李培治療小兒多發性抽動癥經驗

曾 露,陳林玲,吳文港,康俊英,李 培

(1.成都中醫藥大學,四川 成都 610075;2.四川省綿陽市中醫醫院,四川 綿陽 621000)

小兒多發性抽動癥是一種兒科常見病,好發于2～12歲兒童。隨著兒童飲食結構的改變和學習壓力的增加,本病發病率逐年升高,近年來獲得廣泛關注。西醫認為小兒多發性抽動癥是一種神經精神障礙疾病,以多發、不自主的全身一處或多處肌肉抽動或發聲抽動為典型癥狀,患兒多伴有注意力低下、焦慮、抑郁、睡眠障礙、學習困難,甚至出現自殘或自殺行為,嚴重阻礙兒童生理、心理健康發育和發展[1-2]。小兒多發性抽動癥的發病機制目前尚不明確,相關研究表明,本病可能與生物學因素、精神心理因素、藥物因素、微量元素缺乏、神經遞質分泌紊亂等相關,西醫治療首選多巴胺受體阻滯劑藥物,配合神經調控、心理行為治療,但以短期療效為主,癥狀易反復發作,且錐體外系不良反應大[3]。

中醫根據其臨床表現,將本病歸屬于“慢驚風”“瘛疭”“肝風證”等范疇。中醫各家對本病的治療方法各異。王有鵬從濕熱論治,活用分消走泄,以清熱祛濕、平肝息風為治療大法[4]。祁嘉[5]認為本病的病理因素以風火、痰濁為主,治療從肝、肺二臟入手,治以疏風宣肺、清肺化痰。王素梅認為本病多屬脾虛痰聚、肝亢風動,以抑木扶土、平肝息風貫穿其治療始終[6]。肖淑琴認為久病入絡,多從痰瘀論治,健脾平肝養腎以治本,滌痰化瘀息風以治標[7]。楊季國認為本病病機主要為風痰夾虛,治療分為3步,第1步化痰息風以平肝,第2步運脾化濕以柔肝,第3步健脾益腎以養肝[8]。繆奇祥[9]以中氣理論為指導,以泄水補火,扶陽抑陰為基本治法。張鵬等[10]治療本病主要從風、痰入手,認為滌痰息風是治療關鍵。

李培教授系第3批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,享受國務院政府特殊津貼專家,從事中醫臨床、教學、科研工作50余載,對消化系統疾病研究頗深,對兒科疾病也有獨到見解。李培教授認為小兒多發性抽動癥的病理基礎是脾虛肝旺;病位涉及五臟,本于肝,發于肺;主要病理因素是風、痰、熱;治療時主張辨證論治,注重抑肝扶脾、滌痰息風以正本澄源,同時不忘固護肺臟、宣肺疏風以輕解其表,給邪以出路,臨床療效確切。筆者有幸跟師學習,現將李培教授治療小兒多發性抽動癥臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

小兒多發性抽動癥的主要病因是先天稟賦不足、情志不遂、飲食因素、外感六淫。李培教授認為外感六淫是小兒多發性抽動癥的誘發條件,脾虛肝旺是其發病基礎,發病與五臟相關,病發于肺,本于肝,主要病理因素是風、痰、熱。

1.1 風邪襲肺,外風引動 風為百病之長,常兼他邪而傷人,風性主動,風勝則動,凡致病善動不居,動搖不定,常見肌肉抽搐、震顫、麻痹;風性輕揚,易上犯頭目,“傷于風者,上先受之”,故風邪致病常見各種頭面癥狀。?雜病源流犀燭?有云:“風邪襲人,不論何處感受,必內歸于肺。”[11]小兒稚陰稚陽,肺臟嬌嫩,肺主皮毛,衛外不固,風邪易從腠理外侵,外風引動內風,合而致病。肺開竅于鼻,外風犯肺,首見鼻竅不利,出現吸鼻、皺鼻;咽喉是肺的門戶,感受外邪,肺失宣降,氣滯痰聚,易致發聲異常,出現咳嗽、咽癢等,常伴隨呼吸道感染。

1.2 肝陽偏亢,肝風內動 ?素問?至真要大論?云:“諸風掉眩,皆屬于肝。”小兒肝常有余,肝氣偏盛,肝陽易旺,肝風易動。外感邪氣,易從火化;或五志過極,陽亢風動;肝屬木,喜條達舒暢,若情志不遂,肝氣郁滯,可郁而化火生風。肝主藏血,濡養筋脈,且肝在體為筋,開竅于目,肝風內動則手足抽搐、眨眼、努嘴等,常伴有性情急躁、抑郁、焦慮等不良情緒。李培教授認為,由于家長過分溺愛等因素,小兒心理承受能力較弱,加之學習壓力較重,久之則性情乖戾,生活中稍有不適則易情志不舒,引動肝風,風擾則動。

