胸腰椎壓縮性骨折復位床聯合經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效

鄭偉杰 馬航展 曾展鵬

廣州市番禺區中醫院（廣州511400）

隨著我國人口老齡化日益嚴重，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發病率呈現逐年上升的趨勢［1-3］。OVCF 容易導致老年患者的胸腰背部疼痛，以及局部后凸畸形，嚴重影響老年患者生存質量。而國內目前主流的治療方法是經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP），這兩種術式均取得較好的療效［4-6］。但PVP 對于病椎復位效果相對欠佳，會殘留后凸畸形；而PKP 復位效果較好，但費用較高，對自費患者帶來較大負擔，未能在基層醫院廣泛開展。

本課題組在前期的研究中成功研發了一種新型胸腰椎壓縮性骨折體外復位器，本研究中發現該復位器能獲得一定程度的病椎復位效果，能部分糾正后凸畸形，且聯合PVP 手術治療獲得良好效果，能改善患者術后生存質量。但是該復位器操作時患者需平躺于復位器上，直接頂在傷椎部位進行復位，導致部分患者傷椎疼痛更加明顯，復位時難以耐受，且復位后需翻身改取俯臥位行PVP 手術治療，隨著體位的改變，有出現傷椎進一步壓縮的情況存在。

故本課題組在前期的研究基礎上，借鑒了祖國傳統醫學脊柱壓縮性骨折二桌復位法的原理，重新研發出設計一種更為舒適、操作簡便、可自由調整高度的新型胸腰椎壓縮性骨折復位床，并通過臨床隨機對照研究，觀察3 種不同治療方法對OVCF 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2021年1月至2022年1月于廣州市番禺區中醫院住院治療的胸腰椎壓縮性骨折患者75 例，按患者入院順序，采用隨機數字表法將其分為胸腰椎壓縮性骨折復位床聯合PVP 組（復位床組）、單純PVP 組和PKP 組，每組各25 例。3 組患者在年齡、骨密度、術前局部Cobb 角、術前視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）等方面差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。全部患者均符合骨質疏松癥的診斷。

表1 一般情況Tab.1 General situation±s

表1 一般情況Tab.1 General situation±s

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）χ2/F 值P 值年齡（歲）68.800 ± 5.439 70.960 ± 4.641 68.040 ± 5.458 2.127 0.127骨密度（SD）-2.828 ± 0.332-2.864 ± 0.342-2.748 ± 0.175 1.022 0.365術前局部Cobb 角（22.752 ± 3.616）°（23.668 ± 3.785）°（22.936 ± 3.257）°0.463 0.631 VAS（分）8.240 ± 0.969 7.960 ± 0.978 8.080 ± 0.996 0.512 0.608胸腰段（T11-L2）（例）22 20 21＜0.001 1.000非胸腰段（例）3 5 4

1.2 納入標準與排除標準納入標準［7-9］：（1）低能量損傷后出現的胸背部或者腰背部疼痛，骨密度T ≤-2.5；（2）病椎為單一節段，經MR 明確為新鮮骨折，椎體高度丟失或呈楔狀改變；（3）無脊髓神經損傷癥狀；（4）CT 提示：椎體后緣及椎弓根壁完整，對應脊髓節段、神經根及硬膜囊水平無明顯受壓；（5）同意接受本次臨床研究。

排除標準［10-12］：（1）基礎疾病導致不能耐受手術者；（2）全身或局部感染者；（3）對骨水泥過敏患者；（4）存在不穩定脊柱骨折且（或）伴有脊髓神經損傷患者；（5）極重度壓縮性骨折致穿刺通道無法建立者或脊柱出現嚴重畸形；（6）結核、腫瘤等所致病理性骨折；（7）出血性疾病患者。本研究通過我院倫理委員會審批（倫理批準號2020026）。

