基于《脾胃論》探討升降理論在高脂血癥中的應用※

薛 普，姜子祥，陳應奇

（海南醫學院中醫學院，海南 海口 571199）

《脾胃論》是李東垣創立的以脾胃學說為代表的醫學著作。李東垣作為金元四大家補土派的代表，認為升降相因且強調重視脾胃元氣。升降理論肇始于《黃帝內經》，是中醫學理論體系中的重要組成部分，李東垣緊扣《黃帝內經》加以闡述，其關于脾胃的治療思想為后世醫家廣泛應用。《脾胃論》內容豐富，旨意深遠，值得深度挖掘。中醫所講的“膏脂”“痰”的生成、輸布與運化均與脾胃有關，且“膏脂”“痰”均為造成高脂血癥的主要病理因素，故本文擬從《脾胃論》出發，探討脾胃升降理論在高脂血癥治療中的指導意義及應用。

中醫學受古代天人相應的樸素唯物主義思想影響，認為人為自然界萬物之一，與自然環境緊密相關。《素問 ·六微旨大論》言：“天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣。”《素問 · 天元紀大論》言：“動靜相召，上下相臨，陰陽相錯，而變由生也。”天氣下降于地，地氣上升于天，兩者循環往復，天地陰陽之氣不斷運動變化，上下升降，產生變化，有變有化，因而生萬物。《脾胃論 · 陰陽升降論》言：“‘《易》曰：兩儀生四象，乃天地氣交，八卦是也’。在人則清濁之氣皆從脾胃出，榮氣榮養周身，乃水谷之氣味化之也。”[1]從《易經》來看，萬物生于天地之氣交，人亦如此，人生活在天地陰陽之氣的運動變化中，脾胃腐熟水谷精微，化生清濁二氣和榮氣，正因為氣機的升降出入，人的清濁之氣和榮氣才能正常運行于人的身體內，進而濡養全身。此之謂自然界的升降理論。升降理論，首見于《素問 · 六微旨大論》，其言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無器不有。”可見，升降出入是人體氣機運動和生命活動的主要形式[2]，《黃帝內經》認為，人與自然由氣化而生，是陰陽升降相因、動靜相召的結果。因此，李東垣在繼承《黃帝內經》的基礎上，尤為重視升降理論及其運用，更是在《脾胃論》中引用了大量《黃帝內經》原文以闡述脾胃病的病因病機及治法方藥。

1 脾胃為氣機升降之樞紐

1.1 基礎在于元氣 “脾胃為元氣之本”的觀點可以說是李東垣學術思想的概括，其思想的提出是有特殊歷史背景的。李東垣師承易水學派名家張元素，深受其師辨治思想啟發，繼承了臟腑證候的病機研究，吸納了《黃帝內經》中“土生萬物”的思想理論[3]。由于生活時代戰亂頻繁，李東垣認識到多數人所患之病由起居飲食失宜而導致的脾胃虛弱引起。基于以上兩點重要因素，李東垣緊密聯系《黃帝內經》及《難經》內容，為后世留下了其學術思想的核心觀點。《脾胃論 · 脾胃虛則九竅不通論》指出“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，認為元氣來源于中焦脾胃。該篇還指出“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。胃之一腑病，則十二經元氣皆不足也”，認為脾胃發揮升降功能的前提在于元氣充足，元氣不充，脾胃失司，則脾胃病生，陰火太過，傷及脾胃，氣機逆亂，則九竅不通。總之，李東垣學術思想的核心觀點就在于元氣充足與否在機體內產生著至關重要的作用。元氣充，則臟腑乃安，脾胃所主氣機正常發揮升降出入的功能。筆者將之總結為脾胃有滋養元氣、升降氣機的功能。正如李東垣云：“脾胃俱旺，則能食而肥。”相反，脾胃不足，氣機升降失司，則會產生各種生理臟腑的病變，如“生大熱”“淋溲便難”“肌肉消”“喘咳”“痰盛”等[3]。

