外傷后低眼壓誤診視網膜脫離案

蘇風軍,陸詩林

(1.山東省中醫院,山東 濟南 252000;2.山東省聊城市第三人民醫院,山東 聊城 252000)

臨床上引起低眼壓的原因較多,如手術、外傷、視網膜脫離、脈絡膜脫離等。近期1例患者在外院診斷為視網膜脫離,欲來我院行手術治療,住院并接受一系列檢查后,確診為創傷性脈絡膜睫狀體脫離,接受中西醫治療后痊愈,現將本案介紹如下,以饗同道。

1 臨床資料

患者,女,66歲,2020年11月5日就診。患者2 d前因撞擊毛巾架出現左眼視物模糊,伴眼前黑影飄動,曾就診于外院,診斷為“外傷性虹睫炎(左);玻璃體積血(左);視網膜脫離(左)”,予典舒滴眼液、阿托品眼膏點眼,潑尼松30 mg口服治療,后欲行手術治療,遂就診于我院。癥見:左眼視物模糊,伴眼前黑影飄動,眼紅,眼部異物感,納眠可,二便調,舌紅,苔薄白膩,脈浮弦。眼科檢查:右眼視力0.15,右眼矯正視力1.0,左眼視力0.08,矯正無助,右眼眼壓12.7 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),左眼眼壓4.3 mm Hg,左眼結膜充血水腫(＋),角膜透明,前房深淺不一(＞1 CT),房水渾濁(＋),虹膜紋理清,瞳孔欠圓,直徑5 mm,對光反射消失,前囊色素沉著(＋),玻璃體色素沉著(＋),晶狀體渾濁(＋),玻璃體腔可見血性漂浮物,眼底視盤界清色可,視網膜靜脈充盈迂曲,視網膜水腫灰污,顳上方網膜棕褐色高起,血管爬行其上,可見片狀出血,中心凹反光不見(圖1,掃描標題處二維碼查看);右眼前節(－),晶狀體渾濁(＋),眼底無異常。

2020年11月5日左眼B超示:左眼可見強反光條帶,其下可見液性暗區(圖2,掃描標題處二維碼查看)。左眼超聲生物顯微鏡(UBM)檢查示:前房深度2.66 mm;顳上方方位虹膜根部明顯變薄,全周房角變圓鈍(上方明顯),10～5點鞏膜與睫狀體之間可探及暗隙,提示左眼房角后退,睫狀體上腔積液,睫狀體根部未見離斷(圖3,掃描標題處二維碼查看)。左眼光學相干斷層掃描(OCT)示:黃斑區各層結構未見明顯異常(圖4,掃描標題處二維碼查看)。西醫診斷:眼外傷(左),創傷性脈絡膜睫狀體脫離(左),玻璃體積血(左),視網膜震蕩(左),房角后退(左)。中醫診斷:撞擊傷目(左),外傷絡損、風邪承襲證;視瞻昏渺(左),外傷絡損、風邪承襲證。西醫予以典舒滴眼液、阿托品眼膏點眼,每日3次。中醫予以除風益損湯加味治療,處方:生地黃12 g,當歸15 g,白芍20 g,川芎12 g,藁本10 g,前胡9 g,防風9 g,荊芥10 g,黨參片15 g,茯苓15 g,車前子20 g(包煎),白芷15 g,金銀花20 g,甘草片6 g。中藥由山東中醫藥大學附屬醫院住院中藥房煎制,每日1劑,水煎取汁200 mL,早晚溫服。治療2 d后,患者左眼矯正視力0.2,左眼眼壓3.0 mm Hg。治療5 d后,患者左眼矯正視力0.6,左眼眼壓9.0 mm Hg。治療10 d后,患者左眼矯正視力0.8,左眼眼壓12.0 mm Hg。治療12 d,患者出院后。2020年11月9日,患者復測左眼B超未見明顯異常(圖5,掃描標題處二維碼查看)。

