改良腹腔穿刺方法減少穿刺孔滲液的效果

郭慶飛 王東升 李會(huì)玲 韓泉 李翔

腹腔積液是各種原因所致肝硬化失代償期或一些惡性腫瘤的常見并發(fā)癥,當(dāng)存在大量積液時(shí)患者有明顯的腹脹、腹痛、呼吸困難等不適感,進(jìn)食也會(huì)受到明顯影響,加重了患者的營養(yǎng)不良及低蛋白血癥的嚴(yán)重程度,進(jìn)一步加重腹腔積液,需要及時(shí)、有效的處理,以使患者腹脹減輕,改善生存質(zhì)量。處理方法除了傳統(tǒng)利尿藥物、補(bǔ)充白蛋白等治療外,腹腔穿刺放腹水治療是臨床常用的治療手段[1],此方法可以直接、快速的緩解患者腹脹癥狀[2]。以前我們多采用鋼針行腹腔穿刺的一次性操作,但反復(fù)多次穿刺不僅給患者帶來了痛苦,同時(shí)也增加了感染風(fēng)險(xiǎn),逐漸被淘汰。近年來,臨床處理腹腔積液患者時(shí)多采用一次性腹腔穿刺套件進(jìn)行穿刺并留置導(dǎo)管的方法[3],此方法可使引流管長時(shí)間保留,多次放液,避免了反復(fù)穿刺,提高患者引流積液期間的舒適程度[4,5]。腹腔置管后會(huì)形成竇道,加上腹內(nèi)高壓、腹壁變薄等多種因素影響,易發(fā)生穿刺孔滲液現(xiàn)象,一旦發(fā)生滲液會(huì)增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn),需要我們及時(shí)更換輔料,有時(shí)甚至需要每天多次更換覆料,為臨床工作帶來了負(fù)擔(dān),同時(shí)加大了患者痛苦。我們曾學(xué)習(xí)同行采用H型膠布粘貼壓迫穿刺孔[6]、腹帶加壓固定壓迫穿刺孔、加用醫(yī)用封閉膠、凡士林紗布包扎以堵塞穿刺孔等多種方法[7-9],但這些方法不僅增加了穿刺置管的費(fèi)用,更換紗布次數(shù)未見明顯減少,收效甚微,不利于患者的傷口愈合及疾病康復(fù)。為解決上述情況,考慮到穿刺孔滲液原因主要是與腹腔內(nèi)壓力大[10],腹壁薄,穿刺過程中需擴(kuò)皮導(dǎo)致穿刺通道增寬,竇道的寬度大于引流管,我們對穿刺過程及穿刺后的固定過程進(jìn)行改良,觀察不同時(shí)間點(diǎn)改良后穿刺方法與傳統(tǒng)方法置管后穿刺孔的滲液情況,比較2組患者穿刺后腹膜炎的發(fā)生情況,觀察發(fā)生穿刺孔滲液是否與腹腔積液量有關(guān),進(jìn)一步探討避免發(fā)生穿刺孔滲液的措施,報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧2020年1月至2021年11月本院消化內(nèi)科收治的肝硬化失代償期導(dǎo)致大量腹腔積液患者80例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組,每組40例。其中40例患者采用常規(guī)穿刺引流置管方法,穿刺完畢后不對穿刺孔進(jìn)行特殊固定,設(shè)為對照組;另40例患者采用改良后方法,常規(guī)穿刺引流置管后在穿刺孔周圍加固穿刺縫合,設(shè)為干預(yù)組。對照組,男21例,女19例;年齡21～72歲,平均年齡(53.9±7.3)歲。干預(yù)組,男22例,女18例;年齡20～75歲,平均年齡(54.3±6.6)歲。2組患者性別比、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)肝硬化腹腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。②患者及家屬均對本研究知情同意。③超聲測量腹腔積液量,液性暗區(qū)前后徑深度>5 cm。④未行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療。⑤腹水常規(guī)及生化指標(biāo)提示腹水為漏出液,穿刺前不具有腹膜炎臨床及生化表現(xiàn)。⑥腹水病理未找見癌細(xì)胞。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①有腹腔穿刺絕對禁忌證,合并腹腔感染、已發(fā)生腹膜炎及肝性腦病、過于焦慮或老年癡呆等患者[12]。②合并癌性腹腔積液、心源性腹腔積液等。③拒絕參與本研究的患者。

1.3 方法 2組患者均平臥位穿刺,常規(guī)消毒皮膚,穿刺部位選擇左下腹部穿刺點(diǎn):臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處,穿刺包選用廣東百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性無菌腹腔引流管(規(guī)格8 Fr-20 cm,產(chǎn)品編碼FY-1856W),腹水穿刺針18G,擴(kuò)張器規(guī)格9 Fr。穿刺前對2組患者均采用超聲確認(rèn)患者腹腔積液量,以液性暗區(qū)深度作為分組依據(jù)[13],術(shù)后均選用穿刺包中自帶固定夾固定導(dǎo)管,并于皮下縫合,防止脫管發(fā)生。穿刺管留置深度為12～15 cm。初次放液量約1 000 ml,放液后束以腹帶,以防止腹壓驟降,此后放液<3 000 ml/d,每次放液后均束以腹帶,依據(jù)放腹水量適當(dāng)補(bǔ)充人血白蛋白。

