HIFU消融術在子宮肌瘤治療中的應用

胡春華，莫長忍

（重慶三峽醫藥高等專科學校，重慶 404120）

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的實體腫瘤，常見于30 ～50 歲的育齡期女性。無癥狀或近絕經期女性的子宮肌瘤一般無需特殊治療，絕經后肌瘤多可自行萎縮。對于出現癥狀的子宮肌瘤患者，應根據其年齡、病變的位置、肌瘤的大小和數量、癥狀的嚴重程度及有無生育需求等綜合情況選擇進行藥物或手術治療。高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）消融術作為一種無創介入放射技術，能選擇性地破壞目標靶組織，并保持周圍組織的完整性，在子宮肌瘤的臨床治療中已被普遍接受。本文就HIFU消融術在子宮肌瘤治療中的應用進行概述。

1 HIFU 消融術的治療原理

1942 年，Lynn 等[1]宣布了一個高效的聚焦超聲發生器被設計、建造并成功運行，該發生器在新鮮肝臟組織深處獲得聚焦，破壞局部區域，對表面的影響最小，且對中間組織沒有影響，自此HIFU 被首次提出。在鎮靜或全身麻醉下，HIFU 可在診斷性超聲或磁共振成像的引導下，將選定的分離組織體積的溫度升高到55℃以上，并將該溫度保持1s 或更長時間；據了解，55℃會導致組織凝固性壞死及細胞立即死亡，從而引起靶向性組織凝固性壞死和蛋白質變性，且不破壞正常的鄰近組織[2]。2002 年，Chan 等[3]首次研制了用于治療子宮肌瘤的HIFU 裝置。2003 年，Keshavarzi等[4]對27 只自發性原位子宮肌瘤大鼠給予HIFU 治療，結果顯示半數以上大鼠的腫瘤體積明顯縮小，大體和組織學分析顯示HIFU 治療組腫瘤細胞呈凝固性壞死。這證實了HIFU 消融術是一種有效、安全的治療子宮肌瘤的方法。

2 HIFU 消融術的適應證及禁忌證

采用HIFU 消融術治療子宮肌瘤的適應證應由婦科醫生在對患者進行檢查和詢問后確定。治療適應證是基于婦科檢查及超聲檢查的有癥狀的子宮肌瘤，絕對禁忌證為疑似惡性腫瘤、妊娠期、急性炎癥過程、帶蒂漿膜下肌瘤、有生育要求的黏膜下肌瘤0 型和Ⅰ型、治療的聲窗口不足（如超聲束計劃路徑中的腸道）。相對禁忌證為子宮肌瘤數量超過5 個、子宮肌瘤直徑大于10 cm、無生育要求的黏膜下肌瘤0 型和Ⅰ型、大疤痕聲窗、位于骶骨附近的肌瘤、MRI 造影劑的一般禁忌證、絕經后患者[5]。

3 HIFU 消融術與傳統治療的比較

王瑞鵬等[6]對266 例子宮肌瘤患者進行前瞻性研究，觀察組133 例采用HIFU 消融術治療，對照組133 例采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療，結果發現HIFU 治療組較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術組出血量少、手術時間短、住院時間短、術后并發癥發生率低，但手術費用相對較高，兩組在術后即刻優良率及術后6個月復發率上無明顯差異。Ren 等[7]對587 例子宮肌瘤患者進行研究，觀察組287 例采用HIFU 消融治療，對照組300 例采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（LM）治療，對二者進行相關指標觀察的結果顯示，HIFU 組較LM組手術時間明顯縮短、術中出血量、補液量及術后出血感染明顯減少，但術后1 個月兩組的血紅蛋白水平比較無明顯差異，HIFU 組的總有效率為98.6%，LM組的總有效率為95.3%。Taran 等[8]在7 個中心招募了109 名接受磁共振引導HIFU 治療的子宮肌瘤患者及83 名接受經腹子宮切除術的子宮肌瘤患者，對二者的不良事件概況和殘疾參數進行前瞻性評估，同時在基線和1 個月、3 個月、6 個月時分別使用健康調查問卷（SF-36）對其生活質量進行評估，結果顯示兩組均無危及生命的不良事件發生，HIFU 組與子宮切除術組相比，顯著的臨床并發癥和不良事件數量較少，恢復速度顯著加快；在SF-36 評分方面，術后6個月時兩組的SF-36 評分均有所改善，且子宮切除術組的SF-36 評分明顯優于HIFU 組。

