苗祎祎，丁麗仙，徐子秋，段周蓓，洪丹

1 貴州中醫藥大學 貴州貴陽 550001

2 貴州中醫藥大學第一附屬醫院 貴州貴陽 550001

隨著國家二胎、三胎政策的開放，女性受教育程度提高及社會活動參與度增加，婚育年齡顯著上升，據測算，符合生育條件的1.4億對夫婦中，女方年齡在35歲以上的約占60%。通常將35歲以上的婦女定義為高齡婦女[1]，而很多高齡婦女存在卵巢儲備功能減退的問題。卵巢儲備功能減退是指卵母細胞數量和質量、卵巢產生卵子能力、卵泡質量均不同程度下降[2]，是女性不孕的重要原因[3]，臨床表現主要是月經量少、月經稀發、繼發性閉經等[4-5]。有研究表明[6]，女性35歲以上受孕率為10%，40歲以上為5%。臨床實踐證實，相比適齡妊娠，≥35歲妊娠會增加孕婦多種妊娠并發癥的發生風險，如自然流產率、早產率、難產率明顯增加等，發生各種疾病的風險要高于適齡妊娠2～4倍[7]。“懷孕難，保胎難，生產難”已成為婦科臨床常見問題，對高齡備孕婦女更是如此。因此治療高齡備孕婦女生殖障礙性疾病，指導高齡備孕婦女受孕，獲得良好的妊娠率，減少不良妊娠結局，是目前生殖醫學研究的熱點之一，也是臨床醫生應當著力解決的問題。茲介紹丁麗仙教授治療高齡失獨婦女獲孕疑難案例，并對其診療思路進行分析。

病 案

曹某，女，43歲，已婚，無職業，家住貴陽郊區。因“試管失敗3次”于2021年7月7日初診。自述1年半前獨子因意外去世，1年前就診于“貴陽市婦幼保健院”行試管移植，先后取卵2次，每次均只有1個優勢卵泡，未配對成功。4月前于“中信湘雅生殖與遺傳專科醫院”取卵1次，只有1個優勢卵泡，未配對成功。就診時患者精神倦怠，神情黯然，面色無華，腰膝酸軟，乳房脹刺痛，訴說病情時泣不成聲，悲痛欲絕。患者失獨后經量進行性減少約2/3，2～3d凈，周期偶有推后，白帶減少；舌胖暗，苔薄白，脈細無力。末次月經：2021年5月26日，平產1次，人流5次（最近1次為5年前）。中醫診斷：月經過少；不孕。西醫診斷：繼發性不孕。辨證為脾腎虧虛、肝郁血虛，治法為健脾益腎、疏肝養血，調經助孕。導師選用丁氏婦科五子調經湯加味治療。處方：黨參15g，山藥15g，白術 12g，熟地 15g，白芍 15g，當歸 12g，川芎 12g，阿膠（烊化）12g，香附 12g，枸杞子 12g，菟絲子 16g，女貞子15g，覆盆子 15g，桑葚子 10g，紫河車 12g，郁金 10g。14劑，水煎內服，1劑 /d，3次 /d，每次約 200mL，2周后復診。導師耐心開導患者一定要從悲痛中走出來，調整心情，否則影響服藥效果；鼓勵患者一定要樹立起懷孕的信心。并囑跟診學生添加患者微信，隨時與導師聯系，解答患者疑問。

2021年7月21日二診。患者停經56d，B超：內膜約0.6cm。予黃體酮膠囊口服，每次100mg，2次/d，共服5d，給予患者鼓勵安慰，囑月經來潮后復診。

2021年7月28日三診。末次月經7月24日，月經來潮5d，未凈，查B超：內膜0.3cm，右側3個竇卵泡，左側1個竇卵泡。患者訴小腹冷隱作痛，四末不溫，予上方加吳茱萸6g，桂枝10g，干姜10g，淫羊藿16g，溫經散寒、暖宮助孕，待月經干凈后服藥，服2周，服法同前，仍予患者耐心開導、鼓勵安慰，服完藥復診。

