鞘內(nèi)小劑量嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛對羅哌卡因單次脊椎麻醉下髖部骨折老年患者的影響

姚 娟 梁棟梁 唐在榮 徐知菲

江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇高郵 225600

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為老年髖部骨折患者常見的手術(shù)方式，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，可致患者術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)遲緩，住院時間延長，并可增加心腦血管不良事件的發(fā)生；疼痛可干擾老年患者自身免疫系統(tǒng)，影響睡眠質(zhì)量并引起術(shù)后認(rèn)知功能減退或譫妄，為老年患者術(shù)后病死率增加的重要風(fēng)險因素[1]。既往研究表明，由于顧及阿片類藥物的副作用，超過50%的老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，從而導(dǎo)致患者恢復(fù)期出現(xiàn)不同程度的慢性疼痛[2]。因此，完善的術(shù)后疼痛管理對于提高老年患者的預(yù)后質(zhì)量，預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥尤為必要。目前其鎮(zhèn)痛方法包括靜脈應(yīng)用阿片類藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛及外周神經(jīng)阻滯等[3]。外周神經(jīng)阻滯囿于技術(shù)、設(shè)備等因素，尚未能廣泛開展；靜脈給藥缺點是用藥劑量大，鎮(zhèn)痛效果不足以及術(shù)后惡心嘔吐嚴(yán)重；由于老年患者術(shù)后常需早期抗凝治療，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛方式常受局限。本研究旨在探討鞘內(nèi)小劑量嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛對羅哌卡因單次脊椎麻醉下老年髖部骨折術(shù)患者的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇高郵市中醫(yī)醫(yī)院2021年5月至2022年1月擬于脊椎麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例，男34例，女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡70～85歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[4]Ⅰ～Ⅲ級，無藥物過敏史及和肝腎功能障礙史。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA＞Ⅲ級患者；有哮喘病史及中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病患者；高熱患者；有藥物依賴史或酗酒史患者；簡易精神狀態(tài)評估量表[5]（the mini-mental state examination，MMSE）＜23分患者；體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞35 kg/m2患者；近期服用止痛藥、抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜劑患者；存在嚴(yán)重的呼吸或心血管系統(tǒng)疾病患者。以隨機(jī)數(shù)表法分為鞘內(nèi)嗎啡組（觀察組）和舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）組（對照組），每組各30例。觀察組中男16例，女14例，平均年齡（79.32±2.61）歲；平均BMI（28.64±3.22）kg/m2，術(shù) 前 平 均 MMSE 評 分（27.78±2.26）分；全髖置換18例，半髖置換術(shù)12例；術(shù)前平均血氧飽和度（96.63±3.11）%；術(shù)中平均液體輸入量（952.63±44.52）ml，平均失血量（212.75±20.23）ml；平均手術(shù)時間（55.34±10.52）min。對照組中男18例，女12例，平均年齡（78.45±2.23）歲；平均 BMI（27.53±3.31）kg/m2，術(shù)前平均 MMSE 評分（28.35±2.17）分；全髖置換20例，半髖置換術(shù)10例；術(shù)前平均血氧飽和度（97.23±2.54）%；術(shù)中平均液體輸入量（924.67±52.32）ml，平均失血量（235.51±15.83）ml；平均手術(shù)時間（58.23±13.44）min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者未行術(shù)前用藥。入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測 BP、ECG、HR、RR 和 SpO2。選擇 L2～3或L3～4間隙以25G脊椎麻醉針于正中入路或側(cè)隱窩入路行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[6]。觀察組以0.5%重比重羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20140764，規(guī) 格：10 ml∶ 75 mg）2.5 ml（5 mg/ml）+100 μg 嗎啡（東北制藥集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格：1 ml∶10 mg）麻醉并術(shù)后鎮(zhèn)痛；對照組僅以0.5%重比重羅哌卡因2.5 ml（5 mg/m1）行單次脊椎麻醉，術(shù)后繼以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶ 50 μg）2 μg/kg+100 ml生理鹽水，以2 ml/h背景量行PCIA。調(diào)節(jié)麻醉平面于T10左右，患者術(shù)中常規(guī)吸氧（2 L/min），并維持BP波動于基礎(chǔ)值的20%。記錄兩組患者手術(shù)時間、補(bǔ)液量及失血量等一般情況?；颊咝g(shù)后持續(xù)吸氧，當(dāng)疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分＞4分，或患者要求鎮(zhèn)痛時，以酮咯酸10～30 mg緩慢靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