1.3.1 對照組患者在穿刺后將無菌紗布反復(fù)折疊成合適大小,按壓于穿刺孔部位,并應(yīng)用無菌敷貼直接覆蓋于加壓折疊的紗布之上。

1.3.2 干預(yù)組穿刺時(shí)進(jìn)針方法采用傾斜進(jìn)針,以形成接近迷路穿刺的效果,延長穿刺針在皮下走形的距離,在穿刺后選用穿刺包內(nèi)自帶彎針或直針,將縫合線在穿刺孔旁邊從引流管下通過,為增加緊固皮下面積采用雙線,兩線分別于不同部位錯(cuò)位單獨(dú)打結(jié),使繩圈包饒引流管及周圍皮膚,從而起到壓迫引流管,減小穿刺竇道作用。打結(jié)后同樣將無菌紗布反復(fù)折疊成合適大小,按壓于穿刺點(diǎn)部位,應(yīng)用無菌敷貼直接覆蓋于加壓折疊的紗布之上。

1.3.3 穿刺后每日觀察穿刺孔滲液情況,觀察時(shí)間為1周,并進(jìn)行記錄,每隔1 d檢測腹水常規(guī)、生化指標(biāo),如發(fā)現(xiàn)腹膜炎及時(shí)治療,大量放腹水后及時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白[14]。如未發(fā)現(xiàn)穿刺孔滲液情況隔日更換一次無菌輔料,常規(guī)碘伏消毒穿刺孔,如果發(fā)生滲液情況,記錄穿刺后第幾天發(fā)生滲液,發(fā)生滲液后留取滲液送檢細(xì)菌培養(yǎng),并囑患者采取右側(cè)臥位,立即更換輔料,覆蓋凡士林紗布,并應(yīng)用腹帶壓迫穿刺部位。如需拔除引流管,拔除引流管后患者保持右側(cè)臥位2 h,穿刺孔采用H型膠布加壓覆蓋,外束腹帶壓迫[15]。為防止患者發(fā)生穿刺孔滲液。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者穿刺后置管期間發(fā)生穿刺孔滲液的例數(shù)及概率,觀察穿刺后1～7 d每天發(fā)生滲液的患者例數(shù)。觀察干預(yù)組患者縫線是否斷裂、周圍皮膚是否被割傷,比較2組患者穿刺后腹膜炎發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后穿刺孔滲液發(fā)生率 2組患者術(shù)后置管期間發(fā)生穿刺孔每日發(fā)生滲液例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)滲液情況 n=40,例(%)

2.2 術(shù)后穿刺孔縫線斷裂、皮膚損傷和腹膜炎發(fā)生情況 干預(yù)組在7天內(nèi)發(fā)生縫線斷裂2例,發(fā)生皮膚割傷1例,皮膚紅腫5例;對照組發(fā)生皮膚紅腫4例;2組均無腹膜炎發(fā)生。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)后穿刺孔縫線斷裂及皮膚損失、腹膜炎情況 n=40,例(%)

2.3 不同腹腔積液量患者發(fā)生穿刺孔滲液情況 穿刺前對2組患者均采用超聲確認(rèn)患者腹腔積液量,以液性暗區(qū)深度作為分組依據(jù),對照組及干預(yù)組組內(nèi)再分組,分為中量積液組和大量積液組,觀察7 d,每日發(fā)生穿刺孔滲液的患者數(shù)量,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同腹腔積液量患者發(fā)生穿刺孔滲液情況 例

3 討論

肝硬化是臨床常見疾病,近些年病毒性肝炎所致肝硬化有所減少,但自身免疫性肝病、酒精性脂肪性肝病所致肝硬化患者數(shù)量逐年增加,失代償期會(huì)出現(xiàn)大量腹水,大量腹腔積液形成的原因很多,主要原因是門靜脈高壓合并腹腔靜脈高壓促使靜脈內(nèi)的液體,特別是水分滲透到腹腔內(nèi)形成腹水[16]。同時(shí)肝臟合成蛋白能力下降,形成低蛋白血癥,導(dǎo)致膠體滲透壓降低,進(jìn)而也導(dǎo)致腹水的發(fā)生。肝臟對抗利尿激素的滅活作用下降,抗利尿激素增加及醛固酮等激素的異常也是引起腹水的重要原因[17]。

肝硬化腹水如果不合并感染多為漏出液,而漏出液中細(xì)胞少,較稀薄,黏性小是其可以從狹窄的穿刺通道中滲出的原因。少到中量腹水的皮膚彈性尚可,腹腔內(nèi)壓力不大,進(jìn)行穿刺后短時(shí)間內(nèi)可拔除引流管,一般不會(huì)發(fā)生穿刺孔滲液情況,但是大量腹水患者腹腔壓力大,內(nèi)外壓差促使了腹腔內(nèi)積液沿穿刺孔外滲[18,19]。同時(shí)大量腹水患者腹壁菲薄,皮下脂肪少,穿刺后引流管在皮下走形距離短,皮下組織無法有效包裹引流管,容易形成竇道,這也是造成頑固性滲液的一個(gè)原因。

