從痰瘀論治椎-基底動脈供血不足性眩暈

盧思宇，孫 穎，高 靖

（天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300073）

椎-基底動脈供血不足性眩暈，又可稱為后循環缺血性眩暈，常見于中老年人[1]。該病發病機制多為動脈粥樣硬化（AS）、動脈栓塞等造成椎動脈及基底動脈發生狹窄、閉塞，造成后循環系統低灌注，引起眩暈發作，甚至可導致腦梗死[2]。西醫治療手段有限，通常采用抗血小板聚集、擴血管、降脂、降壓等多種方法，但存在病程長，病情容易反復，患者對藥物依賴性較強、不耐受等情況，對患者心身及生活工作造成諸多不良影響[2-4]。此病歸屬于中醫“眩暈”范疇，主要癥狀表現為頭暈眼花，輕者閉目即止，重者如坐舟船，天旋地轉，不能站立，可伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀[5]。在病因病機方面，歷代醫家多從風、火、痰、瘀、虛論治。筆者認為，現代人生活水平提高，飲食結構改變，生活節奏加快，易出現精神緊張狀態，又因體力勞動減少、生活安逸等，體質虛弱，易誘發眩暈。該病病位在腦竅，肝為發病的核心臟腑，病理性質虛實夾雜，當從痰瘀論治，筆者自擬“眩寧方”在臨床中取得很好的療效。

1 痰瘀為本為致病的病理基礎

1.1 古代醫家對痰瘀的認識 《黃帝內經》最早對痰、瘀關系進行論述，認為津血同源，痰來自津，瘀本于血，故有學者得出痰瘀同源同病的結論[6]。張仲景在《金匱要略》中提出“血不利則為水”，血液瘀堵脈道，津液運行不暢，則痰濁必生。《丹溪心法· 痰》提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”，臨證中若只注重化痰，則瘀血難以清除，又不斷新生，應當將化痰祛瘀放在同一重要位置；葉天士提出“痰因血滯，氣阻血瘀”“久病入絡，瘀閉痰結”，表明兩者有密不可分的關系。

1.2 現代醫學對痰瘀的認識 結合現代醫學對疾病的認識，現代醫家根據痰瘀致病的廣泛性與復雜性常將痰、瘀與心腦血管疾病、代謝性疾病關聯，認為痰、瘀的化生過程與代謝產物在體內生成堆積過程類似[7]。國醫大師鄧鐵濤教授指出“痰是瘀的初級階段，瘀是痰的進一步發展”，痰久必生瘀，瘀久必生痰，二者在脈道中阻礙一身氣血津液運行，又借機源源不斷化生，兩者相互影響，相兼為患。研究發現，痰瘀證與血脂異常、血流動力學改變、氧自由基增多、尿酸異常、胰島素抵抗、糖代謝異常、基因表達差異等客觀指標密切關聯[8-9]。國醫大師朱良春認為，痰瘀互結，在脈道形成的“有形實邪”，與AS的不穩定斑塊性質相似[10]。有學者從免疫炎癥的角度論述，認為痰濁、瘀血是構成斑塊的重要部分，是AS炎癥病理變化的基礎，兩者在脈絡中相互膠著，可使炎癥過程持續，從而促進斑塊持續增長[11]。血脂、血糖、尿酸、AS、動脈斑塊等均為造成椎-基底動脈供血不足的獨立危險因素[3]，這些客觀指標為痰瘀的臨床辨證和療效評價提供了一定的理論依據。因此，筆者認為痰濁與瘀血為此病的基礎證候要素，既是致病因素，又是病理產物，貫穿病程的始終。

2 肝為椎-基底動脈供血不足的核心臟腑

肝風是發病的必要條件。風有內外之分，椎-基底動脈供血不足的致病之風，特指為內生之肝風，歷代諸多醫家認為肝風與眩暈發病關系密切。《臨證指南醫案 · 眩暈門》華岫云按云：“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳。”肝為剛臟，體陰而用陽，主升主動，主疏泄。若五志過極、七情內傷、年老陰衰、郁火傷陰等，則肝陽亢逆無制，化為肝風。筆者認為，痰瘀皆為陰邪，若無肝風相挾，難以上達腦絡致病。

肝與痰瘀的形成關系密切。肝為一身氣機調暢之樞紐，促進精、血、津、液運行。《讀醫隨筆》言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”若肝失疏泄，則全身氣機升降失常，導致水液代謝異常、血液運行不暢，則形成痰濁、瘀血，使二者膠著于脈道。

