針刺治療面部激素依賴性皮炎驗案

張琰彬，張圣宏

（1.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院，上海 200093；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

面部激素依賴性皮炎是患者長期濫用或誤用外用糖皮質激素制劑，產生依賴性的慢性皮膚炎癥[1]。因皮膚屏障功能遭到破壞，面部毛細血管擴張，常出現(xiàn)紅斑、丘疹、脫屑等癥狀，患者自覺灼熱、刺痛、瘙癢等不適。本病以外用藥治療為主，根據嚴重程度可采取糖皮質激素遞減療法、糖皮質激素替代療法（如鈣調神經酶抑制劑）等。本病易反復發(fā)作，藥物長期使用均有不同程度的不良反應，臨床治療十分棘手。

1 典型病案

患者，女，48歲，2021年4月19日初診。主訴：面部皮膚反復瘙癢、腫脹、灼熱兩年，加重3 d?；颊呒韧L期使用化妝品，后逐漸出現(xiàn)面部皮膚瘙癢、腫脹、灼熱，既往采用激素類藥物外涂治療，遞減藥物用量后上述癥狀反復出現(xiàn)，復以他克莫司外涂治療，癥狀得到緩解但遇冷熱刺激易誘發(fā)?；颊咂剿叵怖滹?，食辛辣刺激性食物則面部腫脹、灼熱，夜寐尚可，二便調，舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦數。查體見雙面頰、額部皮膚潮紅，伴毛細血管擴張，鼻部較輕，口周皮膚正常（掃描文章標題處二維碼查看圖1）。西醫(yī)診斷：面部激素依賴性皮炎。中醫(yī)診斷：面部激素藥毒（血熱證）。

本例患者既往外用藥物控制欠佳，局部皮膚屏障受損較重，因此采用體針治療。面部皮膚紅腫、瘙癢為主要癥狀，證屬血熱，故以清熱涼血解毒為治則。患者取仰臥位，取其右側合谷、曲池、足三里、三陰交、神門、內庭、行間、魚際。經75%乙醇溶液消毒后，采用無菌一次性針灸管針（蘇州華佗醫(yī)藥生產公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm）針刺上述穴位。因患者病位在面部皮膚，所以上述穴位均淺刺1～2 mm，刺入后不行任何手法，留針20 min。盡管針刺非常淺且未行提插捻轉等手法，患者仍能感受到局部酸、脹等得氣感。每周治療3次，共治療兩周。治療兩周后，患者面部皮膚瘙癢、紅腫癥狀明顯改善（掃描文章標題處二維碼查看圖2）。

2 討論

面部激素依賴性皮炎的發(fā)病機制目前主要認為是由于不當使用激素或長期使用添加激素的護膚品，導致表皮角質合成細胞增殖、分化受到抑制，膠原與酸性黏蛋白合成減少，角層含水量減少，導致皮膚屏障功能被破壞所致[1]。皮膚屏障功能被破壞會激活白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1α（IL-1α）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、粒細胞集落刺激因子（GSF）等炎癥細胞因子，進一步誘發(fā)、加重皮膚炎性反應[2]。糖皮質激素對免疫功能有抑制作用，導致面部局部致病微生物過度繁殖，產生大量抗原，其介導的免疫反應亦會導致炎癥介質釋放，進一步加重皮膚炎癥[3]。激素對毛細血管收縮作用可導致局部代謝產物如一氧化氮（NO）增多，停藥后會出現(xiàn)毛細血管異常擴張[4]，水腫復發(fā)。此外，長期使用含激素的護膚品，會使皮膚表皮內糖皮質受體與糖皮質激素的親和力下降，加重患者對激素的依賴[5]，而長期大量外用強效或超強效糖皮質激素制劑，使激素持續(xù)通過透皮系統(tǒng)，導致下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）受到抑制，以致皮炎患者需依賴外源激素的治療而發(fā)生激素依賴性皮炎[6]。目前，西醫(yī)對面部激素依賴性皮炎的治療主要通過抗炎，修復屏障，降低血管、神經高反應等途徑，采用糖皮質激素、他克莫司、馬齒莧提取劑、強光等治療[7]，但療程較長，病情易反復，患者接受度、配合度欠佳。

中醫(yī)認為，面部激素藥毒為風、熱、濕三邪侵襲肌表所致。激素類藥物被認為有助陽生熱的作用，長期使用會積久灼陰，當患者面部長期受外邪侵襲（外用激素刺激），熱毒留滯，陽明受邪，故食用辛、燥、熱食物會加重面部灼熱、瘙癢、紅腫癥狀。素體蘊熱者，可形成風熱蘊膚證、毒熱蘊結證；素體脾虛多濕者，可形成濕熱壅滯證；素體陰血虧少者，常形成血虛風燥證[8]。治療方法以清熱涼血解毒為主，采用中藥內服或外敷進行治療，可獲良效。

