ICU心臟手術患者術后譫妄發(fā)生現(xiàn)況及影響因素

甘文欣 馬晶 彭曉紅 張莉

譫妄(Delirium)是一種以注意力受損、定向力差、短期記憶障礙、情緒知覺改變、思維異常和不當行為為主要臨床表現(xiàn)的急性認知障礙綜合征,影響著約37%～46%的手術患者[1]。研究發(fā)現(xiàn),相較于普通病房,術后譫妄(postoperative delirium,POD)在重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)的患者中發(fā)生率更高[2],心臟術后患者是其高危人群,發(fā)生率可高達54.9%[3]。術后譫妄不僅延長患者住院時間,給家庭社會帶來了沉重的經濟負擔,還與患者的不良預后有關,如死亡率增加、長期認知障礙等[4]。目前,對譫妄的病理機制還尚不確切,重在對譫妄危險因素的預防[5]。因此,早期識別ICU中心臟術后譫妄風險高的患者,顯得尤為重要。本研究在分析術后譫妄危險因素的基礎上,構建了風險預測模型并應用接受者操作特征(ROC)曲線全面分析了各影響因素對譫妄的預測效能,以期為臨床醫(yī)護人員提供理想的預測譫妄的手段,盡早識別高危人群、啟動防治措施,促進患者恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆某三級甲等醫(yī)院2021年12月至2022年3月,心臟術后入住ICU的患者為180例研究對象。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)心臟術后即轉入ICU的患者;(3)術前意識清楚。排除標準:(1)術前有精神疾病、癡呆、抑郁或其他神經系統(tǒng)疾病;(2)術中或術后出現(xiàn)意識障礙或術后無法清醒患者;(3)存在視聽、語言等方面障礙而影響交流;(4)入住ICU時間<72 h。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表:由研究者自行設計。人口學資料包括性別、年齡、體重指數、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)、飲酒吸煙史,基礎疾病等。臨床資料包括手術方式、麻醉分級和手術持續(xù)時間、術中輸血量、是否接受體外循環(huán)、機械通氣時間、使用身體約束以及術后是否出現(xiàn)譫妄等。

1.2.2 ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU):評估內容包括4個特征:①意識狀態(tài)波動;②注意力不集中;③思維混亂;④意識水平改變。當同時具備特征①和②,再加上特征③或者④,即可診斷為譫妄。中文版量表的靈敏度和特異度分別為90.2%和 91.7%[6]。

1.2.3 匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI):共19個條目,分為7個維度。滿分為21分,得分越高提示睡眠質量越差。內部一致性Cronbach’s α系數為 0.83,重測信度r=0.85[7]。

1.3 資料收集和術后譫妄的評估

1.3.1 一般資料:查看電子病歷及護理記錄單得到。

1.3.2 譫妄評估:由接受過培訓的護士對符合納排標準的患者進行評估,先評估意識水平,再用CAM-ICU評估是否發(fā)生譫妄。意識水平使用鎮(zhèn)靜程度評估量表(RASS)進行評估[8],當RASS≥-3分則對患者進行譫妄的評估。每日常規(guī)評估譫妄3次,如患者有異常精神癥狀時則立即行再評估,并記錄評估時間和結果。

1.3.3 研究的起止:從患者手術結束轉入ICU后開始觀察評估,患者在ICU住院期間內被評估為譫妄陽性或轉出ICU則停止評估。

2 結果

2.1 患者基本情況及譫妄發(fā)生情況 本研究最終納入患者180例,男142例,女38例;平均年齡(55.35±9.83)歲;冠狀動脈搭橋術80例(44.4%),瓣膜置換術56例(31.1%),大血管手術28例(15.6%),其他手術16例(8.9%)。被診斷為譫妄49例,術后譫妄發(fā)生率為27.2%。

2.2 單因素分析 與非譫妄組相比,譫妄組患者在接受體外循環(huán)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和身體約束者明顯增加(P<0.05),手術時間和機械通氣時間明顯延長(P<0.05),APACHEⅡ評分和睡眠質量PSQI得分明顯升高(P<0.05)。2組在性別比、年齡、民族、既往史等人口學資料上無明顯差異(P>0.05)。見表1、2。

表1 ICU心臟手術患者術后譫妄的單因素分析(人口學資料)

2.3 多因素logistic分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入回歸方程中,可得到:APACHEⅡ評分高、體外循環(huán)、使用身體約束、睡眠質量PSQI得分高、機械通氣時間長是ICU心臟手術患者術后譫妄發(fā)生的獨立危險因素。分別以APACHEⅡ評分、體外循環(huán)、身體約束、睡眠質量PSQI得分、機械通氣時間作為預測因子繪制ROC曲線，AUC分別為0.626、0.612、0.624、0.652、0.769,各變量的敏感性/特異性分別為0.612/0.603、0.796/0.427、0.653/0.595、0.755/0.489、0.776/0.672。見圖1。

表2 ICU心臟手術患者術后譫妄的單因素分析(臨床資料)

