局部枸櫞酸抗凝連續(xù)床邊血液凈化期間不同濾器后游離鈣濃度應(yīng)用效果觀察

【摘要】" 目的" 分析行局部枸櫞酸抗凝連續(xù)床邊血液凈化期間，不同濾器后游離鈣濃度的應(yīng)用效果。方法" 以2021年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的63例行連續(xù)床邊血液凈化患者為研究對象，根據(jù)濾器后游離鈣濃度目標值及組間性別、年齡、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分、既往基礎(chǔ)病史等基線資料均衡可比的原則進行分組。對照組（31例）以0.36～0.50mmpl/L為目標值，觀察組（32例）目標值為0.20～0.35mmol/L，對比兩組的濾器后游離鈣離子濃度、凝血相關(guān)指標、濾器使用壽命以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果" 經(jīng)對應(yīng)治療后，觀察組患者的濾器后游離鈣濃度較對照組更低，且濾器使用壽命更長久，組間差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者的活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平均較治療前有所改善，但治療后兩組患者上述各項生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率（6.25%）較對照組（29.03%）更低，組間差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 在局部枸櫞酸抗凝的連續(xù)床邊血液凈化期間，不同濾器后游離鈣濃度均可取得滿意效果，且較低濾器后游離鈣濃度可延長濾器使用時間，降低不良反應(yīng)風險。

【關(guān)鍵詞】" 局部枸櫞酸抗凝；床邊血液凈化；游離鈣濃度；濾器使用壽命

中圖分類號" R692.5" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）24--03

血液凈化是一種通過體外途徑，對血液完成凈化的治療技術(shù)，能對血液內(nèi)的有害物質(zhì)予以有效清除。血液凈化是對腎功能嚴重衰竭患者的有效救治方法，近年來，血液凈化的應(yīng)用范圍已逐漸擴大至對急性心力衰竭、重癥急性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征的救治[1]，對患者的預(yù)后改善有積極意義。在血液凈化中，當血液流經(jīng)體外與管路接觸后，有較大凝血風險，若不予以及時處理可能導致血栓形成、阻塞濾器，使血液凈化中止。局部枸櫞酸抗凝近年來在臨床上得到應(yīng)用，不僅可取得與肝素相似的抗凝效果，且對患者的凝血系統(tǒng)影響較低[2]。目前的研究多聚焦于對抗凝效果的影響，對于濾器壽命與濾器后游離鈣離子濃度的關(guān)系研究相對少見。基于此，本研究針對行床邊血液凈化患者，分析不同濾器后游離鈣濃度對濾器使用壽命、血液凈化效果以及安全性的影響。

1 對象與方法

1.1" 研究對象

以2021年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的63例行連續(xù)床邊血液凈化患者為研究對象。納入標準：機體水電解質(zhì)失衡與酸堿失衡癥狀顯著，符合血液凈化指征[3]；臨床資料完整；血常規(guī)檢查未見凝血功能障礙；入組前無影響凝血功能藥物服用史者；使用同一批號濾器。排除標準：血液凈化前有活動性出血指征者；合并肝功能嚴重損傷且無法予以糾正者；有活動性出血或休克等血液凈化禁忌證者。

根據(jù)濾器后游離鈣濃度目標值及組間性別、年齡、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分、既往基礎(chǔ)病史等基線資料均衡可比的原則進行分組。對照組31例，男22例，女9例；年齡24～93歲，平均58.49±6.20歲。觀察組32例，男25例，女7例；年齡21～90歲，平均58.83±6.57歲。兩組患者上述資料分析，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2" 抗凝及濾器后鈣離子濃度調(diào)整方法

兩組患者均經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管，建立血管通路予以床邊血液凈化，維持血液流速150～180ml/min，置換液遵從無鈣、低鈉、低堿原則配置，并將速度控制在2000～3000ml/h。兩組均予以局部枸櫞酸抗凝，并調(diào)整濾器后鈣離子濃度。

1.2.1" 對照組" 予枸櫞酸鈉（生產(chǎn)廠家：上海輸血技術(shù)有限公司，批準文號：國藥準字H20043860，規(guī)格：200ml∶8g）抗凝，初始速度為180ml/h，枸櫞酸鈉輸注過程中均予以濾器后鈣離子濃度監(jiān)測，過程中組內(nèi)患者濾器后鈣離子濃度均維持在0.36～0.50mmol/L。經(jīng)動脈端輸入枸櫞酸鈉溶液后再行血液凈化，精準控制枸櫞酸輸注速度，定期監(jiān)測體內(nèi)濾器后鈣離子濃度、總鈣離子濃度水平。同時酌情予以10%葡萄糖酸鈣注射液（生產(chǎn)廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，批準文號：國藥準字H44024932，規(guī)格：10ml∶1g）予以鈣補充，并定期復查電解質(zhì)、觀察是否發(fā)生出血、體溫下降等癥狀。