2 討論

視網膜脫離為視網膜色素上皮與神經上皮之間分離,眼底表現為視網膜青灰色高起,B超可見玻璃體內“V”形強回聲帶,V形尖端與視盤連接,兩翼前端止于周邊球壁。脈絡膜脫離是指由于外傷、手術、炎癥或眼內腫瘤等原因引起脈絡膜上腔液體增多或出血,導致脈絡膜球形隆起。兩種疾病均會引起視力下降,眼壓降低。本案患者有明確眼外傷史,伴視力下降、淺前房、低眼壓,曾經在外院診斷為視網膜脫離(左),并欲予手術治療,后于我院進行詳細眼科檢查,未發現明顯視網膜脫離,顳上方可見脈絡膜高起。脈絡膜與視網膜在解剖位置上鄰近,臨床上容易出現誤診。在診斷不明確的情況下進行手術,一則治不對病,且存在手術及術后并發癥風險,二則增加患者治療成本,三則易引起醫患糾紛。因此,臨床上應對患者進行詳細的眼科檢查,從而做出正確的診斷。

臨床上可使用彩色多普勒超聲檢查,根據血流信號、血流頻譜和圖像特征,對視網膜脫離和脈絡膜脫離進行鑒別診斷[1]。由于設備條件限制,本院眼科缺乏彩色多普勒超聲設備,故使用黑白眼科超聲診斷儀,通過光帶厚度進行鑒別診斷。視網膜緊貼脈絡膜,厚度不一,一般為0.4 mm,視網膜脫離是視網膜的神經上皮層與色素上皮層的分離,兩層之間有一潛在間隙,其脫離的光帶較薄;脈絡膜的厚度前部較薄,約0.1 mm,后部較厚,約0.22 mm,脈絡膜脫離時,與其緊貼的視網膜也隨之脫離,故其脫離的光帶較厚。UBM對診斷前部脈絡膜脫離具有價值,本案患者UBM檢查提示全周房角變圓鈍(上方明顯),10～5點鞏膜與睫狀體之間可探及暗隙;眼底可見顳上方網膜棕褐色高起,血管爬行其上,并有片狀出血。通過UBM及眼底檢查,本病可以明確診斷為創傷性脈絡膜睫狀體脫離。

中醫將脈絡膜和視網膜統稱為視衣,根據脫離部位、范圍、程度及伴發癥狀不同,可將本病歸屬于“暴盲”“云霧移睛”“神光自現”“視瞻昏渺”等疾病范疇。當代醫家將脈絡膜脫離和視網膜脫離統稱為視衣脫離,認為其病機為稟賦不足或勞瞻竭視致目失所養,脾虛濕泛,以及頭眼部外傷,本案患者有外物撞擊史,因此本病又屬于“撞擊傷目”范疇。撞擊傷目又稱眼部鈍挫傷,是指眼部受鈍力撞擊,導致眼組織受損,眼球無穿破傷口的眼病,與現代醫學的機械性非穿通性眼外傷對應。目珠受鈍力撞擊,局部組織受傷,氣血受阻,導致血溢脈外,氣滯血瘀而影響視力。?證治準繩?指出“偶被物撞打,而血停滯于瞼睥之間,以致脹痛也”“蓋打動珠中真氣,絡澀滯而郁遏,精華不得上運,損及瞳神而為內障之急”為本病的病因病機。眼組織受損的部位與程度取決于鈍力的輕重,損傷類型包括眼瞼挫傷、角膜挫傷、虹膜睫狀體挫傷、前房積血、晶狀體脫位、玻璃體積血、視網膜脈絡膜損傷、視神經挫傷等,其中損及眼眶則見眶骨骨折,損及胞瞼、白睛則見眼脹眼痛,睜眼受限,胞瞼裂傷、青紫腫脹,甚則上胞下垂,白睛點片狀出血,甚則白睛滿布;損及黑睛則見視力下降,砂澀疼痛,黑睛缺損、渾濁,甚則因外感邪毒而發生凝脂翳;損及黃仁則見瞳孔變形,脈絡受損致血灌瞳神;損及晶珠則見脫位、渾濁;損及眼底則見視網膜出血、水腫,甚則視網膜脫離或脈絡膜脫離。撞擊傷目首辨受傷部位、輕重及有無并發癥,主要分為兩種證型,即撞擊絡傷證和血瘀氣滯證。前者辨證以眼組織各部位出血為主要特點,早期治療以生蒲黃湯涼血止血,后期治療以祛瘀湯活血化瘀;后者以眼組織各部位受損為主要特點,治療以血府逐瘀湯行氣活血、化瘀止痛。