1.3 手術方法胸腰椎壓縮性骨折復位床制作：在一般移動床體上，設有可活動的上胸部墊、腰部骨盆墊，可根據患者身長而調整距離，上胸部墊、腰部骨盆墊上表面均設有軟墊層，避免壓瘡，并減輕壓迫部位的不適，上胸部墊、腰部骨盆墊均有一個抬升裝置，用于骨折復位。

復位床組：患者于復位床上取俯臥位，上胸部及骨盆固定于抬升裝置上方，通過復位床抬升把手，把上胸部及骨盆處抬升裝置升高，緩慢升高5 cm，透視了解復位情況，其后再升高至10 cm（肥胖者可酌情升至15 cm），根據患者耐受程度維持予以10～15 min，再次復查X 線見復位滿意后行傷椎PVP 手術治療，操作步驟及使用器械同PVP組（圖1）。

圖1 胸腰椎壓縮性骨折復位床及影像學照片Fig.1 Reduction bed and image of thoracolumbar vertebral compression fracture

單純PVP 組：患者取俯臥位，常規消毒鋪巾后，從皮膚到病椎椎弓根骨膜下進行局部麻醉，全部患者均采取單側椎弓根入路。在C 臂機透視下，插入含套管的15G 穿刺針并逐步抵至骨膜，透視下證實穿刺針位置正確并沿椎弓根逐漸進針，直至針尖抵達椎體的前中1/3 交界。按照產品說明書步驟調配好骨水泥。待其進入拉絲期狀態時候，取出穿刺針芯并用骨水泥推桿把骨水泥緩慢推入椎體。一直在C 臂機透視下，見骨水泥接近椎體后緣或椎體旁靜脈叢顯影時停止注射，骨水泥量根據術中情況選用約1～4 mL。術后第3 天復查X線片。

圖2 胸腰椎壓縮性骨折復位床示意圖Fig.2 Schematic diagram of reduction bed for thoracolumbar vertebral compression fracture

PKP 組：取患者俯臥位，在C 臂機下進行定位，正位及側位透視分別明確病椎和左側、右側椎弓根影的位置，同時確定穿刺點。常規消毒鋪巾后，局部麻醉成功后，從椎弓根中上外進針，左側和右側分別是10 點鐘、2 點鐘方向。C 臂機下鉆入帶芯的穿刺針到椎弓根影的中央；側位透視，針管從椎弓根刺入椎體2～3 mm，然后拔出穿刺針的內芯，放置導針再次拔掉穿刺針，順時針放置工作套管與擴張套管，工作套管放置在椎體后緣皮質前方的2～3 mm，精細鉆沿著工作套管進入，再將其取出后，置入可以擴張的球囊。側位透視椎體前1/4 部位，后上向前下傾斜。連接好注射裝置注射造影劑，擴張球囊。C 臂機下查看球囊的擴張情況和骨折的復位情況，若球囊達到椎體終板，或者椎體復位理想后，予以停止加壓，抽吸造影劑，將球囊取出，在椎體內注入拉絲期骨水泥，C 臂機下觀察，若發現骨水泥滲漏，應立刻停止注射。每個椎體注入約3～6 mL 的骨水泥。

全部患者均由同一手術組醫生完成。全部患者術后口服鈣爾奇D 600 mg 1 次/d，阿侖膦酸鈉70 mg 1次/周抗骨質疏松治療。

1.4 觀察指標比較三組患者術前和術后局部Cobb 角、VAS 評分、傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度、傷椎椎體前緣壓縮率、Oswestry 功能障礙指數，骨水泥滲漏、術后隨訪期間鄰椎椎體新發骨折情況、手術當天骨水泥注入量、住院費用、住院時間、術后6 個月骨密度以及其他并發癥情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料以（）表示，3 組計量資料組間比較采用單因素方差分析，方差齊性時單因素方差分析，方差不齊性時選擇Tamhane′s T 法。對于同一觀察變量連續多次時間比較，采用重復測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 局部Cobb 角3 組患者術后局部Cobb 角均與術前差異有統計學意義（P＜0.05）。而術前3 組局部Cobb 角，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 組兩兩比較，復位床組及PKP 組與單純PVP 組差異有統計學意義（P＜0.05），復位床組與PKP 組差異無統計學意義（P＞0.05），表現為復位床組及PKP 組術后Cobb 角更小。對于術后Cobb 角，復位床組能達到PKP 組的效果，同時優于單純PVP 組。見表2。