本改良方法穿刺時(shí)采用傾斜角度以加大引流管在皮下走形距離,模仿了鋼針穿刺時(shí)迷路穿刺的做法,避免垂直進(jìn)針減少竇道形成的機(jī)會(huì)。術(shù)畢在進(jìn)針孔附近進(jìn)行縫合,使附近皮膚盡可能多的包裹引流管,該操作相當(dāng)于在穿刺孔進(jìn)行扎口袋,從而達(dá)到避免腹水滲出的目的,此方法未增加患者穿刺的成本,選用器材、物品均為一次性穿刺包內(nèi)物品,從經(jīng)濟(jì)上優(yōu)于各種醫(yī)用膠封堵穿刺孔的方法。觀察結(jié)果可見到改良后的方法穿刺孔滲液明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這種改良在減少滲液的發(fā)生上是有效可行的,可以進(jìn)行臨床推廣。

本觀察發(fā)現(xiàn)進(jìn)行加固縫合后發(fā)生穿刺孔滲液的機(jī)會(huì)減少,且發(fā)生滲液的時(shí)間較傳統(tǒng)方法推后,考慮原因與發(fā)生滲液的原因有關(guān),早期發(fā)生滲液多是由于腹腔內(nèi)壓力過大,早期放腹水量較少,不能快速降低腹腔內(nèi)壓,導(dǎo)致腹水滲出,而改良方法早期縫線緊固作用明顯,可以有效阻止?jié)B液發(fā)生。但隨著留置時(shí)間的延長,雖然腹腔內(nèi)壓力較前下降,但引流管會(huì)隨患者的活動(dòng)發(fā)生移位,反復(fù)摩擦促使竇道形成,穿刺通道進(jìn)一步加寬。經(jīng)過放液治療腹水量減少,腹腔內(nèi)壓力逐漸下降,原來緊繃的腹壁皮膚逐漸松弛,改良后的縫線也會(huì)逐漸松弛,從而不能很好的包裹皮膚及皮下組織,發(fā)生滲液,本次觀察可以看到隨著時(shí)間的延長,引流管滲液發(fā)生的情況逐漸增多,雖經(jīng)過改良仍無法完全避免。由此可設(shè)想如果緊固所用的縫線具有彈力,會(huì)進(jìn)一步減少縫線松弛所致的滲液,聯(lián)合醫(yī)用封閉膠可能會(huì)取得更好的效果。

改良后的方法加了張力較大的縫線,難免會(huì)對患者造成損傷,觀察40例患者發(fā)生縫線斷裂的有2例,發(fā)生縫線割傷皮膚的情況1例,發(fā)生的概率(2.5%)較低,觀察個(gè)例情況,考慮與患者較肥胖、縫線張力過大、患者活動(dòng)較多有關(guān)。觀察2組患者穿刺孔均有患者出現(xiàn)皮膚紅腫情況,但所有入組均沒有確切感染情況發(fā)生,考慮紅腫可能與引流管刺激有關(guān),為無菌性炎癥,但是改良后患者因縫線加固會(huì)形成皮膚皺褶,有可能誘發(fā)感染,需更加嚴(yán)格的消毒。

慢性肝病患者由于肝功能下降、機(jī)體營養(yǎng)狀況差、免疫力下降以及腸壁通透性增加等原因,導(dǎo)致極易發(fā)生腹腔感染[20],自發(fā)性腹膜炎[21]等并發(fā)癥,有學(xué)者在觀察過程有1例患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎,數(shù)量有限,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不能認(rèn)定為與穿刺方法有關(guān),考慮與患者本身疾病有關(guān)[22,23]。腹腔積液量大患者腹腔內(nèi)壓力大,設(shè)想發(fā)生穿刺孔滲液的情況會(huì)明顯多于積液量相對較少患者,但實(shí)際觀察比較未見明確差異,分析原因臨床上不同患者放液量存在較明顯差距,大量腹腔積液患者在穿刺后放腹水量較多、較頻繁,腹腔內(nèi)壓力得到快速下降,避免了滲液的發(fā)生,從而拉平了與中等腹腔積液患者的差距,需改良觀察方法進(jìn)一步比較。

綜上所述,此改良方法與既往處理方法的優(yōu)勢在于無需增加材料,所有材料均來此成品一次性穿刺包中,解決問題同時(shí)不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),不足之處在于較大力度的拉扯可能會(huì)發(fā)生斷線或割傷皮膚的情況,如果選用較粗縫線或可避免此類情況。隨著腹腔壓力降低,縫線逐漸失效,可以考慮進(jìn)一步緊固的縫線的方法或選用具有彈性縫線聯(lián)合醫(yī)用封閉膠可能會(huì)解決此問題。