血液凈化聯(lián)合血必凈治療重癥燒傷的臨床研究

周 慧 沈 利

1.煙臺工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)療保健服務(wù)中心，山東煙臺 264000；2.聯(lián)勤保障部隊第九七〇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東煙臺 264000

據(jù)統(tǒng)計，全世界年均燒傷患者約1100萬人，死亡人數(shù)可達18萬，其中休克、膿毒癥、多臟器功能衰竭等是造成死亡的重要因素，且以膿毒癥為著[1-2]。若不能及時有效治療將導(dǎo)致嚴重的全身炎癥反應(yīng)。在重癥燒傷治療中，如何降低膿毒癥的發(fā)生率、減少全身炎癥反應(yīng)、降低死亡率具有重要意義[3]。連續(xù)性血液凈化治療（continuous blood purification，CBP）可以加強對患者體內(nèi)毒素的清理，緩解炎癥反應(yīng)進展，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，是當前膿毒癥治療的常用方法之一[4]。血必凈具有消散毒邪、活血化瘀，清除內(nèi)毒素，改善微循環(huán)，降低血管通透性，減少炎性物質(zhì)釋放等作用。因此本研究選取聯(lián)勤保障部隊第九七〇醫(yī)院2015年1月至2021年1月收治的重癥燒傷患者70例進行回顧性研究，探討CBP聯(lián)合血必凈治療重癥燒傷患者的可行性，旨在為重癥燒傷患者診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取聯(lián)勤保障部隊第九七〇醫(yī)院2015年1月至2021年1月收治的重癥燒傷患者70例作為研究對象。按治療方案不同分為對照組（A組）、觀察組（B組），每組各35例。A組患者男22例，女13例，年齡25～69歲，平均（47.46±11.58）歲，燒傷面積55%～90%，平均（68.47±5.98）%，其中火焰燒傷21例、熱液燙傷13例、電燒傷1例。B組患者男23例，女12例，年齡28～71歲，平均（48.20±12.48）歲，燒傷面積45%～90%，平均（66.85±7.31）%，其中火焰燒傷20例、熱液燙傷12例、電燒傷3例。兩組患者燒傷原因、燒傷面積、年齡、性別一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

目前我國重癥燒傷多指成人燒傷面積大于30%總體表面積，或面積不足30%但合并以下癥狀：①全身情況嚴重或者伴隨休克癥狀；②復(fù)合傷：如多處骨折、臟器損害的嚴重創(chuàng)傷，爆炸致沖擊傷，大劑量射線引起放射傷及化學(xué)品中毒等；③合并嚴重的吸入性肺損傷[1]。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①年齡＞18周歲，符合重癥燒傷診斷；②臨床資料完整；③堅持治療，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤、慢性腎臟功能衰竭、心源性休克、腦卒中、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病患者；②圍產(chǎn)期女性；③血必凈過敏患者。