2021年8月17日四診。患者精神狀態較前好轉，上述癥狀均有改善，予上方續服2周復診。

2021年9月1日五診。停經39d，訴乳房脹痛，3d前一過性白帶夾血絲，當日查血-HCG：70524mIU/mL，孕酮：53.97nmol/L。患者得知懷孕后，神情激動，放聲大哭，連聲道謝，喜悅至極，導師送上祝福，多加鼓勵，囑其保持情緒穩定；考慮患者高齡，獲孕極其珍貴，又有脾腎兩虛、胎元不固之慮，給予預防性保胎用藥。導師選用健脾補腎安胎方（經驗方）進行治療。處方：黨參 15g，白術 12g，續斷 15g，桑寄生 15g，阿膠（烊化）12g，砂仁（后下）6g，菟絲子 15g，巴戟天 12g，白芍 30g，杜仲 12g，仙鶴草 15g，百合 12g，紫蘇梗 6g，甘草10g。服2周，服法同前，如有惡心欲吐，可少服頻服。同時予黃體酮膠囊口服，每次100mg，每日2次，并常規量服用葉酸、維生素E等。囑患者靜養休息，保持聯系。

2021年9月15日六診。停經53d，患者就診時面色紅潤，無陰道流血及下腹痛，大便不暢。腹部B超示：宮內活胎，孕約 7w3d；血 HCG：92870mIU/mL，孕酮：40.63nmol/L，雌二醇：702.1pg/ml。上方去仙鶴草，加肉蓯蓉12g，若無特殊不適，服藥2周復診。

2021 年 9月 29日 七 診。 停 經 67d，血 HCG：108355mIU/mL，孕酮：33.7nmol/L；腹部 B超示：宮內活胎，孕約8w3d。按上法保胎至孕12周。囑患者除以上檢查內容外，不做任何其它檢查，并在家中各處墻壁張貼健康嬰兒的圖片，隨時觀看，想象自己腹中的胎兒會像圖片上的嬰兒一樣健康可愛。

此后導師一直隨訪咨詢，并給予患者精神上的鼓勵安慰，囑其保持心情愉悅，拒絕過多親友探視，以靜養為主。患者妊娠期間每隔2～3周都會主動到診室看望導師，以求安心。2022年4月20日，患者于貴陽市婦幼保健院剖宮產3.2kg男嬰，母子平安。

討 論

根據患者高齡失獨、試管3次失敗、月經量少、多次孕產史、情緒極度悲痛等病史特點，分析導師治療本案例的診療思路如下。

1 獲孕前診療思路

《素問·上古天真論》記載：“……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。故形壞而無子也。”說明女子自五七開始，陽明脈衰，脾胃功能開始減退，后天不能滋養先天，腎精虧虛，天癸始衰，沖任失養，月經量少，生殖能力逐漸下降；至七七時，天癸已竭，生殖功能喪失。這段論述與高齡婦女進入晚期生育年齡階段的生理現象完全契合，與西醫認為高齡婦女進入生育晚期卵巢功能下降所致月經減少及生育能力下降是一致的[8]。

患者已過六七之年，以“陽明脈衰”“三陽脈津氣不足”“太沖脈衰少”致脾腎兩虛為主要病機，加之失獨后情緒極度悲慟，有肝郁血虧之慮，以致沖任不足、血海虧虛，引起月經過少、不孕。導師以健脾益腎、疏肝養血、調經助孕為法，方用“丁氏婦科五子調經湯”。五子調經湯組方用藥遵從《景岳全書·婦人規·經不調》“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室[9]”的原則。方由黨參、山藥、白術、熟地、當歸、川芎、香附、枸杞子、菟絲子、女貞子、覆盆子、桑葚子、紫河車、阿膠、白芍組成；方中菟絲子、枸杞子、熟地補腎益精，黨參、白術補氣健脾，共為君藥以補腎健脾；女貞子、桑葚子、覆盆子、紫河車補腎養血、填精益髓，助菟絲子、枸杞子溫腎生精，山藥健脾益氣，加強黨參、白術健脾之效，共為臣藥；當歸、川芎補血活血，香附疏肝理氣助川芎行血活血，阿膠滋陰養血，白芍補血柔肝斂陰，合為佐藥；全方健脾益腎、疏肝養血、調經助孕。正如《武之望醫學全書·求子門》所云：“求子之法，莫先調經[10]。”亦如朱丹溪曰：“婦人無子者，多由血少不能攝精，經水不調，不能成胎。”因患者極度悲傷，加郁金助方中香附、川芎行氣活血、疏肝解郁，正合張景岳“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”之言。三診患者小腹冷隱作痛，四末不溫，加吳茱萸、桂枝、干姜、淫羊藿等溫經散寒、暖宮助孕，正如《景岳全書·婦人規》所載”調經種子之法，亦惟以填補命門，顧惜陽氣為主[11]”。服藥治療7周后，患者獲孕。

