實(shí)時(shí)心肌超聲造影對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后繼發(fā)心肌缺血再灌注損傷的評(píng)估價(jià)值

黃泳航 劉少中 鄭智文

廣東省中山市人民醫(yī)院超聲影像科，廣東中山 528400

目前臨床針對(duì)急性ST段抬高心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的治療主要以快速疏通堵塞血管、盡快恢復(fù)心臟供血為主[1-3]。溶栓6 h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前常用的干預(yù)措施，可有效挽救STEMI患者的生命，但仍無(wú)法徹底疏通部分堵塞冠狀動(dòng)脈，或心肌膜冠狀動(dòng)脈開(kāi)通后仍無(wú)法達(dá)到心肌水平的灌注水平，致使其繼發(fā)心肌缺血再灌注損傷（myocardial ischemiareperfusion injury，IRI），對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重威脅[4-5]。實(shí)時(shí)心肌超聲造影是一種可檢測(cè)存活心肌，評(píng)價(jià)心肌灌注的新型超聲技術(shù)，可為臨床治療STMEI提供指導(dǎo)[6]。為進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)時(shí)心肌超聲造影的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究以中山市人民醫(yī)院（我院）于2019年4月至2021年12月收治的120例溶栓后行早期PCI術(shù)STEMI患者作為研究對(duì)象展開(kāi)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年4月至2021年12月我院收治的120例溶栓后行早期PCI術(shù)STEMI患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其術(shù)后4 h是否發(fā)生IRI進(jìn)行分組，其中發(fā)生IRI者56例（IRI組），未發(fā)生IRI者64例（非IRI組）。觀察并比較IRI組和非IRI組患者的一般資料和實(shí)施心肌超聲造影參數(shù)差異。IRI組年齡35～60歲，平均（44.51±5.67）歲；非IRI組年齡34～59歲，平均（43.23±5.17）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均明確診斷為STEMI，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》解讀[7]；胸痛時(shí)間≥0.5 h；入院6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，溶栓6 h內(nèi)行PCI術(shù)治療；冠狀動(dòng)脈血流為T(mén)IMI 0級(jí)，且梗死區(qū)無(wú)側(cè)支循環(huán)；意識(shí)清晰，可配合完成相關(guān)檢查；均對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后病死患者；臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者均接受RTMCR檢查，儀器選用具有RTMCE功能的Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，安裝心肌造影脫機(jī)分析軟件。造影劑購(gòu)自Bracco公司。加入5 ml注射用生理鹽水，充分震蕩20 s，自左肘正中靜脈處注入，2 ml/每人，推注完畢后用5 ml生理鹽水進(jìn)行沖洗。待左心心肌均勻顯影后進(jìn)行圖像分析，通過(guò)高機(jī)械指數(shù)脈沖將心肌內(nèi)造影微泡沖破，采集心動(dòng)周期，不少于15個(gè)，快速切至心尖二腔切面，并同步采集圖像，存儲(chǔ)于光盤(pán)之中便于后期脫機(jī)分析。采用心肌造影脫機(jī)分析軟件對(duì)左心室心肌感興趣（ROI）進(jìn)行勾畫(huà)，根據(jù)公式擬合ROI灌注強(qiáng)度和時(shí)間變化之間的相關(guān)性，分析左心室心肌ROI灌注的心肌顯峰強(qiáng)度（A）值、再充盈平均速度（K）和曲線上升平臺(tái)期的平均斜率（β），局部心肌血流量（MBF）=A×β。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。通過(guò)logstic回歸分析進(jìn)行多因素分析，并采用受試者工作曲線（ROC）分析各項(xiàng)參數(shù)的診斷價(jià)值，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響STEMI患者術(shù)后繼發(fā)IRI相關(guān)因素的單因素分析

IRI組男性、患高血壓、糖尿病患者數(shù)均低于非IRI組，體重指數(shù)（BMI）值、年齡高于非 IRI組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞ 0.05）；IRI術(shù)后 TIMI分級(jí)低于IRI組，術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄程度高于非IRI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；IRI組超聲參數(shù)A值、K值及MBF值均較非IRI組偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

