水邪不甚，故去豬苓。三診時，患者舌苔黃膩已化，痰濕不甚，故將茯苓改為茯神加強安神之效，加當歸與炒白芍配伍以養血安神，去枳殼防久用耗氣傷陰。通過中醫治療，患者胸悶、夜寐差、多汗等諸癥緩解，顯著提高了生活質量。

5 結語

冠心病合并失眠為臨床常見病、多發病，西藥治療雖能暫時緩解臨床癥狀，但易反復發作并且存在藥物依賴性和戒斷反應等弊端，而中醫藥在降低不良反應、改善遠期療效等方面彰顯獨特優勢。方教授根據本病病機特點，認為應堅持神、氣、血一體同調理論，兼顧臟腑，內外調攝，而非單純鎮靜安眠，提出“安眠不等于安神”的理念。辨治方面，方教授強調辨病與辨證相結合，自擬“養心舒脈安神方”，佐以疏肝、健脾和胃及結合外治療法[16]等綜合治療，為中西醫結合治療本病提供了新的治療思路，也豐富了中醫學對本病病機的認識，具有一定的臨床應用價值。