1.4 方法

A組患者采用常規(guī)治療措施，包括抗感染、液體復(fù)蘇、創(chuàng)面處理、呼吸支持、營養(yǎng)支持及CBP等治療。根據(jù)患者皮膚受損情況，選取頸內(nèi)靜脈或股靜脈進行穿刺，將靜脈導(dǎo)管（16/20 cm單針雙腔靜脈導(dǎo)管）置入其中建立血管通路，設(shè)備為Prismaflex血液凈化機（百特國際有限公司）及一次性使用血液透析濾過器及配套管路（M150SET，批號：21F3003），采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，抗凝選用4%枸櫞酸鈉（四川南格爾生物科技有限公司，國藥準字H20046067）200 ml∶5.0 g，使用血液濾過置換基礎(chǔ)液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080452）4 L，設(shè)置血流速度100 ～ 250 ml/min，治療劑量≥ 35 ml/（kg·h）。根據(jù)病情需要，濾器每8～12 h更換一次。B組在A組基礎(chǔ)上予以血必凈（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20040033）治療，血必凈注射液100 ml用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，每6小時輸注一次。兩組患者均連續(xù)治療7 d，治療期間密切觀察患者病情變化，密切監(jiān)測生命體征及各項指標。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 相關(guān)評分 兩組均于治療前及治療7 d后進行評分。序貫器官衰竭評分（SOFA）：包括神經(jīng)系統(tǒng)（GCS評分）、呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2數(shù)值或有無呼吸支持）、心血管系統(tǒng)（平均動脈壓及血管活性藥物使用情況）、凝血功能指標[血小板計數(shù)（platelet，PLT）]、肝臟功能指標 [總膽紅素（total bilirubin，TBil）]、腎臟功能指標 [血肌酐（creatunine，Cr）]，每個系統(tǒng)設(shè)定0～4分，總分24分，每個指標記錄當日最差值，分數(shù)越高，預(yù)后越差[5]。急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）：包括神經(jīng)系統(tǒng)GCS評分、生理指標（心率、平均動脈壓、呼吸頻率、氧合指數(shù)、體溫、血氣分析動脈血pH值、血肌酐、血鈉、血鉀、紅細胞壓積、白細胞計數(shù)）以及患者年齡、既往健康狀況。最高分值71分，分別記錄當日評分并進行比較，分數(shù)越高，預(yù)后越差[6]。

1.5.2 圍治療期住院指標 統(tǒng)計并比較兩組患者ICU住院時間，ICU住院時間以護理記錄單時間為參考。統(tǒng)計并比較兩組患者發(fā)病28天死亡率，28天死亡率=28 d內(nèi)死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 炎癥與免疫相關(guān)指標 統(tǒng)計并比較兩組患者于治療前、治療7 d后的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清高遷移率族蛋白 B1（HMGB1）、白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素 -10（IL-10）水平。其中TNF-α、HMGB1、IL-6、IL-10均為晨起采血，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測，試劑盒由美國R&D公司提供，按照說明書要求進行檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情進展情況比較

B組患者ICU住院時間顯著少于A組，B組患者28天死亡率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 1。兩組患者治療 7 d 后，SOFA評分、APACHE Ⅱ評分較治療前均有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

表1 兩組住院時間等指標比較

表2 兩組相關(guān)評分比較（分，）

表2 兩組相關(guān)評分比較（分，）

注 SOFA：序貫器官衰竭評分；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評分Ⅱ

組別 n 時間 SOFA評分 APACHE Ⅱ評分A組 35 治療前 12.03±2.11 19.18±4.16治療7 d后 8.96±1.72 15.57±2.97 t值 6.584 7.685 P值 0.000 0.000 B組 35 治療前 11.64±2.06 19.97±3.47治療7 d后 6.62±1.26 11.32±2.44 t值 9.057 11.845 P值 0.000 0.000 t治療7 d后組間比較值 5.453 8.254 P治療7 d后組間比較值 0.000 0.000

2.2 兩組患者免疫與炎癥相關(guān)指標比較

兩組患者治療7 d后，TNF-α、HMGB1、IL-6、IL-10較治療前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組免疫與炎癥相關(guān)指標比較（）

表3 兩組免疫與炎癥相關(guān)指標比較（）

注 TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6；HMGB1：血清高遷移率族蛋白B1；IL-10：白細胞介素-10

組別 n 時間 TNF-α（ng/L） IL-6（ng/ml） HMGB1（ng/ml） IL-10（ng/L）A組 35 治療前 351.60±32.52 59.83±13.39 77.22±10.77 249.42±10.57治療 7 d 后 229.86±28.72 35.17±12.31 43.61±4.95 208.15±9.63 t值 8.431 8.017 16.772 14.072 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 B組 35 治療前 352.74±30.32 65.53±15.81 80.35±8.62 251.89±9.34治療 7 d 后 128.46±14.21 15.03±6.09 23.01±3.83 186.59±7.02 t值 18.219 17.643 36.022 33.112 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 t治療7 d后組間比較值 6.972 8.672 19.493 8.268 P治療7 d后組間比較值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