1.2 本質為升清降濁 李東垣將脾胃視為氣機升降之樞紐是受到了其師張元素的影響。張元素將中醫升降浮沉理論應用到中藥，并將其歸于藥性理論中，以《黃帝內經》為理論依據，首次正式以升降浮沉概括藥性的作用趨勢。李東垣在張元素的理論基礎上，進一步用五行理論將升降浮沉與四時相配，形成了獨特的理論體系[4]。其“臟氣法時升降浮沉補瀉”之說，使得內傷脾胃學說更加完整，即肝木應春，其氣主升，用藥辛補酸瀉、溫補涼瀉；心火應夏，其氣主浮，用藥咸補甘瀉、熱補寒瀉；肺金應秋，其氣主降，用藥酸補辛瀉、涼補溫瀉；腎水應冬，其氣主沉，用藥苦補咸瀉、寒補熱瀉；脾土應長夏，主生化之機，用藥甘補苦瀉。李東垣還在《脾胃論 · 天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》中指出“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令……升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也”，認為脾胃居中，以中土灌溉四旁，脾以升為健，胃以降則和，脾氣向上輸送到心肺，并借助心肺的作用以供養全身；胃主受納腐熟，以通降為順，胃氣降則食糜糟粕得以下傳，脾胃之氣升降協調，共同完成飲食的消化吸收過程；脾胃健運，升則上輸心肺頭目，通過心肺作用化生氣血，以奉養全身，降則下歸肝腎膀胱，使清陽出上竅，濁陰走下竅。《黃帝內經》主張春夏宜升，秋冬宜降，一年的升降浮沉在于長夏發揮其樞紐作用，而脾胃在水谷運化的過程中，升清而降濁，滋養周身而傳導糟粕，作為精氣產生的初始及循環運行的樞紐發揮著關鍵作用。所以元氣充沛，脾胃得以運化水谷精微，在升降過程中化生清濁二氣，清升濁降，各行其道，使得生命循環運轉。若脾胃失司，則升降浮沉失衡，百病乃生，正如《脾胃論 · 天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》言：“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起，或久升而不降亦病焉。”

1.3 脾胃升降理論對“膏脂”“痰”產生的作用 “膏脂”早在《靈樞 · 五隆津液別》中便有提及，其言：“五谷之津液和合而為膏者。內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”《素問 · 奇病論》云：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也……甘者令人中滿。”《黃帝內經》認為膏脂為飲食所化之津液，具有注骨空、補腦髓、潤澤肌膚的作用，是人體生命活動得以運行的重要物質，所以正常來說膏脂為人生理產物之一，但過量膏脂卻是造成眾多心血管疾病的罪魁禍首[5]。由于人們過食肥甘、久坐少動導致脾氣虛弱，脾失健運，氣機升降失調，脾氣及清陽不升，水谷精微不歸正化，多余的膏脂滯留、積聚于血脈而化為脂濁，膏脂轉運障礙，不能正常輸布于全身，或多余脂質排泄不及，積存于體內而內生痰濁，從而誘發各類內臟疾病[6]。對于高脂血癥而言，膏脂更是影響其發展病變的重要因素之一，膏脂轉輸障礙，則氣機升降功能失常，無力推動膏脂排泄，從而聚伏于血脈之中，黏滯血脈，導致血液黏稠、血脂異常[7]。此外，中醫自古便有“百病多由痰作祟”的說法，痰更是造成高脂血癥的重要病理因素。從升降理論來看，中焦升降失調，脾失健運，濕濁不化，聚而生痰，胃失受納，無力運化水谷精微，停聚成痰飲，長期痰邪累積，加重膏脂的輸布與代謝紊亂，導致脾不散精，精微不布，凝聚成痰，痰濁成脂，使得體內濁脂越來越多，造成高脂血癥的發生[8]。總之，脾胃氣機升降失常，膏脂異生，痰濕內蘊從而阻礙氣血運行，造成痰濁膏脂在體內堆積，形成高脂血癥。

2 高脂血癥中西醫發病機制

近年來，隨著高脂血癥發病率的逐年上升，中西醫對高脂血癥開展了廣泛的研究和探索，二者指導理論雖有不同，但實質上對于病因的認識卻有相似之處。

2.1 西醫發病機制 高脂血癥是指血中三酰甘油（≥150 mg/dL）、總膽固醇（≥240 mg/dL）、低密度脂蛋白膽固醇（＞160 mg/dL）和高密度脂蛋白膽固醇（＜40 mg/dL）水平異常，其實質上是由多種原因導致脂代謝紊亂的一種病理狀態。現代醫學研究認為，高脂血癥主要由高膽固醇血癥、飲食不節、肥胖、高齡、雌激素作用、體質偏頗、基因異常、不良生活習慣等因素導致，以及繼發性因素諸如代謝性疾病、腎病、藥物因素等引起[9]。從西醫病理學角度看，高脂血癥多由內質網應激、基因多態性、炎性反應、氧化應激、腸道菌群失衡共同作用引起[10]。高脂血癥可分為原發性、繼發性兩種，也可根據致病基因分類。原發性高脂血癥主要與先天性和遺傳有關，由單基因缺陷或多基因缺陷引起，存在參與脂蛋白轉運和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常，但仍有部分人群發病機制不明確，僅有家族傾向特點，可表現為家族性高膽固醇血癥，臨床以低密度脂蛋白膽固醇升高為特點。繼發性高脂血癥是由其他疾病所引起的血脂異常，發生于代謝性紊亂疾病（如糖尿病、高血壓病、黏液性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖等）。此外，某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質激素等也可能引起繼發性血脂升高。致病基因分類法主要是對由一個或多個遺傳基因缺陷所致的血脂異常進行疾病分類，如家族性高膽固醇血癥、家族性高三酰甘油血癥、家族性異常β脂蛋白血癥[10]。

