軟組織保護對股骨粗隆下骨折患者術后疼痛及髖關節功能的影響

齊巍 高爍 左金增 王一兵 侍朋舉 孫柏山 王建生

股骨粗隆下骨折是老年患者常見的下肢骨折類型,也是老年患者致殘的重要原因[1]。骨折內固定是粗隆下骨折常見的治療方式,也是目前最為有效的治療方式。通過鋼板或者髓內釘的內固定,能有效恢復患者骨折斷端的解剖位置,并對骨折端的愈合提供支撐。然而,近年來研究發現,老年患者恢復能力個體化差異較大,部分患者可能合并骨折延遲愈合或者愈合不良等情況[2]。此外,粗隆下骨折患者常合并不同程度的軟組織損傷,這不僅會增加患者術后切口的感染風險,而且軟組織的損傷會導致炎癥因子的釋放,不利于患者骨折愈合[3]。為此,本研究對粗隆下骨折患者進行軟組織保護,望探究其對粗隆下骨折患者療效及并發癥的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年8月至2019年8月就診的89例老年股骨粗隆下骨折患者,按照隨機數字表法將其隨機分為觀察組(n=44例)和對照組(n=45例)。患者及家屬知情并同意,本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①于我院確診為股骨粗隆下骨折;②符合股骨粗隆下骨折診斷[4];③年齡60～75歲;④患者均為閉合性骨折,且為單側下肢骨折;⑤未合并其他部位骨折;⑥患者神志清楚。

1.2.2 排除標準:①嚴重心臟、肝、腎功能障礙的患者;有手術禁忌的腦血管疾病的患者②嚴重出凝血功能障礙者;③合并糖尿病外周血管病變,或者糖尿病足患者;④合并下肢靜脈血栓或者動脈閉塞者;⑤合并皮膚感染者。

1.3 骨折分型標準 股骨粗隆下骨折Seinsheimer分型,按骨折塊數目、骨折線部位和形狀將其分為:Ⅰ型:骨折無移位,或移位<2 mm;Ⅱ型:骨折移位為2個骨折塊,ⅡA:橫行兩骨折塊,ⅡB:螺旋形兩骨折塊,小轉子與近骨折端相連,ⅡC:螺旋形兩骨折塊,小轉子與遠骨折端相連;Ⅲ型:三骨折塊,ⅢA:螺旋形骨折,小粗隆為第三塊骨折塊,ⅢB:螺旋形骨折,外側蝶行骨片為第三塊骨折塊;Ⅳ型:粉碎性骨折,骨折塊4塊或以上;Ⅴ型:粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

1.4 方法 對照組采用髓內釘內固定,觀察組采用軟組織保護聯合髓內釘內固定治療。

1.4.1 對照組:采用髓內釘內固定:通常對患者進行腰麻,必要時氣管插管全身麻醉,患者于牽引床上采取半截石位(在患側臀部加墊),使患肢保持在中立位,在C型臂X線機透視下輔助牽引、復位,消毒鋪巾。在患者的大粗隆頂端偏后處取斜切口,依次逐層切開,觸摸大粗隆頂點并在C型臂下確認,并從此處開口置入導針,在C型臂及牽引床輔助下對骨折處進行復位,必要時經皮膚小切口用骨膜剝離器、絲氏針等經行撬撥復位,擴髓至股骨遠端,使髓腔直徑略大于髓內釘,然后將合適長度的髓內釘插入髓腔,確認骨折對位對線良好,插入完成后,撤出導針,在患者的股骨近端和遠端處分別置入鎖釘。沖洗切口,放置引流,關閉切口。

1.4.2 觀察組:入院后對患者進行軟組織保護。①軟組織消腫:七葉皂苷鈉片30 mg/次,口服,2次/d,或脈絡疏通丸12 g,口服,3次/d。根據患者具體心肺功能進行補液,在患者心功能條件允許的情況下,維持患者液體負平衡,減少液體在骨折周圍軟組織的積蓄。動態監測患者血細胞分析、生化、血氣分析等結果,及時了解并維持患者內環境的平衡,減少傷后隱性失血、組織消耗導致的低蛋白血癥及貧血對患者預后及軟組織的影響,根據化驗結果及時補血、補蛋白治療。②根據患者骨折DR、CT等影像資料及患者傷肢條件,給予傷肢脛骨結節牽引或皮膚牽引,注意進行操作時動作輕柔,并維持合適的牽引重量、松緊度,觀察患者骨折部位軟組織水腫消除情況。③對于復雜、粉碎的骨折患者,手術前可通過3D打印模型充分了解患者骨折斷端結構,并模擬手術方式,以減少術中對骨折端軟組織過多的干擾及創傷,同時縮短手術時間,減少術中C型臂透視次數。④為減少術中組織出血,維持患者容量平衡,減輕術后軟組織腫脹,術前可根據心腦血管情況給予氨甲環酸(用法用量參考《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識》)。⑤圍手術期給予多模式鎮痛治療。

