非特異性脊柱感染誤診分析并文獻復習

王 韜，吳佳宏，馬朋朋，宗治國，劉 肅

脊柱感染性疾病是由特定病原微生物感染所致的一類脊柱疾病的總稱，按致病菌可分為特異性感染和非特異性感染，后者致病菌常包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等。因糖尿病、免疫抑制及高齡等因素影響，近年非特異性脊柱感染患病率逐漸升高，已成為全球性健康問題[1]。該病發病隱匿，病變部位較深，且在發病初期首發癥狀體征(常為局限性漸加重病變椎體疼痛)、實驗室指標及影像學表現常無特異性，加之近年抗生素廣泛應用甚至濫用導致細菌培養易出現假陰性結果，使得早期診斷困難，常誤診為脊柱結核[2]。鑒于此，筆者回顧性分析我院2018年2月—2021年3月收治的發病初期曾誤診為脊柱結核的非特異性脊柱感染13例的臨床資料，探討其臨床特點、鑒別診斷要點及誤診原因、防范措施，以期減少此類誤診事件的發生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組13例中男10例，女3例；年齡28～65歲，平均51.1歲；病程2～5個月，平均3.1個月。居住地：長期居住農村3例，長期居住城鎮10例；文化水平：小學1例，初中及中專4例，高中及以上8例；職業：公司職員5例，企業退休職工4例，務農3例，公務員1例。有脊柱外傷史1例，有肺結核病史2例，無糖尿病及高血壓病等基礎病史，無免疫系統疾病、人類免疫缺陷綜合征病史及長期糖皮質激素應用史。病程中體質量皆未見明顯下降。受累椎體：頸6～7 2例，胸10～11 2例，胸10～12 1例，腰2～3 2例，腰3～4 5例，腰4～5 1例。受累椎體節段：單一節段9例，2～3個節段4例。

1.2癥狀和體征 本組10例受累脊柱棘突及椎旁有較明顯壓痛，患者不敢坐立及翻身；3例受累脊柱棘突及椎旁有輕度壓痛，活動后疼痛加重，休息不能緩解。13例均無明顯神經系統損傷表現及皮膚竇道，2例有脊柱后凸畸形。伴肢體麻木無力2例，余四肢肌力及感覺正常。13例皆無雙下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(-)。發熱9例，其中體溫>38.1 ℃者6例，37.0～38.1 ℃者3例；13例均無盜汗、乏力和食欲不振。

1.3實驗室檢查 本組查血白細胞升高2例(10.92×109/L和12.63×109/L)，中性粒細胞升高2例(0.729和0.764)，血小板均在正常范圍，紅細胞沉降率均增快(32～138 mm/h)，C反應蛋白升高8例(11.2～42.8 mg/L)，血紅蛋白降低1例(女性，101 g/L)。

1.4影像學檢查 本組X線及CT檢查示病變椎體骨質不同程度破壞，病變椎體椎間隙狹窄或稍窄；4例病變椎體終板緣呈“鳥嘴樣”反應性增生；2例病變椎體旁小膿腫形成。2例胸腰段后凸畸形。MRI檢查示病變椎體T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號；病變椎體旁軟組織呈彌漫性T1WI低信號，T2WI高信號，界限不清；2例見局限性病變椎體旁膿腫，4例見椎管內硬膜外膿腫。MRI增強掃描示病變椎體不均勻強化。

1.5誤診情況 本組發病初期均根據癥狀、體征和醫技檢查結果誤診為脊柱結核，其中12例為外院誤診，1例為本院誤診。誤診時間2周～3個月，平均2.4周。

2 結果

2.1確診經過 本組入我院后按誤診疾病予止痛、退熱及經驗性抗結核等治療，但癥狀控制均不理想。5例行病變椎體穿刺病理檢查，8例行手術后病理檢查，均提示炎性改變；病變椎體組織細菌培養示金黃色葡萄球菌生長5例，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌生長各4例。13例皆確診為非特異性脊柱感染。