2.2 中醫病因病機 近年來，中醫藥在治療高脂血癥的研究方面取得了較大進展。中醫調脂方藥眾多，且毒副作用小，在治療上具有優勢和特色。由于中醫沒有高脂血癥之病名，其主要散見于痰飲（濁）、肥人、胸痹、中風、眩暈、心悸等病證中[11]。中醫認為，高脂血癥多屬于“膏脂”“痰血互濁”等范疇，早在《黃帝內經》中便有“膏”“脂”“膏人”“脂人”的記載，其中“膏人”具有“縱腹垂腴皮緩”的特點，“脂人”具有“腘肉堅皮滿”的特點，“肉人”具有“皮肉不相離，身體容大”的特點。《奉時旨要》提出：“然痰與飲不同，飲為水液，停積胸腹間，而痰則稠濁無處不到，凡五臟之傷，皆能致之。”《素問· 通評虛實論》言：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也。”以上條文指出多種疾病的發生與痰飲濕盛、過食肥甘厚味有關，這與現代的高脂血癥的發病機制有相似之處。中醫認為，高脂血癥的發生多責于脾胃功能的運化失常，脾氣不升，胃氣不降，無力腐熟、運化水谷精微，水谷不化，停聚成痰飲，導致膏脂進一步發展，阻礙血液運行，從而導致高脂血癥的發生[12]。此外，李東垣認為“飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣”，十分注重飲食、外邪、情志因素對脾胃的影響，上述因素影響脾胃，導致脾胃失司，氣機升降功能失調，氣機逆亂，病證由生。治療上，李東垣提出：“當先于心分補脾之源，蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚，是先治其標、后治其本也。”“反用熱藥以燥脾胃，則謬之謬也。”現代醫家路志正教授認為，濕、濁、痰、瘀相互搏結是高脂血癥的主要病機[13]。顧寧教授認為，高脂血癥病機以痰濁中阻、脾虛濕盛為主[12]。相關證治規律研究表明，高脂血癥常從痰濁（濕、飲）瘀血立論，以痰濁（濕）瘀血辨證者為多，涉及痰、瘀、濕的辨證分型的病例約占66.98%[11]。所以，根據眾多醫家、學者的研究，高脂血癥多由痰、濕、瘀引起，氣機推動無力，乃生膏、脂等病理產物。