1.3 脾虛生痰,痰熱風動 李培教授認為本病遷延難愈,癥狀多變,屬于怪病頑疾。脾為生痰之源,怪病多由痰作祟。痰飲隨氣流行,內至五臟六腑,外至四肢百骸、肌膚腠理,致病廣泛,變化多端。脾為胃行其津液,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水經四布,五經并行”(?素問?經脈別論?)。脾主運化,小兒脾常不足,運化之力尚不充盛,易致水飲代謝失司;加之飲食不節,嗜食肥甘厚味,加重脾虛,釀痰生濕,痰濕交結,上犯咽喉,則咽喉不利,口作怪叫;痰濁上擾,蒙蔽清竅,神志不清,可見狂語、穢語。脾主肌肉,脾為后天本源,若脾胃虛弱,氣血生化乏源,筋肉失于濡養,則見肌肉抽動。“諸躁狂越,皆屬于火。”小兒陽常有余,疾病傳變迅速,外邪易入里化熱;痰濕久居,則濕熱交結中焦;濕土生痰,痰生熱,熱生風;且肝有余,若情志不遂,五志過極化火,引動肝風,肝風內動,則掣顫不已。土虛則木乘,“歲土不及,風乃大行,化氣不令,草木茂榮,飄揚而甚……肌肉酸,善怒”(?素問?氣交變大論?)。脾虛氣血不足,肝血不充,筋脈失榮,則筋肉、肢體震顫、抽搐;脾虛則肝木乘而侮之,則脾更虛,相乘相侮,肝脾不調,肝風內盛,本病因而發之,故脾虛肝旺貫穿整個疾病過程。

2 治法

2.1 追本溯源,抑肝扶脾,滌痰息風 明?王肯堂?雜病證治準繩?云:“脾虛肝乘之而瘛也,故宜實土瀉肝木之劑。”[12]李培教授認為本病總屬脾虛肝旺,治療大法為抑肝扶脾以治本,滌痰息風以治標,達到陰陽平調之效,使諸癥自除。見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,其病本于肝,隨病程漸進,注重瀉肝實脾,以四逆散合四君子湯(柴胡、白芍、甘草、黨參、白術、茯苓)為主方,治標則以二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草)化痰燥濕。四逆散出自?傷寒論?,其中柴胡味苦平,甘草味甘平,二藥相伍,助肝之用,補脾土,疏肝木,暢中焦之氣,白芍、甘草相伍,酸甘化陰以生津血,泄郁結,暢氣道,還能緩急止痛,適用于四肢痙攣抽搐引起的疼痛,四藥升降、散收相輔相成,共奏調和肝脾、疏肝解郁之功。四君子湯升降相因,黨參升脾胃之氣,茯苓降中焦水濕,健脾益氣,脾氣健旺則運化復常,痰濕不生,氣血化生充盛。二陳湯功擅化痰兼調理氣機,氣運和健,津液和調,痰無以生。三方合用,共奏培土抑木、息風滌痰之功。肝風過盛者,加用防風、鉤藤、蒺藜等平肝息風,僵蠶、蟬蛻息風止痙,僵蠶化痰散結,蟬蛻疏風清熱、利咽開音、退翳。

2.2 不忘給邪出路,宣肺疏風,輕解肺衛 李培教授認為本病初期多見發聲性抽動。肺經從咽喉,橫出腋下,下循臑內,行少陰。咽喉為肺之門戶,喉向上通于鼻,為肺司呼吸、理清濁氣之出入,肺氣推動有力則喉能發聲。小兒肺常不足,風邪致病,首犯肺衛,衛外不固,肺失宣降。外風侵襲,邪氣攻于咽喉則可見發聲抽動。?素問?至真要大論?云:“諸氣在泉,風淫于內,治以辛涼,佐以苦甘……熱淫于內,治以咸寒,佐以甘苦。”肺主一身之氣,肺氣宣降得宜,咽喉通暢,分散痰消,則抽動自除。李培教授臨證常用銀翹馬勃散加減以疏風宣肺,使外風得清,內風得止。銀翹馬勃散出自吳鞠通?溫病條辨?,原文曰:“濕溫喉阻咽痛,銀翹馬勃散主之。”方中金銀花、連翹清熱解毒,疏散肺經之熱,牛蒡子疏風利咽,射干消痰利咽,馬勃清利咽喉,為治喉痹之專藥。諸藥合用,共奏解毒利咽之功,可以緩解咽痛、喉如痰梗、咽癢等癥狀。

