八段錦聯合疏肝解郁安神法治療持續性姿勢-知覺性頭暈患者的臨床研究*

金婧 張琦 姚孟良 王義涵 石磊 冷輝

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

持續性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是以非旋轉性主觀眩暈和/或不穩感為核心癥狀，多具有焦慮、抑郁、睡眠障礙等特點的慢性前庭異常綜合征[1]。它結合了姿勢性眩暈(phobic postual vertigo,PPV)、慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness,CSD)及相關疾病的主要特征，描述了前庭系統和大腦的一種常見的慢性功能障礙[2]。PPPD作為身心交互性疾病，臨床上以藥物治療、心理干預、前庭康復治療、認知行為治療等綜合治療為主。主要治療藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)[3]，但長期服用會產生胃腸道反應、頭痛、焦慮、性功能減退等不良反應及嚴重的藥物成癮問題，甚至不良反應大于治療效果。國外研究表明，患者因個人反對使用SSRIs類合成藥物以及對其副作用的擔憂，更愿意選擇補充和替代醫學干預治療，如針灸、冥想/放松、膳食補充劑和中草藥等，故中西醫結合治療優勢顯現。本研究采用八段錦聯合疏肝解郁安神法對PPPD患者進行臨床觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年12月—2019年12月就診于遼寧中醫藥大學附屬學院耳鼻咽喉科眩暈中心的PPPD患者60例，隨機分為對照組(n=30)和治療組(n=30)，患者對分組及治療藥物不知情。對照組男性10例(33.33%)，女性20例(66.67%)；年齡41～69歲，平均(56.47±7.71)歲；病程3個月～4.5年，平均(2.30±1.21)年；重度眩暈3例，中度眩暈12例，輕度眩暈15例；合并冠心病10例，高血壓20例，高血脂15例，頸椎病10例，糖尿病10例，睡眠障礙18例。治療組男性9例(30%)，女性21例(70%)；年齡40～67歲，平均(54.13±9.01)歲；病程4個月～3.75年，平均(2.17±1.00)年；重度眩暈4例，中度眩暈12例，輕度眩暈14例；合并冠心病10例，高血壓21例，高血脂14例，頸椎病12例，糖尿病10例，睡眠障礙20例；兩組性別無統計學差異(P>0.05)，兩組均女性居多。年齡、病程、病程及合并疾病等方面比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2診斷標準 西醫診斷標準：參照2017年Bárány會議中關于PPPD[4]的診斷標準。中醫診斷標準：參照“十三五”規劃教材《中醫內科學》[5]中眩暈病的診斷標準及“十三五”規劃教材《中醫診斷學》[6]中肝火熾盛證型診斷標準。主證為眩暈耳鳴，頭目脹痛；次證為急躁易怒、失眠多夢、口苦咽干、面紅目赤；舌診為舌紅苔黃；脈診為脈弦數。

1.3納入標準 ①符合上述診斷標準者；②年齡在40～70歲之間，男女不限；③自愿參與本研究并簽署知情同意書；④未使用過精神類藥物。

1.4排除標準 ①原發精神病患者；②有長期酗酒史、藥物依賴史、自殺傾向者；③認知能力下降者；④排除有心、腦、肝、腎等方面的嚴重疾病者；⑤排除中樞性眩暈、前庭神經炎、梅尼埃病及其他原因所致眩暈者。

1.5治療方法

1.5.1對照組 予患者解郁安神湯治療。其基本方組成為：當歸15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，郁金15 g，北柴胡15 g，香附25 g，遠志15 g，石菖蒲15 g，川楝子15 g，酸棗仁25 g，首烏藤25 g，茯苓25 g，龍齒50 g，琥珀15 g。治療期間根據患者病情變化，隨癥加減。以上飲片均由遼寧中醫藥大學附屬醫院中藥房提供，藥材質量經單位藥劑科鑒定合格。中藥飲片由遼寧中醫藥大學附屬醫院中藥房統一代煎，每劑藥煎至300 mL，規格100 mL/包，每日早、午、晚飯后溫服1包。琥珀每次沖服3 g，日三次。療程4 w。