圖1 ICU心臟手術患者術后譫妄影響因素的logistic回歸

2.4 聯(lián)合預測模型的構建 將APACHEⅡ評分、體外循環(huán)、身體約束、睡眠質量PSQI得分、機械通氣時間分別做為協(xié)變量X1、X2、X3、X4、X5,得出聯(lián)合預測模型的回歸方程為:logit(P)=-6.803+0.131 X1+0.145X2+0.010 X3+1.022 X4+1.533 X5。繪制聯(lián)合預測模型的ROC曲線,得出AUC為0.802(95%CI:0.737～0.871),敏感性為0.878,特異度為0.603,約登指數為0.480。采用Hosmer-Lemeshow驗證模型擬合效果,P=0.340,表明預測模型與實際測量值之間差異無統(tǒng)計學意義。見圖2。

圖2 ICU心臟手術患者術后譫妄影響因素ROC曲線

3 討論

3.1 ICU心臟手術患者術后譫妄的發(fā)生率較高 本研究中ICU心臟手術患者術后譫妄的發(fā)生率為 27.2%,與國內外文獻報道的發(fā)生率(18%～50%)[9,10]一致。ICU心臟術后患者因心臟手術時間長,ICU環(huán)境的特殊性和缺少家屬陪伴等,POD的發(fā)生率居高不下[11]。目前,尚無治療POD的有效方法,重在對其危險因素的預防,因此早期識別POD危險因素非常重要。

3.2 ICU心臟手術患者術后譫妄的影響因素分析

3.2.1 身體約束:本研究結果顯示,身體約束是術后譫妄發(fā)生的危險因素。原因可能是:①身體約束易使患者產生僵硬麻木、腰膝酸軟等不舒適感,影響了患者的睡眠質量,是譫妄發(fā)生的獨立危險因素[12]。②身體約束嚴重損害患者自尊,增加焦慮、憤怒、抑郁感。研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒可通過多種機制誘發(fā)譫妄[13]。③身體約束限制了患者的正常活動,在多項隨機對照實驗中,術后早期活動可以改善患者預后、降低譫妄發(fā)生率[14]。此外,本研究中的身體約束率為47.2%,略低于Gu等[15]的61.2%,考慮可能的原因是本研究所納入患者的年齡[(55.35±9.83)歲]相對較小。患者的認知功能隨年齡的增大而逐漸下降[16]。鑒于此,醫(yī)務人員應當關注老年患者的認知能力,同時加強自身對身體約束相關知識的學習,以減少身體約束的使用,進而降低譫妄的發(fā)生率。

3.2.2 APACHEⅡ評分:本研究結果顯示, APACHEⅡ評分可影響術后譫妄,APACHEⅡ評分每增加1分,譫妄的發(fā)生率增加1.156倍(OR=1.156)。APACHEⅡ評分是術后譫妄的風險因素,可能是因為影響譫妄發(fā)生的危險因素如疾病嚴重程度、年齡和自身基礎疾病[17,18],都可通過APACHEⅡ評分體現(xiàn)出來。相關研究表明,病情越重,譫妄發(fā)生的幾率也就越大[18]。李瑛等[19]也報告了 APACHEⅡ評分是心臟術后譫妄的危險因素。這提示醫(yī)務工作者不僅可將APACHEⅡ評分作為患者病情分類的依據,還可將其作為預測譫妄的工具,在參考APACHEⅡ評分的基礎上加強對危重患者的管理,避免譫妄的發(fā)生。

3.2.3 體外循環(huán):體外循環(huán)是一項將體內的靜脈血引出,經氣體交換、溫度調節(jié)和過濾等處理以維持全身重要臟器血液供應和氣體交換的生命支持技術[20]。本次調查發(fā)現(xiàn),體外循環(huán)是ICU心臟手術患者發(fā)生術后譫妄的發(fā)生的獨立危險因素,與Neal等[21]的結果一致。其可能的原因是:在體外循環(huán)的過程中,患者血液與管道、濾過器等非生物制品的接觸激活補體系統(tǒng),釋放促炎細胞因子,以及因體外循環(huán)導致的低灌注、缺氧、腦血栓和氧化應激等,引起血腦屏障受損、腦水腫并最終導致腦功能紊亂[22]。所以,控制術中體外循環(huán)時間對降低POD的發(fā)生率有積極意義。此外,應重視術中接受體外循環(huán)的患者,使高危人群能得到嚴密的監(jiān)護和有效的干預。

3.2.5 術后譫妄與睡眠質量的關系:本研究結果顯示,存在睡眠障礙患者的術后譫妄發(fā)生率是無睡眠障礙患者的1.147倍(OR=1.147)。李洋等[25]研究報告,ICU患者大多存在不同程度的睡眠障礙。引起患者睡眠質量差的原因有很多,包括儀器設備的報警聲、燈光的照明、各種導管(氣管插管、深靜脈導管、引流管)、機械通氣方式、疼痛、焦慮、恐懼、身體約束約束、醫(yī)務人員的頻繁操作等[26]。一項Meta分析表明,改善ICU患者的睡眠質量可降低術后譫妄的發(fā)生[27]。在2018年的臨床實踐指南中指出,在ICU中改善患者睡眠質量的干預措施中,應優(yōu)先選擇非藥物的干預方式[28]。

本研究發(fā)現(xiàn),身體約束、體外循環(huán)、睡眠質量差、APACHEⅡ評分高、機械通氣時間長的ICU心臟手術患者術后更易發(fā)生譫妄。ICU心臟手術患者POD的發(fā)生率較高,影響因素也眾多,但部分危險因素可通過早期實施有效的干預措施來預防。