本案患者證屬于外傷絡損、風邪承襲,蓋因目為物傷,腠理失密,風邪乘虛而入,氣血運行不暢,故見神水渾濁;組織受損,氣血失和,血溢絡外,故見血灌瞳神,視力下降,眼底出血、水腫,脈絡膜脫離;左眼紅、異物感,眼前黑影飄動,舌紅,苔薄白膩,脈浮弦。綜合患者脈證,四診合參,辨病與辨證相結合,患者眼部鈍挫傷,脈絡受損,氣血失和,血溢脈絡,而致發病,故選用除風益損湯加味治療。除風益損湯出自?審視瑤函?,原文曰:“故傷于目之上下左右者,則目之上下左右俱病,當總做除風益損湯主之。”原方共7味藥,包括熟地黃、當歸、白芍、川芎各一錢,藁本、前胡、防風各七分,具有疏風清熱、養血活血之功,為治療目被物所傷之要方,兼治亡血過多之病,亦是當今內眼手術后通用方。因本案患者新傷,故易熟地黃為生地黃,取其涼血止血之功,為君藥。眼部外傷,脈絡受損則血病,血為氣之母,血病則氣病,故用當歸、白芍、黨參益氣補血,為臣藥。?素問?生氣通天論?曰:“風者,百病之始也,清靜則肉腠閉拒,雖有大風苛毒,弗之能害。”本案患者受風邪承襲,故加藁本、川芎、前胡、防風、荊芥、白芷等風藥,祛風而不留邪,加用金銀花清熱解毒,又因液腔形成,加用茯苓、車前子利水消腫,共為佐藥。甘草調和諸藥,為使藥。全方共奏疏風清熱解毒、益氣養血行水之功。筆者通過檢索近20年眼科文獻后發現,除風益損湯廣泛應用于眼內異物[2]、白內障術后并發癥[3]、眼外傷[4-5]、干眼癥[6]、眼外肌麻痹[7]、視網膜劈裂[8]、角膜潰瘍[9]等疾病的治療中,均取得較好的療效。現代藥理學研究表明,防風具有廣泛的藥理活性,具有解熱鎮痛、抗炎抗菌、鎮靜、抗驚厥、抗氧化,以及抗白血病和抗動脈粥樣硬化等作用[10];熟地黃富含氨基酸、地黃素、糖類、梓醇等多種微量元素,具有提高機體免疫力、抗衰老、抗氧化、促進造血、降壓、止血、強心、利尿、降血糖、抗炎、保肝等作用[11];當歸可促進機體造血功能,其有效成分在抑制微炎癥和慢性腎小球腎炎方面效果明顯[12];白芍有效成分白芍總苷具有抗炎、免疫調節作用,芍藥苷和芍藥內酯苷具有顯著鎮痛作用[13];川芎可以通過不同信號通路發揮抗炎作用,且具有良好的抗氧化活性,川芎總提取物具有顯著抗凝血活性[14];前胡主要化學成分香豆素類化合物具有解熱、鎮痛、抗炎等作用,可用于治療白內障術后虹膜睫狀體炎[15]。

除中藥內服外,臨床上還可以采用點眼、外敷、針灸等中醫特色外治法治療。黑睛損傷者,可點用清熱解毒滴眼液或抗生素眼膏。胞瞼青紫腫脹者,可在外傷后24 h內冷敷止血,或用鮮生地黃、鮮赤芍等量搗碎加雞蛋清外敷,48 h后改為熱敷以促進瘀血消散。眼珠疼痛者,可用生地黃、芙蓉葉、紅花等量搗爛加雞蛋清調勻外敷。目珠刺痛者,可選用針刺止痛,選穴包括四白、太陽、合谷、承泣、睛明等。此外,核桃灸對于瘀血的消散也有一定作用。若患者病情復雜,或中醫內外治法均療效不佳時,應及采取手術治療。如有眶骨骨折,應速請相關骨科會診手術。如有胞瞼裂傷,應行清創縫合術。若患者前房積血久不吸收且眼壓持續升高,當及時行前房穿刺術。如有晶珠渾濁者,應及時行白內障手術。本案患者未損及眶骨及視神經,病情較輕,并發癥較少,應以保守治療為主,故選用除風益損湯疏風清熱、養血活血。患者口服中藥治療4 d后,脈絡膜已基本復位,治療期間低眼壓逐漸恢復正常,矯正視力逐漸提高至基本正常,治療效果顯著,可以為該病的臨床治療提供參考。