管競環(huán)運用參芪地黃湯經(jīng)驗摭拾※

郭紫陽,潘 靜

(1.湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢 430061;2.湖北中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖北 武漢 430022)

參芪地黃湯始載于清代醫(yī)家沈金鰲編纂的?雜病源流犀燭?,原書曰:“大腸癰……或潰后疼痛過甚,淋瀝不已,則為氣血大虧,須用峻補,宜參芪地黃湯。”參芪地黃湯具有健脾益氣、養(yǎng)血滋陰的功效,原方主治瘡瘍后氣血虧耗。管競環(huán)教授是我國著名中醫(yī)腎病專家,全國第2、3、4批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,先后師從陸真翹、黃壽人、章真如等名醫(yī),從事中醫(yī)腎病科研、臨床、教學50余年,臨床診療慢性腎臟病經(jīng)驗豐富,將參芪地黃湯廣泛運用于多種慢性腎臟病的治療中,取得較為滿意的療效。筆者有幸侍診管老左右,受益良多,遂不揣冒昧,探析管老臨證運用參芪地黃湯經(jīng)驗,以饗同道。

1 化裁變化之巧思

參芪地黃湯原為六味地黃湯去澤瀉,加人參、黃芪、生姜、大棗而成。管老臨床治療各類慢性腎臟病時,遵從錢乙六味地黃丸三補三瀉之法,在參芪地黃湯基礎(chǔ)上加澤瀉,去辛溫之生姜、滋膩之大棗,再去甘溫滋膩之熟地黃,并以甘寒生津之生地黃代之,并用西洋參、太子參、黨參易人參。究其原因,管老認為診治疾病應有與時俱進的思維,因時因地制宜。管老久居武漢,對后世醫(yī)家提出的江南多濕邪之論頗為贊賞。

管老認為朱丹溪“陽常有余,陰常不足”之論在當今時代仍有其深刻價值,可將其運用到腎病領(lǐng)域中。一則今時之人工作壓力日趨加重,易致情志不遂,氣郁化熱,相火妄動,耗傷陰液;二則當今社會娛樂活動豐富多彩,徹夜通宵歡樂者甚多,加之房室不知持滿,更損耗其腎陰,故臨證處方當用甘寒之生地黃取代甘溫滋膩之熟地黃,蓋因生地黃補而兼清,對于當世之人更為適合。人參雖有諸多益處,但從經(jīng)濟角度考慮,可以用黨參代之,與黃芪相配則與人參功效類似。此外,管老在臨證中發(fā)現(xiàn),黨參的藥性不如太子參平和,長期用藥時需要斟酌,若患者有明顯倦怠、疲勞、乏力、肢寒畏冷等癥狀表現(xiàn),當用黨參,待患者癥狀改善后可改為太子參。若患者在使用黨參后出現(xiàn)口燥、咽干等傷陰之癥,亦當及時改用太子參。若患者手足心發(fā)熱明顯,口干,舌質(zhì)偏紅,可用西洋參代黨參,并酌減黃芪用量,若患者仍有明顯乏力、倦怠等氣虛表現(xiàn),則將太子參與西洋參并用,太子參用量可酌情增加。