1.5.2治療組 在對照組的基礎上予八段錦運動訓練，共訓練4 w，每周3次。包括①每次訓練前做10 min準備活動。②八段錦全套打2遍，每遍之間休息5 min～10 min。③鍛煉后放松活動5 min，鍛煉中需要根據自身狀況由小到大、循序漸進的調整速度。

1.6觀察指標及方法

1.6.1中醫證候積分 參照眩暈癥中醫證候臨床分析[7]，自擬中醫證候積分。肝火熾盛證主癥包括眩暈耳鳴、頭目脹痛，量化評分標準為0、3、6、9分；次癥包括急躁易怒、失眠多夢、口苦咽干、面紅目赤，量化標準為0、2、4、6分，分數越高患者癥狀越重。

1.6.2眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory,DHI)[8]評分 由25個問題組成，計算4個指標，包括DHI總指數和3個DHI子指數。DHI總指數范圍為0～100，從整體來評估眩暈主觀癥狀的嚴重程度。3個DHI子指數包括：DHI-P(軀體)指數范圍為0～28，DHI-E(情緒)指數范圍為0～36，DHI-F(功能)指數范圍為0～36，分別評估軀體、抑郁、焦慮因素。

1.6.3焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[9]評分 HADS量表為精神性疾病評估和篩查的工具。HADS的焦慮指數≥8，或者抑郁指數≥8，或者兩指數之和≥12，提示顯著的臨床精神性癥狀。

1.6.4聽覺誘發事件相關電位P300[10]患者在治療前、后記錄事件相關電位P300。在本院眩暈中心靜堡檢查室完成，室溫25 ℃。采用丹麥Otometrics CHARTR EP 肌電誘發電位儀。予患者皮膚涂抹導電膏做常規處理，同時記錄4組電極，測試極間及皮膚阻抗小于4kΩ后，應用盤式電極片接入電極。患者鼻根處安置接地電極(GND)，兩側乳突安置記錄電極(左側為CH1，右側為CH2)，前額正中處安置參考電極。囑患者仰臥位、閉目，保持頭腦清醒。采用聽覺“非靶刺激/靶刺激”序列模式刺激雙耳，靶刺激(T)頻率為2 kHz，強度為95 dB，要求患者當此頻率出現時，辨認并統計靶刺激出現的總共次數；非靶刺激(NT)頻率為1 kHz，強度為60 dB，患者不用辨認并統計。聲音刺激頻率0.7次/s，增益30 K，極性為交替波。受試者進行預測試后進行正式測試，系統自帶分析軟件，300 ms附近的第一個正向高波為P3波，其前方負向波為N2波，測量P3潛伏期及N2-P3的振幅。

1.6.5臨床療效評價 參照中醫耳鼻喉科病證診斷療效標準[11]自擬PPPD的療效評價標準。痊愈:患者頭暈、不穩或非旋轉性眩暈及其他臨床癥狀均完全消失；有效:患者暴露于復雜視覺環境或移動視覺刺激時仍有頭暈、不穩或非旋轉性眩暈出現，但較前明顯減輕；無效:治療后頭暈、不穩或非旋轉性眩暈發作次數無明顯變化或加重。總有效率=(痊愈+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1兩組患者中醫證候積分比較 兩組患者治療前中醫證候積分對照組為34.53±3.99，治療組為34.73±4.81，相比無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者中醫證候積分較治療前均有明顯的改善(P<0.05)，對照組為6.53±2.87，治療組為4.87±2.13，治療組優于對照組(t=9.147,P<0.05)。

2.2兩組患者DHI評分比較 治療前，DHI-P、DHI-E、DHI-F評分及DHI總分組間比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組DHI-P、DHI-E、DHI-F評分及DHI總分較治療前均降低，且治療組低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