表2 術前術后局部Cobb 角Tab.2 Preoperative and postoperative local Cobb angle ±s

表2 術前術后局部Cobb 角Tab.2 Preoperative and postoperative local Cobb angle ±s

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）時間主效應組別主效應時間段術前（22.752 ± 3.616）°（23.668 ± 3.785）°（22.936 ± 3.257）°F = 270.357，P ＜0.001 F = 10.225，P ＜0.001術后（14.132 ± 3.315）°（19.568 ± 3.612）°（13.788 ± 3.261）°

2.2 VAS 評分3 組術前、術后同一時間兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但各組不同時間點差異有統計學意義，表現為術后3 組VAS評分均逐步下降。3 組手術術后能明顯緩解疼痛，且緩解疼痛效果差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術前、術后VAS 評分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores ±s，分

表3 術前、術后VAS 評分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores ±s，分

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）時間主效應組別主效應時間段術前8.240 ± 0.969 7.960 ± 0.978 8.080 ± 0.996 F = 5 021.105，P ＜0.001 F = 0.140，P = 0.870術后3 d 2.200 ± 0.912 2.400 ± 1.118 2.560 ± 0.820術后6 個月1.200 ± 0.763 1.000 ± 0.763 1.080 ± 0.909

2.3 傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度、傷椎椎體前緣壓縮率3 組患者術后傷椎椎體前緣高度差異有統計學意義。3 組患者術后不同時間段傷椎椎體前緣高度，差異有統計學意義（P＜0.05），表現為術后3 d 椎體前緣高度最高，隨后有所降低。術前3 組椎體前緣高度，差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組兩兩比較，術后3 d、3、6 個月復位床組及PKP 組與單純PVP 組差異有統計學意義（P＜0.05），復位床組與PKP 組差異無統計學意義（P＞0.05）。關于傷椎椎體前緣高度，復位床組能達到PKP 組的效果，同時優于單純PVP 組。而3 組的傷椎椎體后緣高度，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見圖4。

3 組患者術后傷椎椎體前緣壓縮率均與術前差異有統計學意義。術后3 組兩兩比較，復位床組及PKP 組與單純PVP 組差異有統計學意義（P＜0.05），復位床組與PKP 組差異無統計學意義（P＞0.05），表現為復位床組及PKP 組術后傷椎椎體前緣壓縮率更低。對于術后傷椎椎體前緣壓縮率，復位床組能達到PKP 組的效果，同時優于單純PVP 組。見表5。

表4 傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度Tab.4 The relative height of anterior and posterior edge of vertebral body before and after operation ±s

表4 傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度Tab.4 The relative height of anterior and posterior edge of vertebral body before and after operation ±s

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）時間主效應組別主效應傷椎椎體前緣高度術前18.748 ± 2.734 19.632 ± 2.678 18.852 ± 2.689 F = 751.445，P ＜0.001 F = 468.790，P ＜0.001術后3 d 26.056 ± 3.612 21.920 ± 2.854 25.828 ± 2.795術后6 個月24.740 ± 3.492 20.136 ± 2.875 24.004 ± 2.725傷椎椎體后緣高度術前32.032 ± 2.187 32.012 ± 2.093 31.812 ± 1.940 F = 22.562，P ＜0.001 F = 0.093，P = 0.911術后3 d 32.164 ± 2.133 32.200 ± 2.017 31.964 ± 1.903術后6 個月31.972 ± 2.133 32.024 ± 1.980 31.784 ± 1.913