由對設(shè)計及分組情況雙盲的同一測試者分別于術(shù)后6、12、24和48 h記錄兩組患者VAS評分及布氏舒適度評分（Brinell comfort scale，BCS）。VAS疼痛程度評估總分值0～10分，以0分為無痛，＜4分為輕微痛[7]。BCS分級：0級，清醒；1級，偶爾嗜睡，易喚醒；2級，嗜睡狀態(tài)，易喚醒；3級，嗜睡，不易喚醒[8]。以譫妄評定法（the confusion assessment method，CAM）對患者精神狀態(tài)進(jìn)行評估：①急性起病，病情波動；②注意力不集中或不注意；③思維無序；④意識水平改變。如存在上述第①、②點，加上第③或第④點中任意一點，即可診斷為術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）[9]。當(dāng)患者RR＜10次/min，SpO2較基礎(chǔ)值下降3%時，表示患者發(fā)生呼吸抑制[10]。同時觀察記錄兩組患者術(shù)后瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

釆用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS與BCS評分比較

兩組患者術(shù)前VAS與BCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；與對照組比較，觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)VAS與BCS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；至48 h時，觀察組VAS評分高于對照組、BCS低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表 1。

表1 兩組患者VAS與BCS評分比較（分，）

表1 兩組患者VAS與BCS評分比較（分，）

注 VAS：疼痛視覺模擬量表；BCS：布氏舒適度評分

項目 組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h VAS 觀察組 30 5.64±0.14 0.76±0.12 2.36±0.13 3.57±0.13 4.36±0.12對照組 30 5.43±0.16 1.16±0.15 3.32±0.16 4.07±0.12 3.97±0.11 t值 0.185 2.163 2.431 3.154 0.843 P值 0.532 0.024 0.018 0.031 0.337 BCS 觀察組 30 0.16±0.04 1.45±0.11 1.29±0.07 0.54±0.08 0.26±0.02對照組 30 0.13±0.02 0.67±0.09 0.84±0.13 0.62±0.14 0.32±0.11 t值 0.013 3.071 4.154 2.865 0.618 P值 0.217 0.026 0.012 0.031 0.324

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

術(shù)后瘙癢者觀察組多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），多發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)。術(shù)后24～48 h，觀察組發(fā)生POD者2例（6.67%），低于對照組的9例（30.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組術(shù)后惡心嘔吐及嗜睡情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制反應(yīng)及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較[n（%）]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為老年髖部骨折患者常見的手術(shù)方式，術(shù)后疼痛可增加老年患者應(yīng)激反應(yīng)、增加臥床時間，其并發(fā)癥可嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。由于老年患者術(shù)后常需早期抗凝治療，因此連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛并非首選的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。單次脊椎麻醉操作簡單，麻醉效果確切，不影響術(shù)后早期抗凝治療，但如何選擇一種有效的、適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，對于髖部骨折手術(shù)老年患者具有重要意義。