近年來，針刺常被用于治療各種皮膚疾病，對神經性皮炎、濕疹、特異性皮炎、蕁麻疹等均有良好的治療效果[9-13]。其能有效改善胃腸、腦膜微循環(huán)，加快血液流速，緩解缺血、缺氧狀態(tài)，加快受損組織修復[14]。然而，使用針刺治療面部激素依賴性皮炎的臨床研究報道較少，往往采用毫火針[15]、放血療法[16]或針藥結合[17-18]的方式治療。臨床上不少患者對火針與放血療法有恐懼感，對于中藥則懼其苦或擔心其肝腎毒性，因此傾向更為安全的外治法?，F(xiàn)將筆者臨床常用的針刺取穴方案介紹如下。

（1）取滎穴 《難經 · 六十八難》曰“滎主身熱”，“身熱”泛指一切熱病，面部激素依賴性皮炎表現(xiàn)出的紅斑、丘疹，自覺皮膚灼熱、刺痛、瘙癢等不適，符合“身熱”范疇。通過針刺滎穴瀉有余之陽，可起到很好的清熱作用。①胃經滎穴（內庭）。針刺內庭可清陽明熱邪，常用于治療各類面部熱病，如口瘡、咽痛、牙痛、目赤等，也常用于治療濕疹、癰等皮膚疾病[19]。②肝經滎穴（行間）。肝藏血，針刺行間可涼血熱，常與合谷、曲池相配伍治療各類皮膚疾病[20]。③肺經滎穴（魚際）。針刺魚際有散風熱、清肺熱的功效，臨床多用于治療哮喘、鼻炎等肺系疾病[21]。肺主皮毛，皮膚毛發(fā)的濡養(yǎng)離不開肺的宣發(fā)肅降功能，《勉學堂針灸集成》記載：“熱風癮疹，曲池、曲澤、合谷、列缺、肺俞、魚際、神門、內關?！庇纱丝梢?，魚際對屬于熱證的皮膚病也有治療作用。

（2）取專穴 《素問· 至真要大論》云：“諸痛瘡瘍，皆屬于心?！鄙耖T為心經原穴，有寧心安神的作用，臨床上常用于治療各類痛證及精神疾病[22-23]。面部激素依賴性皮炎患者因病變部位在面部且癥狀反復，病情遷延，常伴有焦慮情緒，針刺神門不僅可減輕面部腫脹、熱痛感，還可舒緩患者的情緒?！懊婵诤瞎仁铡?，合谷對面部疾患有特異性作用，且具有很強的鎮(zhèn)痛作用[24]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺合谷能改善血液循環(huán)，加快能量代謝，促進皮膚細胞的新陳代謝，且多次針刺后對面部的炎癥有顯著的抑制作用[25]。曲池是治療皮膚病的常用穴位，《針灸大成》提及此穴能治“皮膚干燥，瘛疭癲疾，舉體痛癢如蟲嚙，皮脫作瘡，皮膚痂疥”。合谷、曲池、足三里、三陰交均有調節(jié)免疫的作用，常作為基礎針刺用穴治療各類皮膚病或過敏性疾病[26-27]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺可下調炎癥局部組織TNF-α、IL-6等炎癥細胞因子水平[28-29]，良性調節(jié)局部組織NO濃度[30]。

（3）取皮部 皮部是十二經脈之氣反映于體表的部位，其與經絡、臟腑聯(lián)系密切，當皮膚、腠理感受外邪或臟腑出現(xiàn)病變導致精、氣、血、液等傳輸受阻，或皮膚、腠理失養(yǎng)，皆可致體表出現(xiàn)斑、疹等皮膚損害。《素問 · 痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！辈捎脺\刺皮部的方法不僅可以通過“皮膚-經絡-臟腑”調節(jié)內在臟腑，還可激發(fā)衛(wèi)氣保護肌表，抵御外邪。現(xiàn)代醫(yī)學研究也發(fā)現(xiàn)，疏松結締組織遍布全身，皮下疏松結締組織密布在皮下，針刺可對其產生影響從而調節(jié)全身[31]。此外，臨床上不少患者對針刺有一定的恐懼感，淺刺刺激輕、針感弱，在一定程度上可舒緩患者的緊張程度，更容易被患者接受[32]。研究表明，淺刺與常規(guī)針刺療效相當，甚至在部分疾病中優(yōu)于常規(guī)針刺[33]。

筆者既往將本方案施用于數十例同類型患者，發(fā)現(xiàn)留針20 min時患者的癥狀與面部體征與同等時間的冷噴療法治療的結果近似，提示該方法對面部激素依賴性皮炎有明顯的即刻作用，但針刺后產生的持續(xù)效果因人而異，需辨證調整穴位并延長治療時間。目前，國內外尚無關于針刺治療面部激素依賴性皮炎的作用機制研究，但通過既往針刺治療其他皮膚疾病的作用機制推測其可能與控制炎性反應、改善微循環(huán)、加快組織修復、調節(jié)免疫功能有關[34-37]。

3 小結

面部激素依賴性皮炎在臨床上比較常見，雖然中醫(yī)治療的臨床研究文獻中多采用內服中藥、外用溻漬濕敷等方法，但本案患者實施單純針刺也有較好的作用。本案患者未進行遠期觀察，后續(xù)將逐步開展大樣本的隨機對照研究，并結合基礎實驗，探索其作用機制，為臨床推廣提供基礎。