表5 傷椎椎體前緣壓縮率Tab.5 Compression rate of anterior edge of injured vertebral body±s，%

表5 傷椎椎體前緣壓縮率Tab.5 Compression rate of anterior edge of injured vertebral body±s，%

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）時間主效應組別主效應時間段術前41.361 ± 8.271 38.562 ± 8.879 40.687 ± 8.061 F = 1 216.942，P ＜0.001 F = 108.889，P ＜0.001術后18.945 ± 10.286 31.754 ± 9.389 19.120 ± 8.246

2.4 Oswestry 功能障礙指數3 組患者術前、術后3 d、術后6 個月的Oswestry 功能障礙指數差異有統計學意義（P＜0.05）。3 組患者Oswestry 功能障礙指數組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；同時3 組兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。上述結果提示3 組不同處理方法后Oswestry 功能障礙指數均有顯著降低，而且3 組處理效果相當。見表6。

表6 Oswestry 功能障礙指數Tab.6 Oswestry dysfunction index±s，%

表6 Oswestry 功能障礙指數Tab.6 Oswestry dysfunction index±s，%

組別復位床組（n=25）單純PVP組（n=25）PKP組（n=25）時間主效應組別主效應時間段術前83.110±7.856 82.582±9.637 80.809±7.801 F=1 242.812，P ＜0.001 F=0.343，P=0.711術后3 d 30.132±9.710 29.336±8.913 29.335±9.516術后6個月33.965±8.076 32.530±7.168 32.804±7.570

2.5 骨水泥滲漏3 組患者術后骨水泥滲透，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 骨水泥滲漏情況Tab.7 Cement leakage例

2.6 術后隨訪期間鄰椎椎體新發骨折3 組患者術后隨訪期間鄰椎椎體新發骨折率，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表8。

表8 術后隨訪期間鄰椎椎體新發骨折情況Tab.8 New fractures of adjacent vertebral body during postoperative follow-up例

2.7 其他指標骨水泥注入量3 組兩兩比較，復位床組及PKP 組分別與單純PVP 組相比，差異有統計學意義（P＞0.05）。復位床組與PKP 組差異無統計學意義（P＞0.05）。復位床組及PKP 組骨水泥注入量較單純PVP 組多，能更好的使骨折復位。

住院費用3 組兩兩比較，復位床組與單純PVP組差異無統計學意義（P＞0.05），復位床組及單純PVP 組分別與PKP 組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。PKP 組住院費用較高，復位床組及單純PVP 組較低。

住院時間、術后骨密度，3 組兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表9。

表9 其他指標Tab.9 Other indicators±s

表9 其他指標Tab.9 Other indicators±s

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）F 值P 值骨水泥注入量（mL）4.820 ± 1.065 2.816 ± 0.673 4.864 ± 1.073 37.458＜0.001住院費用（萬元）2.416 ± 0.473 2.592 ± 0.517 3.600 ± 0.532 39.515＜0.001住院時間（d）7.360 ± 2.547 8.360 ± 2.547 7.400 ± 2.041 1.402 0.253術后骨密度（SD）-2.836 ± 0.325-2.860 ± 0.301-2.760 ± 0.175 0.899 0.412

2.8 術后并發癥情況術后復位床組、單純PVP組和PKP 組3 組患者均無肺炎、褥瘡、DVT 等并發癥。

3 討論

胸腰椎椎體壓縮性骨折，是脊柱外科十分常見的脊柱損傷之一。同時隨著我國人口老齡化，老年患者合并骨質疏松，以致胸腰椎壓縮骨折的發病率明顯增加，而臨床上以T11-L2段的椎體壓縮性骨折最常見［13-16］。文獻報道［13-14］，胸腰椎骨折約占脊柱骨折的87.34%，其中85.2%～91.4%屬于無脊髓神經損傷癥狀的單純椎體壓縮型骨折，屬于穩定性骨折，大多數損傷均無產生骨碎塊，并未對椎管造成明顯的占位以及引起神經癥狀。目前國內胸腰椎壓縮骨折的治療方法日趨完善，包括手術治療和非手術治療。而傳統非手術治療需要患者長期臥床，不僅容易出現肺炎、褥瘡等并發癥，而且疼痛難以緩解，因此經常造成保守治療失敗。