皮膚是機體的保護屏障，燒傷尤其是重癥燒傷會導(dǎo)致皮膚屏障完整性受損，血管內(nèi)皮細胞損傷，引發(fā)患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，上述因素導(dǎo)致機體有效循環(huán)血容量不足、微循環(huán)障礙、免疫系統(tǒng)紊亂、炎癥反應(yīng)失調(diào)，易并發(fā)膿毒癥，甚至多臟器功能衰竭。回吸收期燒傷毒素亦可引發(fā)和加重全身炎癥反應(yīng)。腸道菌群移位也是引發(fā)膿毒癥的原因之一[1]。此外，燒傷也可引起嚴重的肺損傷，包括呼吸道燒傷的直接作用和血管通透性增加導(dǎo)致肺實質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，進一步加重組織缺氧、器官功能損害[7-8]。研究表明，因重癥燒傷時感染、應(yīng)激、休克等多種因素共同作用，機體釋放大量炎癥因子，如TNF-α、HMGB1、IL-1、IL-6、IL-10等，TNF-α、IL-6不僅是全身炎性遞質(zhì)，且參與免疫、代謝、感染等全身反應(yīng)[9-11]。有學(xué)者認為，燒傷并發(fā)膿毒癥時病理生理狀態(tài)是不斷變化的，重癥燒傷早期，機體首先產(chǎn)生保護性防御反應(yīng)，產(chǎn)生大量TNF-α、IL-1等炎性介質(zhì)參與免疫反應(yīng)，隨病情進展，炎癥反應(yīng)程度加重，機體炎性遞質(zhì)通過“級聯(lián)效應(yīng)”強化、擴大，進而產(chǎn)生更多細胞因子及炎癥介質(zhì)，如IL-6，IL-8等，同時伴隨產(chǎn)生IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-α等抗炎因子[12-13]。若抗炎因子產(chǎn)生不足，機體會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)過度或失控，構(gòu)成組織器官損傷，進而導(dǎo)致多臟器功能不全甚至衰竭[14]。

研究表明，CBP能改善患者單核細胞功能，利于重建機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，早期治療效果更顯著。當遭受嚴重?zé)齻螅瑱C體炎癥因子、循環(huán)毒素、代謝廢物等有害物質(zhì)明顯增多，超過腎臟負荷，CBP治療具清除毒素、炎癥介質(zhì)，協(xié)助機體重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用[15]。研究顯示，重癥燒傷患者合并多器官功能障礙采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療可以明顯降低28天全因死亡率[4]，且對炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)具有改善作用。大量研究顯示，燒傷后創(chuàng)面感染、膿毒癥甚至多器官功能障礙時，機體血液瘀滯，故活血化瘀治療可改善微循環(huán)[16]。分析血必凈注射液的主要中藥組成有赤芍、當歸、川芎、紅花、丹參等，從中提取的紅花黃色素具活血化瘀、清熱涼血等功效[18]。現(xiàn)代藥理研究證實，血必凈具有提高機體免疫功能，清除內(nèi)毒素、自由基，減輕炎癥反應(yīng)，減少細胞因子及炎性介質(zhì)釋放等作用，從而使機體促炎與抗炎反應(yīng)趨向平衡[17-19]。因此血必凈治療可改善預(yù)后，緩解癥狀，降低生命威脅，促進機體恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療前后兩組患者SOFA評分、APACHE Ⅱ評分均明顯下降，且B組低于A組；B組患者ICU住院時間、28天死亡率明顯小于A組；兩組患者治療后TNF-α、HMGB1、IL-6、IL-10水平顯著下降，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

CBP聯(lián)合血必凈治療重癥燒傷，其優(yōu)越性在于可以盡早清除炎性介質(zhì)，清除內(nèi)毒素，降低炎癥反應(yīng)程度，保護各臟器功能，同時還可以快速地糾正電解質(zhì)紊亂，減輕組織水腫，改善微循環(huán)，提高細胞攝氧能力，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。此方案具有延緩病情進展，降低死亡率，降低ICU住院時間。其效果顯著，值得推廣。