3 基于《脾胃論》探討高脂血癥的防與治

3.1 《脾胃論》中升降理論對高脂血癥的治療指導意義 《脾胃論》的用法方藥十分注重升降相因。《脾胃論· 脾胃勝衰論》言：“夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質者也，如陰氣附于土，陽氣升于天，則各安其分也。”李東垣認識到升降相因對疾病發展的重要影響，認為元氣充足，則脾胃正氣存內，邪不可干，善用補虛藥如人參、甘草、白術、黃芪等，使用頻率約占《脾胃論》全書用藥的71.5%[14]。以補中益氣湯為例，方中黃芪、人參、白術、甘草重補脾氣，配伍當歸以和血活血；陳皮理氣，佐少量柴胡、升麻升舉清陽，引諸藥及脾氣清陽上升。補氣與升提并用，使得氣虛者補之，氣陷者升之，氣虛發熱者甘溫益氣以除之，從而達到元氣充、清陽升的治療目的。《脾胃論 · 脾胃勝衰論》言：“瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發散于陽分，而令走九竅也……諸風藥皆是風能勝濕也，及諸甘溫藥亦可。”李東垣還十分善用解表藥，諸如升麻、防風、羌或、獨活、柴胡等，認為風升脾陽，并可勝濕。李東垣重用風藥，認為風藥可引脾氣上升，氣機通，則水谷精微得以循環周身。以升陽益胃湯為例，方中柴胡、升麻配伍，助脾陽上升，升舉陽氣，陽氣足則疾病自除。風性善變，主動，可助濕氣去，進而使脾陽升發。例如，羌活勝濕湯中，羌活、防風配伍，以除濕。枳術丸中，枳實破氣消積、化痰除痞（主降），白術補氣健脾（主升）。清暑益氣湯中，黃芪、升麻行陽道，助陽氣升發；當歸和血；黃柏、生地黃清熱，滋腎水，降心火，助陽氣升發。李東垣從升降立法，其意皆在“損其脾者，調其飲食，適其寒溫”，以復脾胃升降之機、健運化之職，對于高脂血癥的治療有重要的指導意義。名老中醫程丑夫以升清降濁、活血化瘀為治法，創立血脂安膠囊，并用之治療高脂血癥臨床療效顯著。近年來，關于半夏白術天麻湯治療高脂血癥的相關臨床研究的開展，也證明了基于升降理論治療高脂血癥的可行性與有效性[15]。張繼東教授立足于脾胃升降理論，認為脾不健運，水谷不能化生精微，反聚生痰濕，滯于脈中，血脂不能正常代謝，從而導致高脂血癥，其用藥多為瓜蔞、陳皮、半夏、茯苓、石菖蒲等[16]。溫偉波教授認為，高脂血癥的基本病機是脾失健運、氣機升降失調，痰、濕、瘀相互搏結，阻滯脈道，故而導致高脂血癥，其善用黃芪、太子參、白術、茯苓、神曲等藥以益氣健脾、降脂化濁，且自創的調脂化濁湯在臨床上有確切療效[17]。眾多醫家立足于脾胃升降理論，注重調暢氣機。

3.2 《脾胃論》中升降理論對高脂血癥的預防意義 李東垣在其著作中多次提出，飲食不節、勞倦內傷、喜怒憂恐太過等因素均可傷及脾胃，并指出重視飲食起居及固護脾胃等，其內容折射出治未病、養生、攝生的重要理念，對于中醫治未病頗具啟發意義[18]。《脾胃論 · 脾胃虛實傳變論》言：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”胃氣是身體健康之根本，飲食過度，損其脾胃，氣機逆亂，無法運行于全身，則病自來；脾胃為氣機之樞紐，脾屬太陰，主升清，胃屬陽明，主降濁。“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”一升一降，運轉四旁，水谷精微奉養全身，五臟乃安，病何以生之。李東垣認為，“飲食勞倦則傷脾”，主張飲食有節，避傷食，適寒溫。李東垣據此提出病后一二日不可飽食，以免胃氣再傷；提倡“胃以喜為補”“須薄滋味之食，或美食”，即偶食美食，以滋養胃氣，助藥力深達病所。李東垣從“固元氣，未病先防”“寒溫適，四時應”“調飲食，適其寒溫”“謹和五味”“少思寡欲”“適勞逸”6個方面闡述疾病從脾論治的預防學觀點[19]，對“未病先防”的實施也具有指導意義。據此，筆者認為，預防高脂血癥可以從飲食出發，少食肥甘厚味，均衡飲食，切勿過食、暴食、亂食，注重固護胃氣，同時通過天然藥物、降脂食品輔助達到有效降血脂的目的。例如，在日常生活中可以用山楂、何首烏、丹參、決明子、荷葉、銀杏葉代茶飲，能夠起到良好的降脂效果；服用充足的抗氧化劑，如青蝦素、花青素等植物提取物，以幫助患者平衡體內營養[20]。其次，注重調節氣機。肝木乘土、土壅木郁可導致肝郁氣滯、中土不調，脾胃邪實又反過來壅滯氣機，近年來西醫病理學也證實了情緒對造成高脂血癥的重要影響[21]。在日常生活中一定要注意調暢情志，通過參與體育活動，勞逸結合，調節情緒，避免出現精神高度緊張、情緒波動的情況，在一定程度上預防高脂血癥的發生。

4 小結

《脾胃論》是李東垣脾胃學說理法方藥之集大成者，其緊扣《黃帝內經》，闡述了升降相因及元氣為脾胃之本，在治療上主張固護脾胃之氣，“內傷脾胃，百病由生”，用法方藥也是圍繞升降理論展開，其思想對現代臨床治療及預防高脂血癥有著重要的指導意義。益氣健脾、化痰降濁、活血祛瘀作為高脂血癥的基本治法也是對李東垣思想的繼承及發展。《脾胃論》內容豐富，立意深遠，值得進一步發掘和探索。