鞘內(nèi)注射嗎啡可提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，常作為多模式鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分[11-12]。蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡的推薦計量為75～150 μg，單次鞘內(nèi)注射嗎啡起效為1～2 h，達(dá)峰時間為5～10 h，持續(xù)時間為12～24 h[3]。本研究前期臨床實踐結(jié)果顯示，75 μg嗎啡鞘內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛時間較短，鎮(zhèn)痛效果欠完善，不能滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理要求，而對于老年患者，隨鞘內(nèi)嗎啡劑量增加，呼吸系統(tǒng)不良事件亦明顯增加。本研究以100 μg嗎啡鞘內(nèi)給藥用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示其鎮(zhèn)痛效果確切，患者VAS與BCS評分均優(yōu)于對照組（P＜ 0.05）。Biswas等[13]研究結(jié)果顯示，小劑量嗎啡（100 μg）聯(lián)合0.5%羅哌卡因鞘內(nèi)注射用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)后48 h疼痛程度明顯減輕，術(shù)后阿片類藥物需求減少，同時不影響患者術(shù)后功能恢復(fù)，認(rèn)為小劑量嗎啡鞘內(nèi)應(yīng)用不良反應(yīng)少，可提高關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的舒適度，與本研究結(jié)果一致。

瘙癢為嗎啡較為常見的不良反應(yīng)，常出現(xiàn)于給藥后24 h內(nèi)，并多發(fā)生于患者面部及阻滯范圍內(nèi)。本研究中，雖然觀察組皮膚瘙癢者多于對照組，但患者自覺癥狀輕微，通常無需特殊處理，對患者總體舒適度并未產(chǎn)生明顯影響。

POD為老年髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要以精神癥狀為特點，表現(xiàn)為注意力、言語、思維、行為活動及睡眠-覺醒周期紊亂等短暫的意識、認(rèn)知功能紊亂，常與住院時間延長、功能恢復(fù)受損有關(guān)，并可導(dǎo)致遠(yuǎn)期死亡率增加或癡呆[14-15]。老年患者為POD高發(fā)人群，根據(jù)不同的手術(shù)類型與麻醉方式，發(fā)病率可達(dá)3.3%～70%，術(shù)后疼痛及采用靜脈阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛為其相關(guān)風(fēng)險因素[16-17]。CAM譫妄評估法在臨床多種環(huán)境中得到驗證并廣泛用于POD評估，其靈敏度可達(dá)94%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h中觀察組發(fā)生POD者2例，低于對照組的9例（P＜ 0.05），其原因可能基于嗎啡的親水特性，鞘內(nèi)應(yīng)用具有選擇性脊髓效應(yīng)而全身效應(yīng)較少[18-19]，100 μg嗎啡鞘內(nèi)應(yīng)用不增加老年患者發(fā)生POD的風(fēng)險，提示阿片類藥物全身效應(yīng)可能與術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)[20]。

延遲性呼吸抑制為老年患者鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡的主要顧慮或并發(fā)癥。鞘內(nèi)注射不同劑量（75～500 μg）的嗎啡導(dǎo)致呼吸抑制的發(fā)生率為0%～9%，此差異可由對呼吸抑制不同的參考指標(biāo)如：呼吸頻率降低、血氧飽和度下降、高碳酸血癥、納洛酮拮抗及鎮(zhèn)靜作用增加有關(guān)[21]。本研究中，100 μg嗎啡鞘內(nèi)應(yīng)用，患者術(shù)后6～12 h血氧飽和度降低概率較對照組有所增加，但經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧后均得以糾正，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制及呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)。有研究顯示，對合并阻塞性睡眠呼吸暫停的老年患者，以100 μg嗎啡與羅哌卡因脊椎麻醉下行髖部骨折手術(shù)，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，且未增加老年患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險[9，22]。

綜上所述，與舒芬太尼PCIA相比，小劑量嗎啡鞘內(nèi)應(yīng)用具有鎮(zhèn)痛效果完善、費(fèi)用低廉、無嚴(yán)重不良反應(yīng)的優(yōu)點，能減少阿片類藥物靜脈應(yīng)用對老年患者整體機(jī)能的影響，可為老年單次脊椎麻醉患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供借鑒。