2.2兩組患者HADS評分、P300檢查比較 治療前，HADS評分、P300檢查組間比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，與治療前相比，兩組HADS評分下降(P<0.05)，P300潛伏期縮短(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。對照組N2-P3的振幅較治療前無統計學差異(P>0.05)，治療組振幅較治療前提高(P<0.05)，治療后兩組N2-P3波振幅無統計學差異(P>0.05)。詳見表2。

2.3兩組患者治療后臨床療效比較 治療后，治療組的總有效率(93.33%)高于對照組(76.67%)，差異有統計學意義(Z=2.369，P=0.018)。(P<0.05)，見表3。

3 討論

PPPD作為近年來被深入認識的一種功能性疾病，平均發病年齡在40～60歲之間，女性居多[120]。盡管PPPD的確切病理生理仍有待闡明，但基于對PPV、CSD的相關的生理研究和功能神經影像學研究已經揭示了其發展的關鍵機制[13]。對急性或偶發性前庭疾病(如前庭神經炎、BPPV)患者治療后隨訪3～12個月進行的前瞻性研究表明，每四個人中就會有一個人出現PPPD癥狀[14]。伴有高度焦慮或焦慮相關人格特征和心理癥狀的患者更易演變為PPPD，并且可以作為PPPD的易感因素及其合并癥出現[15]。同時不適應的認知-行為反應會增加心理和功能的異常，如害怕跌倒、焦慮或抑郁以及功能性步態異常[16]。故PPPD被認為是一個動態演變的過程，PPPD患者可有結構性和精神心理性疾病共存[17]。國外研究表明，73%的PPPD患者規范使用SSRIs和五羥色胺去甲腎上腺紊再攝取抑制類藥物(Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors,SNRIs)，經過約8～10周的治療后，其癥狀有一定的改善[18]。雖然SSRIs、SNRIs類藥物在治療PPPD上得到了許多臨床試驗的支持，但無論是單獨使用還是與其他治療結合使用，PPPD患者對其副作用敏感，其治療效果缺乏全面性、穩定性和長期性。

中醫古籍和醫案中尚無PPPD的明確記載。結合PPPD發病癥狀，可將其歸屬于眩暈病的范疇。現代醫家診療PPPD更傾向于臟腑辨證結合經絡辨證，多從肝論治[19-20]。《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”強調了眩暈與肝臟的關系。肝主生發，性喜條達而惡抑郁，肝主疏泄，調暢精神情志，可見肝與情志也密切相關。臨床觀察PPPD患者多因情志不遂，氣郁化火，肝火循經上逆于頭面而眩暈，火熱內擾而致神魂不安。PPPD作為慢性前庭綜合征，若不及時治療，火熱灼津日久則致陰血虧虛。《素問·五臟生成》曰：“人臥血歸于肝。”肝藏血，血舍魂。心藏神，血養心。肝血不足，血不養魂，血虛無以榮潤于上則見頭暈目眩；心失所養，虛熱內擾，則見失眠多夢、虛煩不安。

本研究以疏肝解郁安神法作為對照研究。中藥湯劑選用名老中醫馬智教授自擬方解郁安神湯加減，方中柴胡疏肝解郁。白芍酸苦微寒，養血斂陰，柔肝緩急。當歸甘辛苦溫，養血和血，為血中之氣藥。歸、芍與柴胡同用，從肝論治，體陰而用陽，遂補肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝體得養[21]。川楝子、郁金、香附以行氣疏肝止痛，共為君藥。茯苓健脾利濕，實土以御木乘，使營血生化有源。酸棗仁、夜交藤寧心安神。生龍齒、琥珀平肝潛陽，鎮心安神。石菖蒲、遠志化痰，寧神益智。上述藥物配伍使其補心血、安神志之力更強，共為臣藥。炙甘草補益心脾之氣，并調和諸藥，為佐使。此方共奏調肝解郁、寧心安神之功，強調“情志致眩”“情志致郁”疏肝氣、養肝血的同時，引陽入陰，使營衛循行有度、陰陽調和，以改善患者“不得臥”“目不瞑”等睡眠障礙。