4 HIFU 消融術的療效

Rabinovici 等[9]對35 例計劃進行子宮切除術的有癥狀的子宮肌瘤患者進行了子宮肌瘤經磁共振消融術，術后1 個月及6 個月測定臨床癥狀、患者滿意度和子宮大小，結果顯示69% 的患者報告癥狀有明顯或部分改善，術后1 個月和6 個月時的肌瘤體積分別減少了12% 和15%。韓國的一項研究顯示，618 例子宮肌瘤及子宮腺肌癥患者經HIFU 消融治療后肌瘤體積明顯縮小，患者癥狀改善，子宮肌瘤癥狀及健康相關生活質量問卷（UFS-QOL）評分提高，且副作用可接受[10]。Jacoby 等[11]將有癥狀的近絕經期子宮肌瘤患者以2:1 的比例隨機分為HIFU 組和安慰劑組，二者分別接受HIFU 消融治療和安慰劑治療，結果顯示治療12 周時HIFU 組比安慰劑組改善更明顯，HIFU組肌瘤體積平均減少18%，而安慰劑組未減少。有研究報道了1 例經HIFU 消融術成功治療彌漫性子宮平滑肌瘤病的病例，而子宮切除術是以往已知的唯一能夠消除這種疾病癥狀的治療方法，本例患者經多次HIFU 消融治療后，痛經、月經多等癥狀逐漸緩解，血紅蛋白逐漸升高至正常水平，增大的子宮逐漸縮小[12]。

5 HIFU 消融術的相關并發癥

HIFU 消融治療期間和治療后的相關副作用及并發癥很少見。有報道稱，子宮肌瘤HIFU 消融術后6 個月有1 例患者因肌肉萎縮而發生腹側疝[13]。Wu等[14]報道了1 例子宮腺肌癥患者采用高強度超聲消融治療后在妊娠晚期出現了子宮破裂的案例，目前不確定高強度超聲消融是否是子宮破裂的危險因素。許多研究均證實HIFU 消融治療后懷孕是可能的，但多建議在HIFU 消融治療和懷孕之間的最短等待時間為6 個月。一項多中心、大規模涉及9988 例接受超聲消融治療的子宮肌瘤或子宮腺肌癥患者的回顧性研究顯示，子宮肌瘤患者中98.38% 治療成功，平均消融率為（83.1±15.6）%；共1062 例（10.6%）患者發生不良反應，包括陰道分泌物增多、治療后24h 出現下腹痛、腰痛或臀痛、排尿痛、月經樣陰道出血、暫時性視力模糊、腹部皮膚水皰或橘皮樣燒傷、尿潴留、發熱、急性腎功能不全、腸穿孔及長期側腹綜合征，發生率分別為8.67%、2.23%、0.76%、0.52%、0.2%、0.2%、0.26%、0.16%、0.4%、0.3%、0.2%、0.01%；但無永久性損傷或致命性并發癥發生[15]。

6 結語

HIFU 消融術是治療子宮肌瘤的一種相當新的微創術式，其安全性和有效性均較高，治療后患者的恢復速度較傳統手術更快。HIFU 消融術的治療目標是減少或消除受影響女性的肌瘤相關癥狀，肌瘤可以通過治療縮小，但并非完全消除。現階段，越來越多的絕經前和圍絕經期子宮肌瘤患者希望保存子宮或拒絕行傳統外科手術，而HIFU 消融術將是一個不錯的治療選擇。