表1 影響STEMI患者術(shù)后繼發(fā)IRI相關(guān)因素的單因素分析

2.2 影響STEMI患者術(shù)后繼發(fā)IRI相關(guān)因素的多因素分析

本研究中可作為自變量的單因素包括術(shù)后TIMI分級(jí)、MBF、A及K RTMCE參數(shù)，以患者術(shù)后是否繼發(fā)IRI（定義“否”=0，“是”=1）為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogsitc回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后TIMI分級(jí)及A、MBF、K RTMCE參數(shù)是影響STEMI患者術(shù)后繼發(fā)IRI的風(fēng)險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響STEMI患者術(shù)后繼發(fā)IRI相關(guān)因素的多因素分析

2.3 STEMI患者術(shù)后繼發(fā)IRI危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)診斷效能分析

ROC曲線結(jié)果顯示，TIMI和左心室K參數(shù)、MBF及A參數(shù)單一診斷的AUC分別為0.934、0.792、0.759和 0.710；敏 感 度 分 別 為 81.23%、80.78%、75.06%和58.32%；特異度分別為72.35%、66.28%、64.81%和73.92%。將特異度最高指標(biāo)A參數(shù)和敏感度最高指標(biāo)K參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合診斷，結(jié)果顯示，其AUC為0.838，敏感度為77.83%、特異度為79.04%。見(jiàn)圖1～2和表3。

表3 各指標(biāo)的診斷效能分析

圖1 IMA、TIMI分級(jí)、K參數(shù)、MBF及A參數(shù)單一診斷術(shù)后IRI風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

圖2 RTMCE參數(shù)聯(lián)合診斷對(duì)STEMI患者術(shù)后繼發(fā)IRI的效能分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，IRI組與非IRI組患者年齡、術(shù)后TIMI分級(jí)、術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄程度及A、MBF、K RTMCE參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。這表明術(shù)后TIMI分級(jí)、RTMCE參數(shù)A、K和MBF均對(duì)IRI具有一定的識(shí)別價(jià)值。進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogstic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后TIMI分級(jí)及A、MBF、K RTMCE參數(shù)是影響STEMI患者術(shù)后繼發(fā)IRI的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），提示 RTMCE 參數(shù) A、K 及MBF有望成為識(shí)別STEMI患者PCI術(shù)后繼發(fā)IRI的參考指標(biāo)[8-10]。既往研究結(jié)果顯示[11-13]，RTMCE對(duì)心肌灌注異常的識(shí)別能力較強(qiáng)，RTMCE評(píng)估IRI的準(zhǔn)確性與冠狀動(dòng)脈造影的一致性較高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但該檢查對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，且檢測(cè)結(jié)果具有一定的主觀性，可重復(fù)性較低[14-15]，仍需進(jìn)一步聯(lián)合其他指標(biāo)提高診斷準(zhǔn)確性。

本研究進(jìn)一步分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的診斷效能，結(jié)果顯示，TIMI分級(jí)的AUC為0.934，左心室K、MBF及A參數(shù)單一診斷的AUC分別為0.792、0.759和0.710；敏感度分別為80.78%、75.06%和58.32%；特異度分別為66.28%、64.81%和73.92%。這表明TIMI分級(jí)及RTMCE參數(shù)均可有效預(yù)測(cè)PCI術(shù)后繼發(fā)IRI。進(jìn)一步將特異度最高指標(biāo)A參數(shù)和敏感度最高指標(biāo)K參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合診斷，結(jié)果顯示，其AUC為0.838，敏感度為77.83%、特異度為79.04%。由此可見(jiàn)，提示A和K聯(lián)合檢測(cè)有助于提高PCI術(shù)后IRI的診斷價(jià)值，為臨床制訂治療方案提供指導(dǎo)[16-18]。

綜上所述，RTMCE對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后繼發(fā)IRI的診斷效能較高，可更好地輔助臨床盡快診斷IRI，并及早制訂相應(yīng)的防治措施，值得推廣。