從肝論治慢性萎縮性胃炎

王熙丹，王 靜

（天津中醫藥大學第一附屬醫院／國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300073）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，是指胃黏膜正常上皮遭受反復損害導致固有腺體萎縮，數目減少，以伴或不伴有腸腺化生和/或假幽門腺化生和/或異型增生為特征的一種慢性消化系統疾病。該病臨床表現為胃脘疼痛、飽脹、噯氣、痞悶、食欲不振，常伴有嘈雜、反酸、寐差、乏力，甚至焦慮、抑郁等。

西醫認為，CAG病因包括幽門螺桿菌（Hp）感染，膽汁反流，不良的飲食習慣，長期服用非甾體抗炎藥，吸煙，大量飲酒等。除上述外界黏膜刺激因素，細胞內部血管活性因子異常表達，抗壁細胞抗體、抗內因子抗體引起免疫反應也會造成胃固有腺體破壞消失，該病可能是這些因素單獨或共同作用的結果[1]。按照《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》中推薦，治療應盡可能針對病因，予以促胃動力劑、抑酸劑、黏膜保護劑等藥物治療，同時囑患者改正不良生活、飲食習慣，達到消除致病因素、緩解癥狀的效果[2]。目前，Correa級聯反應是被廣泛接受的胃癌（腸型）發病模式，有研究表明重度萎縮和重度腸化均屬于癌前病變，是導致CAG向不良預后發展的關鍵[3]。當下重度CAG已被視為是一種癌前疾病，因此治療應重視改善微觀胃黏膜的萎縮狀態，降低未來腫瘤發生率。基于辨證論治思想，中醫藥治療CAG具有明顯優勢。筆者將運用中醫藥治療CAG經驗及臨證醫案整理如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫將CAG歸屬為“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等范疇，認為其病因包括先天稟賦不足、情志不暢、飲食不節、外邪侵襲等，病機為肝失疏泄，脾陽不升，胃失和降，氣機升降失常，諸邪由生，邪阻于胃；脾胃虛弱，氣血生化乏源，水谷精氣缺乏，胃失于養，病位在胃，但與肝、脾兩臟的生理功能密切相關[4]。《血證論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝臟具有調氣機、暢情志的功能，保證五臟六腑氣機升降出入的循環，維持人體陰平陽秘的生理狀態。裘沛然教授認為胃炎發作與肝失疏泄而殃及脾胃密切相關[5]。《素問·陰陽應象大論》云：“故喜怒傷氣……暴怒傷陰，暴喜傷陽……怒傷肝……思傷脾。”情志過極損傷肝脾，其中肝之異常主要表現為兩個方面。一者，《醫旨緒余·氣郁脅痛論》言：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經隧，充塞清道而痛作矣。”肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降，肝胃氣滯。《血證論》言：“氣結則血凝，氣虛則血脫。”氣為血之帥，氣滯無法推動血液運行遂生瘀，同時肝郁日久化火，損耗胃陰，灼傷胃絡，損傷血道，使氣血運行進一步受阻。二者，《沈氏尊生書·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴且正克也。”肝木暴亢，乘克脾土，致脾胃虛弱，新血不生，舊血更難除，且脾胃受損，易使病程遷延，久病耗氣，進而加重虛損。中醫臨床總結CAG病因病機，認為早期病在氣分，以實證為主，病久則涉及血分，出現以脾虛為本，以氣滯、血瘀、濕毒等為實的本虛標實證或虛實夾雜證[6]。“罷極之本”的肝臟對虛、滯、瘀均有影響，因此重視從肝論治，使肝正常疏通宣泄，升發條達，無疑對CAG的治療起著積極作用。

2 從肝論治——疏肝郁，理肝氣

關于CAG中醫證型分布規律的研究表明，肝胃氣滯證患者胃黏膜呈輕度萎縮的比例最高[7]。楊振華等[8]為探究CAG不同中醫證型與胃鏡下黏膜表現及病理特征的相關性，對符合條件的374例患者的胃鏡病理分級評價，結果表明不同證型CAG的黏膜萎縮程度差異有統計學意義，輕度萎縮與肝胃氣滯證、肝胃郁熱證相關性最高，因此中醫從肝論治伴輕度萎縮的CAG，主要以疏肝解郁、理氣和胃為法。《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見（2017年）》推薦處方為柴胡疏肝散加減[9]。有關柴胡疏肝散治療CAG肝胃不和證療效的回顧性分析表明，柴胡疏肝散治療效果優于常規西藥[10]。筆者認為，臨證時不能僅拘泥于方，關鍵要遵循其法。張仲景在《傷寒論》中疏肝以柴胡劑為主，加之后世的沿襲演化，現如今疏肝理氣劑除柴胡疏肝散外，還包括四逆散、逍遙散等。馬燕等[11]研究發現采用加味逍遙散治療肝郁脾虛型CAG，對黏膜萎縮、腸化及癥狀表現均有改善。許多名醫大家結合自身臨床經驗，對從肝論治CAG理論也有獨特運用，如邱明義教授以四逆散和厚樸溫中湯為基礎，創四逆溫中湯治療肝胃不和型CAG，并提倡芍藥、甘草并用，以止胃痛[12]；馬駿教授治療CAG時擅用柴胡、白芍、茯苓、茯神等藥，重視散收相宜、升降相合[13]。次癥用藥加減方面，痛喜溫者，加桂枝、白芍溫中散寒止痛；痞滿重者，加紫蘇梗、香櫞皮行氣消痞；呃逆噯氣者，加柿蒂、沉香理氣降逆；嘈雜、胃灼熱、反酸者，加左金丸辛開苦降，烏貝散（海螵蛸、漸貝母、陳皮油）、瓦楞子制酸止痛；傷食者，加炒雞內金、炒萊菔子健脾消食；便溏者，加麩炒白術、薏苡仁利濕止瀉；口黏、舌苔白膩者，加蒼術、厚樸、豆蔻化濕和中；寐不安者，加郁金、酸棗仁養心安神。王道坤教授強調CAG與情志因素的關系，認為本病與情志關系密切，有甚者更易罹患抑郁、焦慮類情志疾病，治療中要留意患者精神狀態，必要時給予心理輔導，還可酌情使用合歡花、梅花等調暢情志、調和心神，二藥同時入肝經，兼具促肝氣升發、疏達上散的作用[14]。