治療組選用八段錦作為聯合治療，最早關于八段錦的記載見于《導引圖》中[22]，其名最早見于《夷堅志》，屬于低強度的有氧運動方式。與其他前庭疾病的運動康復訓練不同的是，PPPD患者的運動康復訓練應更加溫和，需指示患者逐步開始并緩慢而穩定地增加其運動康復訓練[23]。八段錦作為身心運動，具有調形、調息、調心等作用機制[24]，可以通過緩慢、柔和、協調、連貫的動作，使身體與精神同時處于“恬淡虛無”“精神內守”的狀態，從而達到精氣神和諧統一、疏通臟腑經絡、調理氣血陰陽的目的。最新的研究表明[25]，PPPD患者的姿勢策略發生改變的主要表現是挑戰性運動減少(尤其是頭部周圍)。八段錦八式中的“五勞七傷往后瞧”功法和“搖頭擺尾去心火”功法可以通過頸部的旋轉影響PPPD患者的姿勢策略，增加患者的前庭適應性，進而改善患者的軀體功能。“握拳怒目爭力氣”功法可起到清心除煩、疏肝理氣的作用[26]。同時經絡學說作為八段錦的重要理論基礎，手臂動作對手臂經絡刺激較大，可以改善對應的手少陰心經“心主神志”的功能，降低交感神經系統的緊張，避免焦慮、抑郁情緒的產生[27]。Indovina等[28]研究表明，PPPD患者功能磁共振成像中情感、視覺和前庭系統相關區域的網絡連接減弱。陳超等[29]在整合PPPD影像學研究進展中發現，PPPD患者多感覺空間運動信息皮質的整合能力下降，存在空間認知缺陷。而Tao 等[30]研究老年人認知控制網絡的心理控制功能和靜息態功能連接的調節作用中發現，八段錦組可以調節認知控制網絡中殼核和島葉之間的靜息態功能。證明了八段錦運動具有預防認知功能下降的潛力。

本研究結果顯示，與治療前比較，治療后兩組中醫證候積分、DHI評分、HADS評分、P300中P3波的潛伏期較治療前均降低，且治療組低于對照組(P<0.05)，治療組臨床療效(86.67%)明顯高于對照組(62.50%)(P<0.05)，說明八段錦聯合疏肝解郁安神法治療在改善PPPD患者眩暈癥狀的同時，還能有效的改善其焦慮、抑郁狀態，有利于恢復PPPD患者日常生活活動的能力。且八段錦對場地和設施要求較低，簡單易學，可作為PPPD患者的常規鍛煉方法進行推廣。研究表明[31]，N2-P3波幅與認知加工的強度有關。對照組治療前后N2-P3的振幅無統計學差異(P>0.05)，治療組治療前后N2-P3的振幅提高(P<0.05)，這可能與八段錦運動可以改善PPPD患者的認知能力有關。而治療組與對照組治療后N2-P3的振幅無統計學差異(P>0.05)，這可能與該研究評估治療時間短有關。綜上，八段錦聯合疏肝解郁安神法治療持續性姿勢-知覺性頭暈有較好的療效，能夠有效地緩解患者頭暈、焦慮、抑郁等臨床癥狀。但本研究也存在以下幾點問題：①評估治療時間短，無法對其遠期療效進行評估。②采集的樣本量較小，對研究結果的普及性有一定的影響。③八段錦與目前專家共識[32]中推廣的前庭康復訓練是否有可比性，尚未探討。故下一步可進行多中心大樣本的合作性研究，增加隨訪，以確定其治療的安全性和長期療效。