2.2治療及預后 本組確診后均予抗感染治療。8例根據細菌培養結果選擇敏感、窄譜抗生素(頭孢孟多酯鈉和美羅培南等)治療2～3周，癥狀不同程度緩解，炎性指標逐漸降低。5例行病灶清除術，術中放置閉式引流管，術后24～48 h拔除引流管，術后12～14 d切口拆線，術后臥床4～6周，帶支具床旁適度活動；2例后凸畸形得以矯正。隨訪3～12個月，本組病變椎體疼痛皆較前明顯緩解，血白細胞、紅細胞沉降率及C反應蛋白均恢復正常。

3 討論

3.1疾病概述 非特異性脊柱感染多是由細菌引起的化膿性炎癥，成年人高發，男女發病比為4∶1，好發于腰椎，其次為胸椎，頸椎少見[3]。該病包括骨髓炎、椎間盤炎、硬膜外膿腫及關節突關節炎，常見致病菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等。本組男10例，女3例；年齡28～65歲；腰椎8例、胸椎3例、頸椎2例；致病菌為金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌各4例，與上述文獻報道基本相符。隨著人類壽命延長、診療技術提高及營養不良、脊柱侵襲性操作、靜脈藥物濫用、慢性消耗性疾病、膿毒癥、免疫缺陷病、長期使用糖皮質激素增多，使得本病發病率呈上升趨勢[4]。

3.2臨床特點 多數(78%～100%)非特異性脊柱感染患者主要表現為病變椎體區域疼痛，活動時加重，且休息不能緩解，患者不敢坐立及翻身，嚴重者床頭輕微晃動即可誘發疼痛；多為單椎體受累，患者一般年齡較大[5]。該病早期癥狀較隱匿，隨著病情發展可出現發熱(中高熱)及紅細胞沉降率增快、C反應蛋白升高[6]。該病X線表現出現較晚，最常表現為病變椎體椎間隙變窄，病變椎體邊緣骨質增生、硬化甚至骨橋形成；CT檢查可發現早期病變椎體終板下小破壞灶，邊界常模糊，邊緣硬化增生明顯；MRI檢查病變椎體可呈長T1、長T2信號改變，當病情發展至椎體嚴重破壞、小膿腫形成時，T2WI可呈長T2為主的混雜信號[7]。本組平均年齡51.1歲；10例受累脊柱棘突及椎旁有較明顯壓痛，3例受累脊柱棘突及椎旁有輕度壓痛，活動后疼痛加重，休息不能緩解；發熱9例中6例為高熱；單一節段受累9例；13例X線及CT檢查示病變椎體骨質均不同程度破壞，病變椎體椎間隙狹窄或稍窄，2例病變椎體旁小膿腫形成；MRI檢查示病變椎體T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，病變椎體旁軟組織呈彌漫性T1WI低信號，符合非特異性脊柱感染臨床特點。

3.3診斷及鑒別診斷

3.3.1診斷方法：非特異性脊柱感染可表現為病變椎體區域疼痛、局部觸痛和發熱等，但上述臨床表現無明顯特異性。有學者指出僅有約34%的非特異性脊柱感染患者血白細胞升高，且血紅細胞沉降率和C反應蛋白檢測也不具有特異性，故上述指標僅可作為療效評估的參考指標[8]。X線、CT及MRI檢查對該病有一定診斷價值，X線和CT檢查可發現病變椎體骨質破壞；MRI檢查可很好地分辨病變椎體骨質及周圍軟組織，可早期對組織炎癥反應產生異常信號，病變椎體T1WI呈低信號，T2WI呈高信號或略高信號。然而，上述影像學檢查對結核性和非特異性脊柱感染的診斷特異度較低。病原學檢查是非特異性脊柱感染診斷的金標準[9]，但該病病變組織細菌培養陽性率低且耗時長，同時存在組織獲取困難等局限性。因此，現非特異性脊柱感染診斷主要依據臨床診斷標準，即結合臨床表現、實驗室檢查結果、影像學表現、診斷性治療結果、術中所見及病原學檢查結果等綜合進行診斷。

