NeerⅡ型鎖骨遠端骨折治療研究進展

李慶博 張義君

1.內蒙古科技大學包頭醫學院，內蒙古包頭 014000；2.包頭醫學院第一附屬醫院關節與運動醫學二科，內蒙古包頭 014016

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折為喙鎖韌帶內側骨折，其由于肌肉牽拉及上肢重力的影響，通常形成發生移位的不穩定型骨折，其治療方式多種，且一直備受爭議，尚無統一的金標準，應及時進行手術治療，除保守治療外，目前的手術方式主要包括固定骨折端、固定或重建喙鎖韌帶，必要時可視患者的損傷情況行兩種聯合固定。目前的各種手術方法常見并發癥為肩關節疼痛、肩峰溶解、撞擊綜合征、骨不連等；各種手術方法的骨折固定強度、術后關節活動度等方面也均不相同。本文針對NeerⅡ骨折的解剖特點、分型、治療方法及其優劣勢等方面進行概述。

1 流行病學研究

鎖骨骨折是最常見的骨折之一，占所有骨折的2.6%～4.0%；其中鎖骨遠端骨折是指骨折線位喙突基底中心垂線的外側，距肩鎖關節2 cm以內的骨折，約占所有鎖骨骨折的12%～30%，據統計，有30%～45%的鎖骨骨折后的骨不連病例發生在鎖骨遠端[1-2]。鎖骨遠端骨折通常由作用于肩部側方的直接暴力引起，有分析表明，該骨折最常見于兩個群體：其一為30～50歲的男性，常見于車禍，外傷的暴力直接撞擊肩部引發鎖骨骨折；其二為70歲以上的老年女性，骨折通常由于摔傷撞擊肩部或較低的暴力引起，其病因常被認為與骨質疏松相關[3]。

2 解剖及力學特點

鎖骨為橫架于胸廓前上方的一彎曲長骨，整體形態類似“S”型，位于皮下，是上肢與軀干間唯一的骨性聯系，對維持肩關節正常位置、增加上肢的活動范圍有著重要作用。鎖骨內側端粗大，外側端扁平，鎖骨遠端常指鎖骨外側的1/3，此處與肩胛骨的肩峰相連接，稱肩峰端。鎖骨肩峰端與肩峰形成肩鎖關節，關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及斜方肌、三角肌、胸大肌等結構附著于鎖骨上以穩定鎖骨；其中喙鎖韌帶對于穩定肩鎖關節最為重要，鎖骨遠端骨折伴喙鎖韌帶損傷時可以導致鎖骨垂直方向不穩，在上肢重力，胸大肌、三角肌和斜方肌等附著肌肉牽拉等因素的共同作用下發生骨折近端向上移位，骨折遠端向下移位，形成不穩定骨折。

3 骨折分型

自20世紀60年代以來，就有許多學者提出自己的鎖骨遠端骨折分型系統，每種分型都各有優劣。1967年，Allman[4]根據解剖位置將鎖骨骨折分型；1994年Nordqvist等人通過骨折的移位情況和粉碎程度對鎖骨骨折再進一步分類；1998年Robinson[5]基于骨折移位、成角、粉碎程度及向關節內延伸情況提出了詳細的分類系統。Neer[6]早在1968年就根據骨折的位置及韌帶的受累情況提出了Neer分型，1990年后又將其修改完善，該分型是目前臨床上應用最為廣泛的分型，Neer將鎖骨遠端骨折分為：Ⅰ型為喙鎖韌帶外側骨折，肩鎖韌帶完整，通常無明顯移位或輕度移位；Ⅱ型為喙鎖韌帶內側骨折，又分ⅡA型（錐狀韌帶與斜方韌帶完整，附著于骨折遠端）和ⅡB型（錐狀韌帶撕裂，斜方韌帶完整）；Ⅲ型為喙鎖韌帶完整的累及肩鎖關節的骨折Ⅳ型為發生在青少年的骨膜袖套骨折，喙鎖韌帶連接于下側骨皮質，內側骨折塊向上移位；Ⅴ型為粉碎骨折，喙鎖韌帶脫離鎖骨，與鎖骨下方的撕脫骨塊相連接。在2018年，學者Cho等[7]根據肩鎖關節的前后視圖提出了一種改進鎖骨遠端骨折分型系統，與Neer分型相似，并敘述了最適合每種骨折分型的治療方式和植入物。