2 慢性腎臟病的異病同治

2.1 慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為主要臨床表現(xiàn)的腎小球疾病,患者可見不同程度的腎功能減退,甚至進展為終末期腎臟病[1]。管老指出慢性腎小球腎炎的癥狀表現(xiàn)與中醫(yī)“腎風”“虛勞”等疾病一致,病位主要在腎、脾、肺三臟。本病首先損傷脾臟,并在不同程度上影響肺、腎功能,繼而出現(xiàn)氣陰兩虛、肝腎陰虛等證候表現(xiàn),在疾病發(fā)展過程中還可兼夾濕熱、瘀血、風邪。管老指出本病早期以脾腎氣虛為主,日久則陰損及氣,發(fā)為氣陰兩虛,或氣虛陽微,發(fā)為脾腎陽虛。患者癥見面色萎黃或晦暗,少氣懶言,乏力,口干,腰酸腰痛,下肢無力,手心、腳心發(fā)熱,盜汗或自汗,納差,大便時干時溏,舌淡邊齒痕,苔薄白或白而略厚,脈沉細或沉細數(shù)等。管老治療慢性腎小球腎炎以參芪地黃湯加減為基本方,若患者有飲食長期偏少、食后腹脹、大便溏等脾氣虛證候表現(xiàn),合用參苓白術(shù)散;若患者有自汗、畏風等表氣不固證候表現(xiàn),合用玉屏風散;若患者畏寒怕冷,加用肉桂、附子,若兼見水腫,加用懷牛膝、車前子,取濟生腎氣丸之意。若患者長期使用五苓散、五皮飲等利水滲濕之劑而水腫難消,根據(jù)?金匱要略?“血不利則為水”的觀點,以參芪地黃湯合當歸芍藥散加丹參、三棱、莪術(shù),補腎益氣兼以活血利水,待水腫消退后再行扶正固本之法。若患者氣虛明顯,兼見大量蛋白尿,則用黃芪30～60 g,少量選用生曬參(10 g左右),并加用金櫻子、芡實,以增強其收澀之力。管老指出善治腎病者先治感染,若患者蛋白尿反復難消,應積極尋找各種隱匿性感染灶,如口腔、扁桃體、鼻、中耳、皮膚、前列腺、外陰等處的感染[2]。若患者長期血壓控制不佳,舌質(zhì)紅、脈弦細,陰虛癥狀明顯,加用枸杞子、菊花、玄參,若患者頭暈目眩、舒張壓偏高,加用赭石、石決明、珍珠母、磁石等重鎮(zhèn)之品。

2.2 Ig A腎病 Ig A腎病是以腎小球系膜區(qū)Ig A沉積為特征的腎小球腎炎,以肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿為典型特征[3]。本病可歸于中醫(yī)“水腫”“血尿”等疾病范疇。管老認為本病病因分為內(nèi)因和外因,內(nèi)因多與脾腎不足相關(guān),其病位主要在腎,外因多為外邪侵襲所致,“邪之所湊,其氣必虛”,內(nèi)外相合,發(fā)為本病。管老將Ig A腎病分為急性期和慢性期,進行分期治療。Ig A腎病多在感染后發(fā)病,急性期病機為風、熱、濕、毒之邪侵襲,迫血下行,以致尿血,按“急則治其標,緩則治其本”原則,當以祛邪為首務,邪祛則正安;慢性期以正虛為主,治療以扶助正氣為大法,以固其本,防止病情反復或進一步加重。

管老認為Ig A腎病患者慢性期以氣陰兩虛為主要證候特點,以鏡下血尿,或伴見蛋白尿,面色淡白,少氣懶言,或體質(zhì)虛弱,易患感冒,手足心熱,腰痛,或下肢水腫,或伴咽干、咽痛,舌質(zhì)淡紅或偏紅,舌體胖大,苔薄白,脈細為主要臨床表現(xiàn)。血尿病因不外虛實兩端,實者以濕熱為主,虛者為陰虛火旺或脾腎氣虛。陰虛火旺是本病的主要原因,但仍不可忽視濕熱的因素,正如葉天士所云“恐爐煙雖熄,灰中有火也”,兩者常可狼狽為奸。管老治療Ig A腎病慢性期以參芪地黃湯加減為基本方以益氣養(yǎng)陰,若患者有典型血尿表現(xiàn),合用二至丸,并加小薊、藕節(jié)、大黃炭、白茅根。管老認為白茅根性甘涼,是涼血止血之佳品,可根據(jù)患者血尿多少而增減劑量,用至60 g亦不傷胃氣。此外,陰虛癥狀較重者,加用知母、黃柏;舌苔薄黃膩,口苦或口黏者,加用半邊蓮、半枝蓮;腰痛明顯者,加用懷牛膝、菟絲子、杜仲;腰酸、腰痛反復不止,夜尿頻多者,合用五子衍宗丸;久病入絡(luò),絡(luò)閉血阻,血不歸經(jīng)而出血,且經(jīng)久不愈者,加用丹參、赤芍、琥珀、三七末等活血之品;兼見少量蛋白尿者,增加黃芪用量,加用芡實、金櫻子以增強收澀之力;見大量蛋白尿者,加白花蛇舌草、蟬蛻、地膚子、益母草;經(jīng)濟條件允許者,或加用冬蟲夏草、百令膠囊補氣養(yǎng)陰,以標本同治;邪伏少陰,熱郁于里,扁桃體紅腫或充血,咽痛反復發(fā)作者,加用玄參、麥冬、甘草、桔梗、金銀花等以解毒利咽,咽喉紅腫明顯、疼痛難忍者加山豆根、射干,以清解其搏結(jié)咽喉之毒。