1.5 觀察指標 (1)觀察并比較2組患者一般資料[性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)、術中出血量、手術時間、切口長度、骨折分型等情況]。(2)手術前、術后1 d、術后7 d后視覺模擬疼痛評分(visual analogue pain score,VAS)。VAS評分[5]:0～10 分,0 分表示無痛,10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。(3)術后1個月、3個月、6個月、12個月髖關節功能恢復評分(Harris評分)[6]。包括4個方面:疼痛感受、功能、健側肢體力量及活動范圍相比,總分為 120 分,分數越高表示髖關節功能越好。(4)2組患者術后6個月并發癥發生率。總并發癥發生率=各項并發癥發生總數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者一般資料(性別、年齡、BMI、術中出血量、切口長度、骨折分型等情況)比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間顯著短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者手術前后疼痛評分比較 2組患者手術前VAS評分比較無顯著差異(P>0.05),術后1 d、術后7 d 2組患者VAS評分較術前顯著降低(P<0.05),術后1 d、術后7 d觀察組患者VAS評分顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后VAS評分比較

2.3 2組患者術后髖關節功能恢復評分比較 術后3個月、6個月、12個月2組患者Harris評分較術后1個月顯著升高(P<0.05),術后1個月、3個月、6個月、12個月觀察組患者Harris評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后Harris評分比較 分,

2.4 2組患者術后并發癥發生情況比較 2組患者的術后并發癥發生率差異明顯(P<0.05),對照組術后總發生率為28.89%,觀察組患者總發生率為6.82%,顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

股骨粗隆下骨折是指發生在小粗隆上緣至股骨狹窄部之間骨折,骨折線有時近端延續至大粗隆,遠端延伸至股骨上1/3的狹窄部以下。由于股骨粗隆下屬于內側骨皮質高壓區域,外側皮質張力大,機械應力高度集中[7]。此部位受到強烈沖擊后多屬于粉碎骨折,骨折愈合速度也因此受到影響。此外,股骨粗隆下周圍肌肉止點較多,包括外展肌、屈髖肌、外旋肌的附著點。骨折發生后,骨折周圍軟組織受到嚴重損傷,肌肉也應疼痛刺激而產生收縮造成骨折附著點產生偏移,不利于患者骨折愈合[8]。

老年患者恢復能力較年輕人明顯下降,而粉碎性骨折的發生及骨折周圍軟組織的損傷也加重了老年患者的創傷,影響患者術后恢復。研究發現,老年患者股骨粗隆下骨折后發生局部感染及骨折愈合不良的風險顯著增加[9,10]。而其中軟組織損傷感染的比例顯著大于骨折手術部位感染比例[11]。因此,術前軟組織水腫的消除及炎癥的控制等保護措施對患者具有十分重要的意義。

本研究中,2組患者手術前VAS評分比較無顯著差異(P>0.05),術后1天、術后7 d 2組患者VAS評分較術前顯著降低(P<0.05),術后1天、術后7 d觀察組患者VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。此結果表明,軟組織保護聯合髓內釘內固定能有效改善粗隆下骨折患者術后疼痛評分,Huang等[12]也在研究中得出相似結論,這可能與軟組織保護有效對骨折周圍軟組織損傷進行針對性保護有關,這有助于骨折內固定前,軟組織水腫及炎癥的消除,為患者內固定術后骨折及切口愈合提供了重要的生理環境。有學者在研究中發現,軟組織損傷后患者血清炎性因子加速釋放,加劇了患者炎性應激反應的發生發展,表現為患者術后炎性疼痛刺激持續存在[13]。

本研究中,術后3個月、6個月、12個月2組患者Harris評分較術后1個月均有顯著升高(P<0.05),術后1個月、3個月、6個月、12個月觀察組患者Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)。此結果表明,軟組織保護聯合髓內釘內固定的方案能有效改善粗隆下骨折患者髖關節功能,Niyondiko等[14]也其研究中得出相似結論,這可能與軟組織措施保護有助于患者術后軟組織及肌肉組織的解剖復位,減少炎癥引起的軟組織瘢痕組織的形成及機化有關。瘢痕組織及軟組織機化會導致患者骨骼及肌肉功能的平衡,最終影響患者髖關節功能。

本研究中,2組患者的術后并發癥發生率差異明顯(P<0.05),對照組術后總發生率為28.89%,觀察組患者總發生率為6.82%,顯著低于對照組(P<0.05)。此結果表明,軟組織保護聯合髓內釘內固定能有效改善粗隆下骨折患者術后并發癥的發生率,其中觀察組并未發生螺釘脫出、髖內翻及骨折愈合不良,而且僅有1例術后切口感染。Lutnick等[15]也在研究中發現,軟組織保護能有效降低患者術后感染風險及預后不良風險,這可能與骨折早期軟組織水腫后引起白細胞介素及C-反應蛋白等炎性因子的過度釋放有關,而術前早期消腫、預防感染、手術時間的縮短等都有助于減少患者術后感染的發生率。

綜上所述,軟組織保護聯合髓內釘內固定能有效降低老年股骨粗隆下骨折患者術后疼痛,改善患者術后髖關節功能,并降低患者術后并發癥的發生率,有利于患者的康復。