3 驗案舉隅

患者，女，33歲，2021年2月25日初診。主訴：上腹痛間作1個月余。患者近日工作勞累，上腹脹滿疼痛，噯氣反酸，平素畏寒，納少，寐安，二便調，月經色暗，舌紅，苔薄白，脈弦。腹部彩超、血常規、肝腎功能未見明顯異常。Hp：陽性。胃鏡示胃竇黏膜紅白相間，白相為主，有黏膜顆粒狀表現。病理可見胃黏膜輕度萎縮，輕度腸化。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃痛，肝胃氣滯證。治以疏肝解郁，理氣和胃。方用四逆散加減。方藥組成：北柴胡、麩炒枳殼、白芍、炙甘草各10 g，丹參、木香各10 g，砂仁6 g（后下），桂枝6 g，醋延胡索10 g，百合、黃芪、茯苓各15 g，沉香5 g（后下），佛手10 g，酒萸肉6 g，厚樸花10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚各服用1次。囑患者保持作息規律，情志調暢，避免進食刺激之品。5 d后二診，患者訴胃痛仍有作時，但痛感較前減輕，納可，寐安，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方醋延胡索調整為15 g，去佛手，加烏藥10 g。4劑，煎服法同前。1周后三診，患者訴近1周疼痛未發作，大便干結，舌脈象同前。前方去烏藥，加荔枝核10 g。7劑，煎服法同前。1周后四診，患者訴疼痛未反復，大便正常，繼予前方14劑。14劑后患者未再就診。兩個月后隨訪，患者未復發，復查胃鏡示黏膜紅潤光滑，病理未見萎縮腸化。

按語：患者主訴胃痛間作，噯氣反酸，癥狀結合胃鏡及病理檢查符合CAG的診斷標準。患者因工作勞累，多思多慮，思則氣結，致肝氣郁結，疏泄失職，癥見情志郁悶；肝氣橫逆犯胃，則表現為胃脘脹痛、噯氣反酸；氣滯日久致血瘀，故經色暗；思則傷脾，運化無力，見納少；脾虛日久傷陽，故畏寒。治療上，“木郁達之”，北柴胡、麩炒枳殼一升一降，白芍、炙甘草一柔一緩，可運轉中焦樞機，調和氣血。思慮傷脾，脾失健運，胃失和降，茯苓、百合健脾養陰，補而不滯，醋延胡索、佛手可助脾運化而不傷陰，同時二者聯合厚樸花可行氣止痛。丹參活血，木香、砂仁理氣醒脾，三者合稱丹參飲，乃治療胃脘諸痛、化瘀行氣止痛之良方。本案患者脾陽不足，中焦失于溫煦，虛寒內生，用桂枝、黃芪、酒萸肉以溫中補虛，加沉香以降氣和胃，止噯氣、止胃痛。二診時，患者氣滯減輕故痛緩，但仍中陽不足，去佛手，延胡索加量以固行氣止痛之功，同時加烏藥溫陽行氣，與百合配伍，奏行氣和血之效。三診時，患者氣行血運，但有津傷，出現大便干結，烏藥藥性辛溫，荔枝核同為溫藥，但味甘不燥，兼能潤腸，故易之。四診時，予前方14劑以鞏固療效。

4 小結

依據病理學檢查結果常將CAG黏膜萎縮程度分為輕、中、重度，重度萎縮與胃癌相關性最高，也是胃癌防治的重點，一旦確診應引起重視并干預。有效的中醫治療能將其穩定在“安全范圍”內，如四逆散可在一定程度上通過影響癌基因Bcl-2和促凋亡基因BAX的表達，抑制CAG癌前病變的發生[15-16]，從而降低腫瘤的發病率。相比于胃癌，CAG在治療上更具有主動性和多樣性，臨床應充分利用胃鏡并將其作為望診的延伸，治療時重視胃鏡病理結果，辨證施治，根據CAG不同階段靈活用藥。初期重視從肝論治，解肝郁，理肝氣，使其疏泄有度，以恢復胃黏膜原本的結構和調和人體氣血的內環境；后期當以“既病防變”為目標，將防治胃癌發生作為治療的目標之一，同時仍需固護肝脾，不能忽視疏肝和胃對本病的正性作用。