2.3 紫癜性腎炎 紫癜性腎炎是由過敏性紫癜引起的腎臟損害,是一類繼發(fā)性腎臟疾病,以皮膚紫癜、血尿、蛋白尿為主要表現(xiàn)[4]。管老認為紫癜性腎炎屬于中醫(yī)“肌衄”“發(fā)斑”“尿血”“血證”等范疇,本病病機為邪毒伏于營血,或外遇風熱邪氣,或陰虛火旺,內(nèi)外相合擾動血絡(luò),血絡(luò)不寧則致出血諸癥,傷于肌膚血絡(luò)則致肌衄、紫癜,傷于腎絡(luò)則致尿血。本病初起以熱邪熾盛為主,病程日久則熱邪耗傷氣陰,病勢纏綿難愈,則成氣陰兩虛之證,癥見紫癜色淡暗,倦怠疲乏,兼見腰酸腰痛,或偶有牙齦出血,舌質(zhì)偏紅或淡紅,苔薄白,脈細數(shù)。管老治療紫癜性腎炎多選用參芪地黃湯合二至丸加減以滋陰益氣、寧血和絡(luò)兼以解毒。反復出血不止者,必有熱毒伏于血分,多加半枝蓮、半邊蓮、白茅根,并視病情輕重酌加少量水牛角;邪伏血分者,久必成瘀,多加涼血散血之品,如赤芍、牡丹皮、丹參等;紫癜反復不退,絡(luò)脈閉阻者,多加忍冬藤、桑枝、絲瓜絡(luò)等和血通絡(luò)之品;面色晦暗,紫癜色淡,尿血不止,耗氣傷血明顯者,加用阿膠補血止血;陰虛火旺明顯者,加用知母、黃柏;邪伏陰分者,癥見低熱、夜熱早涼,合用青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱。

2.4 慢性尿路感染 尿路感染是各種病原體在泌尿系統(tǒng)異常繁殖所致的尿路急性或慢性炎癥,本病常反復發(fā)作,患者以尿頻、尿痛為主,或見畏寒、乏力、腰痛、小腹脹等癥狀表現(xiàn)[5]。?諸病源候論?言:“諸淋者,由腎虛膀胱熱故也。”管老認為慢性尿路感染的病位在腎臟和膀胱,病機以腎虛為主,或見膀胱濕熱,形成虛實夾雜的證候特點。腎為水臟,膀胱為水腑,兩者通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬,腎氣若虛,則膀胱失和,若膀胱受外邪侵擾,腎必受其牽累,二者密切相關(guān)。若膀胱氣化不利,水失通調(diào),則濕熱蘊結(jié)為患,故見尿頻、尿急、尿痛等癥狀;若患者長期飲食不節(jié),嗜食肥厚滋膩之品,日久則脾胃難以運化,濕熱彌漫三焦,下注膀胱;或見外陰不潔,污穢之邪循尿路上犯,侵襲膀胱,釀生濕熱,以致為淋。然久淋不愈,正氣虧耗,濕熱之邪難以外達,或因年老、久病體弱,或勞累過度、房室不節(jié),感受濕熱之邪,正虛邪戀,纏綿難解,發(fā)為本病。若患者小便頻澀疼痛,小腹墜脹不適,勞累后易發(fā),伴見倦怠乏力、腰酸、腰痛,畏寒或見手足心煩熱,大便或溏或干,舌質(zhì)淡紅或稍偏紅,苔薄膩微黃,或舌根黃膩,脈沉細數(shù),則為氣陰兩虛之證,兼有濕熱。管老治療慢性尿路感染多選用參芪地黃湯合導赤散加減,若患者陰虛癥狀明顯或見舌根黃膩,加用知母、黃柏以清下焦相火;若患者小便頻數(shù)明顯,加用萆薢、烏藥;若患者小便淋瀝刺痛,加用土茯苓、忍冬藤、金剛藤,敗醬草、蒲公英、半枝蓮、半邊蓮則酌情加入一到兩味;若患者腰酸、腰痛明顯,加用炒杜仲、懷牛膝、丹參;若患者陰部潮濕明顯,則合用四妙散;若患者口干、口苦、舌苔白膩,為濕邪阻滯于中、下焦,合用溫膽湯分消走泄;若患者尿常規(guī)見有紅細胞,加用白茅根、大薊、小薊、馬鞭草,伴見小便疼痛難忍者,加用琥珀末、禹余糧。