3 辨病與辨證結合施治

痰瘀同病雖在程度上有所不同，有以痰證為重，有以瘀證為重，但在治療上不可單用逐蕩痰邪或活血化瘀法，否則病根難除，當以痰瘀同治，治痰同時兼以化瘀，治瘀同時不忘化痰，防微杜漸，恢復氣血調暢，阻斷疾病向深入發展。椎-基底動脈供血不足發病初期，出現血脂、血糖、尿酸、血壓異常，為痰瘀膠著的前趨之兆，此時的痰濁、瘀血為無形之邪，治療多以化痰為主，稍加活血化瘀藥；隨著病程延長，瘀為痰之漸，痰濁與瘀血相互膠著，堆積于脈道，逐漸形成有形之實邪，彩超檢查可見AS、動脈斑塊形成，治療當化痰祛瘀，在治痰同時重視活血化瘀，久病入絡，根據病情，可適當加入蟲類藥物攻沖走竄，破血行血，正如葉天士所言“追拔沉混氣血之邪”。此外，一味化痰除瘀，易損傷正氣，治療時應辨證施治。化痰除瘀并非單獨應用化痰藥或化瘀藥，應治病求本，以“必伏其所主，而先其所因”為原則，結合致痰致瘀的原因，與他法兼施并用，如朱丹溪主張治痰先治氣，臨床活用益氣化痰、健脾化痰、理氣化痰、活血化痰、溫化寒痰、補腎化痰等。

在痰瘀同治的基礎上，靈活側重平肝息風法。在治療該病時可將經顱多普勒超聲（TCD）作為中醫望診的延伸，根據血流速度改變辨證。①TCD檢查示血流加快者，可將其取象比類為肝陽化風上擾。風性清揚開泄，善動不居，是營血在脈道內加快流動的原動力。肝陽化風上擾者起病急，癥狀多表現為頭暈目眩，伴有頭脹頭痛，常因情緒失常、生活工作壓力大而加劇，治法以平肝息風為主，輔以化痰活血，多選用天麻、赭石、石決明平息肝風；若風從火化，可用夏枯草、羅布麻葉、鉤藤、野菊花等清瀉肝火；若腎陰虧虛無所制肝陽，可用龍骨、牡蠣、龜甲、生地黃、白芍滋陰潛陽。②TCD示血流減慢者，為痰瘀膠著，營血黏滯，氣虛無力推動水谷精微營養物質，腦竅無所養則發為眩暈，眩暈多為動則即發，勞累后加劇。氣為血之帥，氣行則血行，以補氣為先，治療以益氣化痰活血為主，輔以平息肝風。

治療此病，應將辨病與辨證相結合，現代醫學的化驗檢查僅可作為辨證的參考依據，不能一以貫之，還應結合主癥、次癥、舌脈辨證施治，辨清輕重緩急，才能取得良好的療效。

4 組方

治療椎-基底動脈供血不足時，擬方應以衷中參西為原則，在遵循中醫理論指導下又不忘兼顧中藥的現代藥理學研究。筆者自擬此病基本方——眩寧方，收效良好。方藥組成：仙鶴草40 g，澤瀉30 g，麩炒白術20 g，葛根40 g，赤芍30 g，姜黃、川芎各20 g，紅花、天麻、地龍各10 g，水蛭3 g。該方可分為3組藥物。一組為仙鶴草、澤瀉、麩炒白術、葛根。仙鶴草性平，大劑量使用可大補元氣，兼顧息風祛痰斂火，以此治療眩暈[12]。現代醫家用仙鶴草單煎治療眩暈，并取得很好的療效[13]。澤瀉甘寒利水滲濕，白術苦溫健脾化痰，即為《傷寒論》中“澤瀉湯”，除飲家之眩冒。葛根辛甘解肌，能除項強，與澤瀉相伍，一升一降，恢復脾胃樞機，使清陽得升，濁陰可降。三藥合用，可健脾胃，祛痰濁，復升降。一組為赤芍、姜黃、紅花、川芎、天麻。赤芍滋陰涼血清肝，行血中之滯；姜黃行氣活血，“可治風痹臂痛”（《本草綱目》）；紅花活血化瘀通絡；川芎辛溫，祛風行氣活血，引諸藥上達頭目；天麻甘潤，是治療各種頭眩、頭痛的要藥，可“入肺而通水道，能活血而散風也”（《本草經解》）。一組為地龍、水蛭。地龍咸寒，清熱息風兼通脈；水蛭味咸，專于破血，“專入血分，于氣分絲毫無損……而瘀血消于無形，真良藥也”（《醫學衷中參西錄》）。地龍、水蛭相伍破血行血，搜風剔絡，取“久病入絡，久病必瘀”之意。縱觀全方，分別從益氣化痰止眩，行氣化瘀止眩，平肝息風止眩入手，調達全身氣血運行，則眩暈乃止。據現代藥理學研究表明，本方中的澤瀉、白術、葛根、赤芍、紅花、川芎、天麻、姜黃、水蛭、地龍均有抗AS、抗氧化應激、降血糖、調血脂、保護血管內皮細胞的作用[14-21]；赤芍[16]、紅花[17]、川芎[18]可改善腦缺血再灌注，對腦損傷有修復作用；天麻[19]和姜黃[20]對腦神經有保護作用，改善腦水腫；水蛭、地龍有非常強大的抗血小板聚集作用，能夠抑制血栓形成[21-22]。