1.2.2" 觀察組" 予枸櫞酸鈉抗凝處理，藥物同對照組，初始速度控制在200ml/h，過程中組內(nèi)患者濾器后鈣離子濃度均維持在0.20～0.35mmol/L。其他操作同對照組。

1.3" 觀察指標

（1）游離鈣濃度和濾器壽命。

（2）生化指標：對治療前后兩組患者的凝血功能、血肌酐以及尿素氮（BUN）數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有患者均于治療前后取不同時間的空腹肘靜脈血5ml，離心抗凝處理后經(jīng)全自動生化分析儀，測量活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血肌酐（Scr）水平。

（3）不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)包括血液凈化過程發(fā)生出血、體溫下降、低鈣血癥等。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

運用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.2" 兩組患者游離鈣濃度和濾器壽命比較

經(jīng)對應(yīng)治療后，觀察組患者的濾器后游離鈣濃度較對照組更低，且濾器使用壽命更長久，組間差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2" 兩組患者生化指標比較

治療前，兩組患者APTT、TT、BUN、Scr水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者的APTT、TT、BUN、Scr水平均有所改善，但組間比較差異仍無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3" 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

經(jīng)對應(yīng)治療后，觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組更低，組間差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

3" 討論

床邊血液凈化主要是通過血液對流的形式，對患者體內(nèi)的代謝廢物、炎性物質(zhì)予以有效清除，以維持正常機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。在此期間應(yīng)用肝素等抗凝藥物，是確保血液凈化治療順利完成的重要前提。局部抗凝是近年來一種相對理想的抗凝方法，即通過在體外循環(huán)的起始端加入抗凝藥物，將體外通路中血液處于抗凝狀態(tài)，且維持體內(nèi)凝血功能基本正常[5-6]。枸櫞酸是其中應(yīng)用較多的藥物，早在2012年就被腎病預(yù)后促進全球委員會推薦為床邊血液凈化的首選抗凝劑[7]，尤其對于高出血風險者有更高的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果表明，經(jīng)對應(yīng)治療后，兩組患者APTT、TT、Scr、BUN均較治療前有所改善，治療后兩組患者各項指標對比差異無統(tǒng)計學意義，與莊峰等[8]的觀點一致，提示不同枸櫞酸輸注速率均可取得滿意的抗凝效果，且不會影響血液凈化效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的濾器后游離鈣離子濃度較對照組更低，濾器使用壽命更長久，且總不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組更低，與嚴海燕等[9]的觀點一致。證實兩種抗凝方案下，低濾器后鈣離子濃度的枸櫞酸抗凝方案可延長濾器使用壽命，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。這主要是由于，枸櫞酸局部抗凝治療中，當血液流經(jīng)外源性管路及濾器半透膜時，凝血系統(tǒng)會被激活而促進纖維蛋白原轉(zhuǎn)化分解，形成纖維蛋白多聚體，與血小板、血細胞等共同發(fā)揮凝血作用。床邊血液凈化中應(yīng)用的濾器多由高分子、纖維素等物質(zhì)構(gòu)成，以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)居多，濾器的表面積普遍較大，在血液凈化過程中容易吸附血液中的血小板、紅細胞，而血液中鈣離子的吸附則將加重濾器上的凝血反應(yīng)發(fā)生[10]。本研究中觀察組通過下調(diào)濾器后鈣離子濃度，在維持體外通路良好抗凝效果的同時，也降低了凈化管路及濾器中的血小板、紅細胞吸附率，降低血栓形成，保障了濾器的良好功能，延長使用壽命；同時通過在回輸端予以血鈣補充，以維持機體內(nèi)凝血功能及鈣離子水平正常，確保凝血功能以及血流動力學的穩(wěn)定[11]，避免低鈣血癥、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

邱琳[12]通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，床邊血液凈化的治療時間主要受到濾器后游離鈣離子濃度、濾過分數(shù)、脫水量、濾器后血流速度等因素影響。本研究聚焦于對不同濾器后鈣離子濃度的濾器壽命、生化指標以及安全性的探討，在今后的研究中可考慮進一步擴大病例范圍，探討濾器使用壽命與抗凝藥物、抗凝方式、凝血功能等因素的相關(guān)性，以為最佳抗凝方案制定提供有力參考佐證。

綜上所述，對連續(xù)床邊血液凈化患者予以局部枸櫞酸抗凝時，控制不同濾器后鈣離子濃度均可取得不錯的抗凝效果，而將濾器后鈣離子濃度維持在較低水平時，更有利于濾器使用壽命的延長和不良反應(yīng)發(fā)生風險的下調(diào)控制。

4" 參考文獻

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[2023-08-02收稿]