3 驗案舉隅

患者,男,32歲,2020年7月10日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)蛋白尿兩年余。現(xiàn)病史:患者兩年前體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白(＋＋),隱血(＋＋),遂于2018年7月9日就診于武漢同濟醫(yī)院,行腎穿刺活檢術(shù)檢查,診斷為局灶增生性IgA腎病,接受口服潑尼松片、百令膠囊、黃葵膠囊、槐杞黃顆粒等藥物治療。患者服藥期間尿蛋白(＋～＋＋),隱血(＋～＋＋),為求進一步治療,遂就診于管老門診。刻下癥見:患者自訴多汗,平素畏風,腰酸,偶有腰痛,近半年夜間偶有手腳心燥熱感,舌質(zhì)淡紅,舌體邊有齒痕,苔白膩根部微黃,脈沉細數(shù),尿中泡沫多,夜尿1次,大便溏,每日1次,飲食、睡眠尚可。尿常規(guī)示:尿蛋白(＋＋＋),隱血(＋＋)。體征:血壓130/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大,咽部輕度充血。西醫(yī)診斷:Ig A腎病。中醫(yī)診斷:血尿。辨證:氣陰兩虛兼有濕熱。治法:益氣養(yǎng)陰,清利濕熱。處方:參芪地黃湯加減。方藥組成:黃芪30 g,黨參片20 g,生地黃20 g,山藥10 g,山萸肉20 g,茯苓25 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,知母10 g,黃柏10 g,半邊蓮20 g,半枝蓮20 g,丹參15 g,桔梗10 g,甘草片10 g,白茅根30 g,懷牛膝15 g,菟絲子20 g,枸杞子15 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2020年7月25日復診:患者訴自汗、畏風、腰酸、尿中泡沫等癥狀均好轉(zhuǎn),偶有乏力及夜間手腳心燥熱感,舌質(zhì)淡,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細數(shù),大便仍溏。體征:血壓127/81 mm Hg,咽部扁桃體見輕微紅腫。守上方,去知母、黃柏,加女貞子15 g,墨旱蓮15 g,淫羊藿15 g,西洋參10 g(另煎兌服)。繼服15劑,每日1劑,水煎,早晚分服。囑下次就診時復查尿常規(guī)。

2020年8月10日三診:患者自汗、畏風、小便泡沫明顯好轉(zhuǎn),未發(fā)腰酸、腰痛,自覺乏力感減輕,服藥期間只出現(xiàn)兩次夜間手腳心燥熱感,近日自覺飲食胃口稍差。查尿常規(guī)示:尿蛋白(＋),隱血(＋)。患者病情好轉(zhuǎn),改黨參為太子參30 g,加焦三仙各10 g,砂仁6 g(后下)。繼服20劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2020年9月1日四診:患者自訴癥狀均好轉(zhuǎn),勞累時偶見腰酸,查尿常規(guī)示:尿蛋白(－),隱血(－)。前方去砂仁、淫羊藿,加杜仲10 g,補骨脂10 g,繼續(xù)服用兩個月。其后在前方基礎(chǔ)上加減用藥,患者多次復查尿常規(guī):隱血(－),尿蛋白(±),病情基本保持穩(wěn)定至今。

4 小結(jié)

綜上所述,管老在臨床運用參芪地黃湯的特色如下:①謹守病機,不拘證候。雖然以上疾病類型不同,臨床表現(xiàn)各異,但病位均主要在腎,可波及脾、肺、肝、膀胱等,雖兼夾瘀血、濕熱等不同病理因素,但病機均以氣陰兩虛為主,故管老均以參芪地黃湯為基礎(chǔ)方進行治療,拓展了參芪地黃湯的臨床應用范圍。②注重辨病與辨證相結(jié)合。管老臨證時多根據(jù)不同疾病的臨床表現(xiàn)及證候特點,隨證靈活加減,充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢。③用藥平和精煉,注重患者體質(zhì)。管老用藥重在平衡患者氣血陰陽,根據(jù)患者不同體質(zhì),適時調(diào)整用藥,從而改善其抵御病邪的能力,促使疾病向愈。