3.3.2鑒別診斷：一般非特異性脊柱感染是由創傷、手術、鄰近組織感染或膿毒癥所導致，初期癥狀隱匿，與脊柱結核癥狀和體征有相似之處(病變區域疼痛及發熱)，發病初期易誤診。本組13例發病初期均誤診為脊柱結核?，F結合以往文獻總結二者鑒別診斷要點如下：①發病年齡及病程：非特異性脊柱感染患病年齡較大、病程較短，而脊柱結核以中青年發病為主，常慢性起病，且主要繼發于肺結核。本組平均年齡51.1歲，平均病程3.1個月，病程較短，有肺結核病史2例。②臨床表現：非特異性脊柱感染主要臨床表現為進行性加重的腰背痛，活動后加重，且休息后不能緩解，并多出現中高熱伴寒戰；脊柱結核多表現為病變部位無疼痛或局部輕微疼痛[10]。非特異性脊柱感染病變椎體叩壓痛和雙側豎脊肌痙攣較脊柱結核明顯，局部膿腫小或無，竇道少見[11]。本組10例病變椎體棘突及椎旁有較明顯壓痛，3例病變椎體棘突及椎旁輕度壓痛，活動后加重，且休息后不能緩解；均無皮膚竇道；發熱9例，其中6例為中高熱。③病變椎體：非特異性脊柱感染多為單椎體受累，脊柱結核多為多椎體受累。本組單一節段受累9例，2～3個節段受累4例。④影像學檢查：非特異性脊柱感染影像學表現為病變椎體椎間盤、終板破壞，病變椎體旁軟組織腫脹甚至有膿腫及死骨等特征；脊柱結核影像學表現以病變椎體骨質破壞為主，病變椎體旁腫脹、有冷膿腫形成等，二者影像學表現十分相似。非特異性脊柱感染典型影像學表現為快速進展的病變椎體骨質破壞，病變椎體椎間隙狹窄但不及脊柱結核程度高，伴周圍增生、硬化，可見感染性骨贅；而脊柱結核進展相對緩慢，病變椎體椎間盤及骨質破壞嚴重，反應性增生少見，病變椎體椎間隙明顯變窄或消失，常見病變區沙礫樣死骨形成、周圍硬化帶，多見椎旁或硬膜外冷膿腫。本組13例X線及CT檢查示病變椎體骨質不同程度破壞，病變椎體椎間隙狹窄或稍窄；4例病變椎體終板緣呈“鳥嘴樣”反應性增生；2例病變椎體旁小膿腫形成。MRI示病變椎體T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號；病變椎體旁軟組織呈彌漫性T1WI低信號，T2WI高信號，界限不清；4例見椎管內硬膜外膿腫形成。⑤組織病理學檢查：組織病理學檢查是鑒別診斷二者最可靠的手段。非特異性脊柱感染以中性粒細胞浸潤為特征，膿液常呈灰白色稀薄樣；脊柱結核可發現典型干酪樣壞死、結核結節、類上皮樣細胞及Langerhans細胞等特征性表現，且干酪樣壞死常位于結核結節中央，周圍放射狀排列有Langerhans細胞及類上皮細胞，成纖維細胞及淋巴細胞常分布于外圍[12]。