2.3 重視飲食調護、心理疏導 中醫認為藥食同源,臨床上注重對患者的飲食調護。李培教授認為咖啡、濃茶等興奮性食物,以及海鮮、牛羊肉等熱性食物會使多發性抽動癥患兒癥狀加重,應當禁食;肥甘厚味之品滋膩礙胃,易釀生痰濕,亦當忌食;同時建議患兒多食用粗糧、豆類、粥類、蔬菜等。此外,小兒精神及心理狀況與疾病發展密切相關,故心理調控在小兒多發性抽動癥的治療中至關重要。李培教授認為應首先開導家長,使其充分認識疾病,改變其固有認知,減少緊張感;其次應對患兒進行心理疏導,讓患兒認識并了解疾病,增強對疾病痊愈的信心,積極配合治療,減少自卑、焦慮情緒。此外,家長可在日常生活中營造輕松、舒適的環境,并對患兒進行行為訓練和干預,降低發病頻率。

3 典型醫案

患兒,男,4歲5個月余,2021年2月2日初診。主訴:反復蹙眉、眨眼、咽癢3個月余。現病史:患兒3個月前無明顯誘因出現不自主蹙眉、眨眼,腹部肌肉動,喉中似有痰而難咯出,反復咽癢;患兒家屬未予重視,院外未行特殊處理,今為求進一步治療來我院門診就診。患兒平素性情乖戾,好動,偏食,少食蔬菜,嗜食甜食、肥甘厚味。刻下癥:反復不自主腹部肌肉動、眨眼、蹙眉、咽癢,汗出,夜間尤甚,汗液黏膩。查體:體型瘦小,舌紅苔黃,脈滑數。西醫診斷:小兒多發性抽動癥。中醫診斷:慢驚風。辨證:肺氣失宣,痰濕阻滯。治法:宣肺疏風,祛痰利咽。方藥:銀翹馬勃散合瀉黃散加減。處方:川銀花5 g,連翹5 g,射干5 g,牛蒡子5 g,陳皮5 g,法半夏5 g,茯苓5 g,苦杏仁5 g(后下),僵蠶10 g,蟬蛻10 g,甘草片3 g,生石膏10 g(先煎),梔子10 g,藿香5 g,防風5 g。6劑,每日1劑,水煎取汁300 m L,分3次口服。

2021年2月24日三診:患兒夜間盜汗癥狀消失,上述抽動癥狀基本消失,平素偏食,納食不佳,查體見舌紅,苔薄白。治法:疏肝平肝,益氣健脾。方藥:四逆散合四君子湯加減。處方:北柴胡5 g,白芍6 g,炙甘草3 g,黨參片10 g,麩炒白術8 g,茯苓8 g,法半夏6 g,陳皮5 g,射干5 g,鉤藤6 g(后下),防風5 g,蒺藜6 g。6劑,煎服法同前。后期隨訪時得知,患兒服藥后癥狀基本消失,遂停藥。

按語:根據本案患兒初診時的癥狀、體征,可診斷為小兒多發性抽動癥之肺氣失宣,痰濕阻滯證。治療以疏風宣肺、祛痰利咽為法。風邪犯肺,肺失清肅,外風引動內風,致肝風內動,氣機失調,而致小兒抽動。患兒兼有盜汗、汗液黏膩等癥狀,舌質紅,苔黃,脈滑數,且平素嗜食甜食、肥甘厚味,可見此處汗多為濕熱所致,故李培教授予以銀翹馬勃散合瀉黃散加減治療,其中瀉黃散可瀉脾胃伏火,方中石膏、梔子泄脾胃之熱,防風疏散伏熱,藿香化濕和中,僵蠶息風止痙。二診時患兒咽喉不利緩解,酌加白芍柔肝養血、鉤藤息風止痙,以增強息風平肝之效。三診時患兒抽動癥狀基本消失,考慮其平素納食差,偏食,脾胃尚虛,遂予四逆散合四君子湯加減補脾平肝以治本,同時予以防風祛外風、平內風,蒺藜祛風平肝。在本案治療中,李培教授處方用藥以調理肝、脾為主,心、肺、脾、肝同調,兼顧風、痰、熱邪;不同時期處方用藥各有側重,前期注重祛除外風,后期以平抑內風為主,可資借鑒。

4 小結

小兒多發性抽動癥是兒科常見病和多發病之一,對兒童正常學習、生活、健康成長帶來諸多不利。李培教授治療本病注重抑肝扶脾、平肝息風以正本澄源,同時固護肺臟、宣肺疏風以輕解其表,給邪出路,臨床上每獲良效。此外,李培教授強調心理調護在本病治療中的重要性,指出家長要積極配合治療,要理解、關心、鼓勵患兒,不能一味責罵,多與患兒交流、溝通,保護患兒自尊心,并合理安排日常作息,使患兒勞逸結合,避免過度緊張,為其創造一個輕松積極的成長環境,防患于未然,從根本上減少本病的發生。