加減用藥：口苦、苔黃膩者，加茵陳、膽南星、清半夏豁痰開竅；腎陰虧虛見腰膝酸軟者，加牛膝、桑寄生等；血壓高，伴小便不利者，加豬苓、車前子、牛膝、益母草利尿降壓；目澀、視物不清者，加菊花、蒺藜清肝明目；記憶力減退者，加茯苓、石菖蒲、遠志開竅益智；耳鳴耳聾者，加石菖蒲、骨碎補利竅聰耳；心悸失眠者，加藕節、遠志、郁金養心安神；便秘者，加桃仁、萊菔子、當歸潤腸行氣通便；手指蠕動、手顫者，可加石斛、鱉甲養陰止痙。

5 驗案舉隅

患者，男，55歲，2021年1月5日就診。主訴：頭暈間作6個月余。 患者平素嗜食肉類，口味偏重，暴躁易怒，現神清，精神可，頭暈，時有頭痛、項強，稍乏力，無視物旋轉及惡心嘔吐，偶有心慌，納寐可，二便調，舌胖色暗，苔白膩，舌下絡脈色暗、曲張，脈弦滑。既往有高血壓病、高脂血癥病史，規律口服非洛地平緩釋片（每次5 mg，每日1次）、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（每次162.5 mg，每日1次），血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）左右；口服阿托伐他汀（每次20 mg，每日1次）降血脂。查顱腦MRI未見明顯異常；TCD示雙側椎動脈血流減慢；頸動脈超聲示頸動脈硬化、斑塊形成；頸椎X線片示生理曲度變直，骨質增生，椎體退行性病變。西醫診斷：椎-基底動脈供血不足、高血壓病、高脂血癥。中醫診斷：眩暈，辨證為痰瘀互結。治法為益氣化痰，平肝消瘀。方擬眩寧方。方藥組成：仙鶴草40 g，澤瀉40 g，麩炒白術30 g，葛根40 g，赤芍30 g，姜黃20 g，川芎20 g，水蛭3 g，地龍10 g，天麻10 g，紅花10 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服，每次100～150 m L，囑清淡規律飲食。

2021年1月12日二診：頭暈、乏力減輕，頭痛已無，訴夜寐欠安，舌暗，苔白。辨證論治同前，前方川芎改為15 g，紅花改為6 g，加首烏藤30 g，14劑。

2021年2月2日三診：頭暈癥狀明顯減輕，諸癥改善，舌紅，苔白，脈弦。患者痰瘀已祛，改中成藥養血清腦顆粒（天士力醫藥集團股份有限公司，國家準字Z10960082）口服，每次1袋，每日3次，用藥4周鞏固療效。隨訪3個月，患者沒有復發。

按語：患者為中老年男性，診斷為椎-基底動脈供血不足，既往有多種慢性基礎性疾病史。患者久病入絡，已致瘀，且平素不忌口，嗜食肉類，傷及脾胃，從舌脈象可知，痰濕已生，痰阻氣滯，痰瘀互生；性格急躁，肝木疏泄太過，引動肝風，夾痰、瘀上攻腦竅可見頭暈、頭痛；肝木太過，母病及子，累及心火，則見心慌；氣血運行不暢，可見項強；脾虛氣血化生不足，可見乏力。辨證為痰瘀互結，方用眩寧方，治以益氣化痰，平肝消瘀。二診時，患者諸癥減輕，頭痛已去，減川芎、紅花藥量，以減少活血化瘀之力，夜寐欠安，加首烏藤養血安神。三診時，患者諸癥緩解，予以中成藥養血平肝，鞏固療效。