3.4治療及預后 非特異性脊柱感染多為低毒力細菌感染，抗感染治療多數可治愈。其抗感染治療原則為根據細菌培養結果選擇敏感、窄譜的抗生素治療。但對病灶遷延不愈、保守治療效果不佳、局部感染嚴重、病變椎體破壞嚴重脊柱失穩、脊柱畸形者，應行前路病灶清除術，嚴重影響椎體穩定性者可加行后路椎弓根螺釘固定術。有學者指出43%～57%的非特異性脊柱感染患者需行手術治療，可有效清除感染灶、恢復受損神經功能、重建脊柱穩定性和緩解疼痛[13]。本組13例確診后均予抗感染治療。8例根據細菌培養結果選擇敏感、窄譜抗生素治療，癥狀不同程度緩解，炎性指標逐漸降低。5例行病灶清除術，術中放置閉式引流管，術后24～48 h拔除引流管；2例后凸畸形得以矯正。隨訪3～12個月，本組病變椎體疼痛皆較前明顯緩解，血白細胞、紅細胞沉降率及C反應蛋白均恢復正常。

3.5誤診原因分析 ①臨床表現無特異性。因致病菌、感染部位、個體免疫力及修復能力不同，非特異性脊柱感染臨床表現、實驗室檢查結果及影像學表現復雜多樣，常表現為病變椎體區域疼痛及發熱，病變椎體骨質破壞等，臨床表現缺乏特異性[14]，這是造成本組誤診為脊柱結核的主要原因。②對該病缺乏認識。非特異性脊柱感染臨床少見，且多數患者首診于基層醫療機構或綜合醫院而非?？漆t院，接診醫生對該病認識不足、重視程度欠缺，加之診斷思維局限，先入為主，易首先考慮脊柱結核而導致誤診。③未全面動態觀察病情。本組病程中體質量皆未見明顯下降；有脊柱外傷史1例；發熱(多為中高熱)9例，無盜汗、乏力和食欲不振等癥狀；血白細胞及中性粒細胞升高各2例，女性貧血1例，紅細胞沉降率增快13例，C反應蛋白升高8例；且在經驗性抗結核治療過程中接診醫生未能動態監測紅細胞沉降率、C反應蛋白等重要指標和病變椎體影像學變化。若本組接診醫生對上述病史及異常情況提高警惕性，仔細全面動態分析病情，或可及早明確診斷。④組織病理學檢查前缺乏特異性檢查手段。血白細胞、紅細胞沉降率和C反應蛋白等檢測數值異常對該病診斷無特異性；X線、CT及MRI等影像學檢查鑒別脊柱結核和非特異性脊柱感染特異度較低；病變組織細菌培養陽性率低且耗時長，同時存在組織獲取困難、準確性低的缺點。另外，部分基層醫療單位硬件條件較差，不具備行病變組織細菌培養或CT及MRI等影像學檢查條件。因此，該病在未行組織病理學檢查前常因無特異性檢查手段而導致誤診[15]。本組13例均在行組織病理學檢查前誤診為脊柱結核。

3.6防范誤診措施 ①臨床醫生應加強對非特異性脊柱感染臨床及影像學特點的學習，提高警惕性，并且接診患者時要詳細詢問病史，仔細鑒別診斷。②臨床接診患者時應拓寬診斷思維，不能先入為主，并及時行相關醫技檢查，應結合患者臨床表現、實驗室檢查、影像學表現、診斷性治療結果、術中所見及病原學檢查結果等綜合做出診斷。對起病急、紅細胞沉降率增快和C反應蛋白升高，并出現中高熱的中老年患者，需高度警惕非特異性脊柱感染可能[16]。③對高度懷疑非特異性脊柱感染但不能排除脊椎結核患者，可予診斷性抗結核治療，期間要注意動態觀察相關指標及影像學變化，以幫助二者鑒別診斷。④對于診斷困難者，可及時行病變椎體穿刺或手術組織病理學檢查，以最終明確診斷。

總之，發熱、病變椎體進行性疼痛加劇、炎性因子升高、影像學檢查示病變椎體骨質破壞等癥狀不足以診斷非特異性脊柱感染，易與脊柱結核混淆。臨床上對此類患者應綜合病史、臨床表現、實驗室指標和影像學表現等進行診斷，必要時行病變椎體穿刺或手術病理檢查，以減少或避免誤診誤治。