此類老年性椎體壓縮性骨折的手術治療方案，若選擇內固定復位方式手術治療，費用較高，術后內固定不穩、螺釘脫落、相鄰椎體再發骨折等并發癥較多見。而國內外大量文獻與臨床實踐已證明，PVP 技術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折能有效迅速的緩解疼痛，有效率高達74%～90%［17-19］。但PVP 技術存在復位效果欠佳的局限，術后仍存在后突畸形，生物力學的改變導致上下椎體新發骨折可能性增加，最終影響手術療效。而PKP 是在PVP 的基礎上，利用椎體中的球囊擴張進行復位，使復位更為確切，但由于價格較為昂貴，無法在基層老人中大范圍推廣使用。

本課題組在前期的研究中［20-21］自主成功研發了一種新型胸腰椎壓縮性骨折體外復位器，臨床研究中發現該復位器能獲得滿意的病椎復位效果、糾正部分后凸畸形，且聯合PVP 止痛效果更佳，明顯改善患者術后生存質量。但是，該復位器操作時，患者需平躺于復位器上，直接頂在傷椎部位進行復位，導致部分患者疼痛明顯，難以耐受，且復位后需翻身改取俯臥位行PVP 手術治療，隨著體位的改變，有出現傷椎再次壓縮情況存在。

本課題組針對上述的局限，在前期的研究基礎上，借鑒了祖國傳統醫學壓縮性骨折二桌復位法的原理，重新研發設計一種更為舒適、操作簡便、可自由調整高度的新型胸腰椎壓縮性骨折復位床。在本次研究中發現，復位床組與PKP 組在術后局部Cobb 角、傷椎椎體前緣高度、術后傷椎椎體前緣壓縮率、骨水泥注入量方面差異無統計學意義；復位床組和PKP 組與單純PVP 組比較，術后Cobb 角更小，術后傷椎椎體前緣高度更高，術后傷椎椎體前緣壓縮率更低，骨水泥注入量更多。上述結果表明，復位床組患者應用復位床復位后，再聯合PVP 治療的手術療效與PKP 相當，術中能較好的復位椎體，注入較為理想毫升數的骨水泥，術后傷椎能獲得最大限度的骨折復位，說明復位床聯合PVP 復位效果與PKP 治療的效果相當。而術后3 組VAS 評分、住院時間差異無統計學意義，說明復位床聯合PVP 的止痛效果與另外兩組相當，同時不影響住院時間。而復位床組住院費用與單純PVP 組基本相當，明顯低于PKP 組，可以較少的花費，獲得最大的效果。解決部分椎體壓縮骨折復位困難，恢復骨折椎體高度欠佳和糾正后凸畸形，提高患者術后生存質量，降低患者住院費用，并增加復位時患者的舒適性及操作簡易性。同時，本研究中也發現，即使患者已經抗骨質疏松治療，無論哪一種手術方式，其他節段仍會繼續出現骨質疏松性壓縮性骨折。

因此，本研究自主研發的胸腰椎壓縮性骨折復位床，能夠更好地對OVCF 患者進行復位，療效顯著，費用較低，降低術后后突畸形，彌補了單純PVP 治療中復位欠佳的局限，有利于在基層醫院大范圍推廣使用。

【Author contributions】ZHENG Weijie：Conceptualization，Methodology，Software，Data curation，Writing-Origina draft preparation，Supervision，Project Administration，Funding Acquisition，Supervision，Writing-Review and editing.ZENG Zhanpeng：Formal Analysis，Visualization，Investigation.MA Hangzhan：Resources，Validation.All authors read and aplproved the final manuscript.