4 治療方式及相關并發癥

鎖骨遠端骨折的治療方式通常取決于骨折是否有移位、移位的大小、是否涉及喙鎖韌帶導致肩關節不穩。NeerⅡ型骨折常為不穩定骨折，大多數需手術干預治療。

4.1 保守治療

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折是由高能量損傷造成的不穩定骨折，采用保守治療其骨折不愈合及延遲愈合率高達28%～44%，后期容易出現肩關節和上肢疼痛及肩關節功能障礙[8]。NeerⅡ型鎖骨遠端骨折原始移位明顯，鎖骨骨折常用的保守治療方法常常無法達到理想復位。Uittenbogaard等[9]通過對2000余例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的病例進行系統回顧與分析，發現接受手術患者的骨愈合率明顯高于未接受手術的患者。有學者認為，對于大部分的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的患者進行手術治療是必要的，而對年長不能耐受手術的患者、對肩關節功能要求不高的患者則可以進行保守治療[10]。

4.2 骨折端的固定

早期鎖骨遠端骨折的手術治療方法為克氏針固定骨折端，也可視情況增加鋼絲張力帶以取得更好的固定效果。早在Neer[6]提出鎖骨遠端骨折分型時，就開始使用克氏針經肩峰固定鎖骨遠端骨折，并取得了良好的反饋。但后期此方法的弊端也逐漸顯現，克氏針的斷裂脫出、骨不連、限制了肩鎖關節微動，從而導致肩關節功能障礙以及肩鎖關節炎等，這些并發癥的發病率均較高。一些學者在進行克氏針張力帶與其他固定方式的治療效果比較研究時，認為克氏針張力帶固定沒有明顯的優勢，現已不能作為鎖骨遠端骨折的首選治療方式[11-13]。為防止克氏針移位，也有學者使用帶有螺紋的Knowsles針代替克氏針進行經肩峰固定骨折[14]，并取得了良好的固定效果，但其他方面的優劣勢與克氏針固定相同，亦容易限制及刺激肩鎖關節，需盡早二次取出。

在臨床上，鎖骨鉤鋼板是目前最常用的固定方式，由于其在力學上的杠桿作用，鉤住肩峰，使內側的骨塊保持上移，可對鎖骨進行良好的復位，在鎖骨遠端骨塊太小、固定力量不足時常常選擇鉤鋼板為第一治療方案[11]。鎖骨鉤鋼板可在鎖骨遠端粉碎性骨折時選用且固定效果好，骨折愈合率高，也保持了肩鎖關節的微動，允許患者進行早期的功能鍛煉，國內外許多的研究都肯定了鉤鋼板的優勢，且在各種治療方式相比較的薈萃分析中，鉤鋼板的固定效果位于前列[10，15-18]。然而鉤鋼板術后的并發癥報道也逐漸增加；如肩峰下撞擊，肩袖損傷、骨質溶解，異物感和疼痛，還有應力性骨折、斷裂、脫鉤等風險，所以學者也建議早期拆除鉤鋼板[19]。Oh等[15]研究了20年間425例鎖骨遠端骨折的病例，其中162例使用了鉤鋼板固定，雖然鉤鋼板病例固定效果及骨愈合率良好，但鉤鋼板的并發癥發生率為40.7%，明顯高于其他固定方式；Asadollahi等[20]整合了英文文獻庫中的634例病例，得出了與前者相似的結論。吳曉明等[21-22]也進行了相關研究，認為鉤鋼板術后并發癥的發病率很高，其病因與鋼板自身作用特點相關且難以避免，同時建議進行正確的術后宣教和早期取出鋼板；根據Qiao等[23]的最新研究，針對不同肩峰高度的個體使用不同鉤深度的鉤鋼板可以降低相關并發癥的發生。

鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板也是較常見的固定骨折端方式，解剖鋼板有著不同方向的多個螺釘孔，與鎖骨的貼合好且不侵犯肩鎖關節，允許患者早期進行活動；但若遠骨折端的骨塊較小，無法植入足夠的螺釘，可能會導致固定失敗，對一些粉碎嚴重的病例，可能會限制解剖鋼板的使用；而且治療移位的NeerⅡ型骨折時，喙鎖韌帶的損傷是否需要修復也應正確判斷，否則遠端螺釘有松動拔出的風險[24-25]。一般認為，為了減少患者術后的并發癥，應在鎖骨遠端具有足夠的把持力時選用鎖骨遠端解剖型鋼板而非鉤鋼板[11]。有學者進行了對鎖骨鉤鋼板和解剖鎖定鋼板的對比研究，得出了相似的結論：使用解剖鎖定鋼板和鉤鋼板術后的骨愈合率大致相同，且鎖定鋼板組術后的并發癥更少，疼痛癥狀更少，患肢的活動性、功能更好[26-27]。