2 獲孕后診療思路

《女科集略》曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也[12]。”《傅青主女科》云：“夫脾胃之氣虛，則胞胎無力，必有崩墜之虞[13]。”《女科證治》指出：“婦人有孕，全賴血以養之，氣以護之[14]。”腎系胎，脾載胎，血養胎，因腎主收藏，為先天之本，脾主運化，為后天之本，沖為血海，任主胞胎，沖脈隸屬陽明，陽明氣盛則血盛，充養先天，腎中精氣化生，才能充養胎兒。故補腎為固胎之本，培脾乃益血之源，本固血充則胎可安也。因患者三陽脈衰，脾腎皆虛、肝血不足，以《傅青主女科》“脾健則血旺而蔭胎”之說為依據，導師應用“健脾補腎安胎方”（經驗方）預防性保胎治療。該方由黨參、白術、續斷、桑寄生、阿膠、砂仁、菟絲子、巴戟天、杜仲、白芍、甘草組成。方中黨參、白術、甘草健脾益氣；桑寄生、菟絲子、巴戟天、續斷、杜仲補腎益精、固攝沖任；白芍、阿膠補血養血；砂仁理氣安胎；重用白芍、甘草以緩急止痛。全方補腎健脾、益氣養血、固腎安胎。因患者懷孕后情緒激動，加紫蘇梗理氣寬中、安胎和血，百合寧心安神；因曾白帶夾血絲，加仙鶴草收斂止血。同時加服黃體酮膠囊等西藥欲增強保胎功效。

3 心身同治，重視暗示療法

中醫學注重整體觀念，認為大部分疾病的產生有內在因素，因此誕生了心身同治理論，并以此指導臨床實踐[15]。祖國醫學認為：善醫者，必先醫其心，而后醫其身[16]。對患者的整個診療過程中，除了藥物，導師隨時給予患者精神安慰、心理疏導，心身同治的理念貫穿始終，正如華佗所言“憂者寬之，怒則悅之，悲則和之，能通斯方，謂之良醫。”導師在診療過程中，特別重視暗示療法。暗示療法[17]是指利用語言或非語言的手段，引導求治者順從、被動地接受醫生的意見，從而達到某種治療目的的一種心理治療方法。最早的心理治療，可追溯至“祝由療法”，“祝由”之名[18]始見于《黃帝內經》，《素問·移精變氣論》記載“余聞古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已。”《黃帝內經》破除了祝由是迷信的說法，劃時代地提出了情志致病說，開啟了認識心身疾病的先河，將祝由升華為情志調節、心因疏導為特色的心理療法[19]。

導師使用暗示療法主要體現在兩個方面，一是語言暗示，一直鼓勵患者有妊娠的希望；二是借物暗示，以墻壁所貼圖片為“物”，暗示患者腹中胎兒如圖中嬰兒一樣健康可愛。通過以上積極的暗示，不斷激發患者的潛意識，改善患者不良的情緒狀態，首先樹立起能懷孕的信心，懷孕后解除患者擔心胎兒發育不好的心理癥結，使其能順利妊娠。

4 人文關懷，建立良好醫患關系

人文關懷指對于人性的關注和理解，著眼于生命關懷，著眼于人性，注重人的存在，人的價值，尤其是人的心靈、精神和情感關懷，從人的自身需求、人的欲望出發，滿足人的需求，維護人的利益，從而達到對人權的基本尊重。在生物-心理-社會醫學模式已經確立的今天[20]，醫學人文關懷已然成為當代醫學發展的主旋律，同時也是構建和諧社會的必然趨勢[21]。我國學者倡導的“健康中國，健康人文”與“生物-心理-社會”醫學模式有異曲同工之處，都要求醫務工作者在醫療實踐過程中將人文關懷的強大精神力量最大化地發揮出來[22]。

在對患者的整個診療過程中，導師給予其充分的人文關懷。患者高齡失獨，試管3次失敗，面臨婚姻的破裂，情緒極度低落，非常自卑，導師體諒她的喪子之痛，尊重她想孕育的意愿，助其樹立能孕育的信心。如囑其封存已故之子的遺物，以免觸景生悲；給予醫療、生活、心理、人際交往等各方面的指導；總是耐心傾聽患者的訴說，關懷備至，使患者在獲孕前后均得到了人格上的尊重和心靈上的撫慰，獲得了患者的充分信賴和尊敬，建立了良好的醫患關系。患者最終獲孕并平安產子。

以上是對導師治療高齡失獨婦女獲孕疑難案例診療思路的整理分析，導師遵循“生物-心理-社會醫學模式”，圍繞心身疾病的內涵，結合患者的病史特點，全面準確地把握其疾病的本質所在進行診療，使患者最終獲孕并足月產子。該案例的診療經驗，值得借鑒。