4.3 喙鎖間固定

喙鎖間的固定也是治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的重要手術方式，喙鎖螺釘是早期進行喙鎖間固定的手段，最初被用來治療肩鎖關節脫位，后用法延展至治療鎖骨遠端骨折。喙鎖螺釘的成本較低，技術簡單，有較好的固定效果[28]，可局部麻醉取出，但存在螺釘松動，肩關節活動受限等并發癥，需早期取出，現在臨床中已不作為首選的治療方式。

目前常用的手術方式相比螺釘更加靈活，如縫合錨固定，通過錨釘及縫線固定喙突和鎖骨以復位骨折并進行喙鎖間的固定，Yan等[29]將使用縫合錨聯合自體股薄肌腱技術的患者與使用鉤鋼板的患者進行臨床療效對比，指出縫合錨組有著更少的并發癥發生率且有著相近的治療效果，也不需要二次取出，Laux等[30-31]對使用縫合錨技術的患者進行了隨訪研究，認為可以使用縫合錨達到更小的創傷、讓人滿意的療效和更好的肩關節功能。

帶袢紐扣鋼板及重建喙鎖韌帶目前應用的報道較多，二者均有并發癥少、預后好、無須取出的優點，Hsu等[32]對使用紐扣鋼板固定鎖骨遠端骨折的患者進行了影像學隨訪及功能評估，認為鉤鋼板相比紐扣鋼板有著更好的效果；Cho等[33]使用TightRope袢鋼板的固定也取得了良好的臨床效果，這些靈活的柔性固定在研究中均有著積極的評價。

關節鏡技術治療鎖骨遠端骨折是目前較為新穎的方法，關節鏡輔助下進行帶袢鋼板和喙鎖韌帶的重建手術的優勢明顯：微創、能早期進行術后康復、能減少疼痛且可以處理創傷并發的肩關節問題。Mochizuki等[34]報道關節鏡輔助下使用ZipTight重建喙鎖韌帶的45例鎖骨遠端骨折，取得了滿意的結果；Yagnik等[35]將226例使用了關節鏡輔助的NeerⅡ型骨折病例進行了匯總分析，認為使用了關節鏡技術的病例，其肩關節功能和骨愈合率與傳統手術方式相當，但有更低的并發癥發生率。

4.4 骨折端及喙鎖間聯合固定

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的病例常常較為復雜，為了取得更好的復位效果和更高的穩定性，使用骨折端固定和喙鎖間固定相結合的手術方案是更優的選擇。Wu等[36]對81例病例進行了一項對比研究，使用鎖骨鉤鋼板固定NeerⅡ、Ⅴ型骨折，試驗組進行額外的縫合錨固定喙鎖間，對照組不做其他處理，結果顯示，兩組愈合時間、上肢功能評分表評分、影像學及術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），但試驗組展現出了更好的肩關節功能；Han等[37]評估了12例鎖骨解剖鋼板聯合喙鎖韌帶重建治療鎖骨遠端骨折的病例，隨訪結果顯示，12例病例均無重大并發癥發生，也取得了良好的肩關節功能；白曉東等[38]使用鎖骨鎖定鋼板聯合TightRope系統治療NeerⅡB型骨折31例并取得了滿意的療效；湯紅偉等[39]也進行了相似的研究，認為是否重建喙鎖韌帶需判斷喙鎖韌帶的損傷程度，除遠端骨塊＜1 cm的粉碎性骨折或依從性較差者外，無須常規重建喙鎖韌帶。綜上所述，大部分學者認為，對于NeerⅡ型骨折，先從影像學、術中探查中判斷喙鎖韌帶的損傷程度，后決定是否進行聯合喙鎖間的固定，是提高固定穩定性，取得更好術后功能的關鍵。

5 前景與展望

對于不穩定的鎖骨遠端NeerⅡ型骨折，上述學者們普遍認為應通過手術治療得到更好的臨床療效，但鎖骨遠端骨折的手術固定方式選擇多樣，對于手術治療的金標準尚無明確的共識；根據目前的研究來看，鎖骨鎖定鋼板與其他固定方式相比有著更好的臨床效果和更低的并發癥發生率；關節鏡技術也有著明確的優勢，但所需的熟練的關節鏡技術卻阻礙其普及；一般認為，針對不同患者的具體情況來制訂更優的手術方案是問題的關鍵。