1例重度胎母輸血綜合征合并呼吸衰竭患兒的護理

侯鳳霞，段旭鋒，邢夢瑩，申良榮，雷 萍

胎母輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage,FMH)是指由于某些因素胎兒血液通過胎盤絨毛間隙進入母體血液循環，引起胎兒不同程度的貧血及胎兒和母親溶血性反應的臨床癥候群[1]。當胎兒血液進入母體達25～30 mL時視為大量胎母輸血，輸血量大于30 mL的FMH發病率是0.3%[2]。FMH發病機制尚且不明確，目前已知高危因素有胎盤早剝、前置胎盤、母體先兆流產、異位妊娠、醫源性有創操作等。臨床表現主要與貧血程度、失血時間和失血量有關，若長時間大量失血，孕婦會自覺胎動減少或消失、呼吸困難、血壓下降、胎心監護顯示典型正弦波，胎兒宮內窘迫、水腫、肝脾腫大等，新生兒出生后皮膚蒼白、貧血、水腫、嚴重者可出現呼吸、循環等系統功能障礙甚至衰竭[3-4]。目前國內外鮮有報道FMH合并呼吸衰竭的病例，我科于2021年11月成功救治1例重度FMH合并呼吸衰竭的患兒，經過19 d的積極治療和整體護理，患兒預后良好。現將護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患兒，男，胎齡32+5，體重2.24 kg，產前孕母自覺胎動減少6 d，胎心監護可疑無反應型，無胎膜早破，于2021年11月22日因胎兒窘迫，FMH行急診剖宮產娩出，出生后1 min、5 min、10 min Apgar評分分別是5分、8分、8分。生后不哭，肌張力低下，膚色蒼白，心率小于100/min，對刺激無反應，立即予面罩正壓通氣，心外按壓等搶救措施。入科查體：體溫36 ℃,脈搏150/min，呼吸66/min，血壓47/25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，早產兒貌，肌張力低，發育欠佳，營養欠佳，反應差，面色蒼白，呼吸節律不規則，吸氣三凹征陽性，口吐泡沫，雙側睪丸腫脹，吞咽、吸吮、擁抱等反射均未引出。輔助檢查：母親甲胎蛋白達10 666 ng/mL，患兒血紅蛋白45 g/L。初步診斷為早產兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、FMH、新生兒極重度貧血、新生兒輕度窒息。

1.2 治療方法與轉歸 入住新生兒重癥監護室(NICU)后立即予暖箱保暖，嚴密監測生命體征，完善相關檢查，胸部床頭拍片顯示肺野透光度差，呈“白肺”，內可見支氣管充氣征；肺臟超聲提示雙肺RDS征象；心臟超聲示先天性房間隔缺損，動脈導管未閉；顱超提示腦室內出血；實驗室檢查紅細胞1.36×1012/L，白細胞10×109/L，血紅蛋白45 g/L，C反應蛋白<0.2 mg/L，血小板計數222×109/L，總蛋白38.9 g/L，白蛋白20.3 g/L，合并新生兒呼吸衰竭及新生兒ABO溶血病。實施有創-無創序貫式呼吸支持治療，予氣管插管內滴入肺泡表面活性劑及咖啡因興奮呼吸中樞，緊急輸血及補充人血白蛋白，糾正貧血和低蛋白血癥，去甲腎上腺素增強心肌收縮力及止血治療，保持血壓和腦血流穩定，積極補液抗休克抗感染，連續靜脈營養支持等對癥治療。患兒第2天出現感染跡象和肢體腫脹，皮膚水腫，隨后發生早發型敗血癥，予美洛西林舒巴坦聯合頭孢他啶抗感染，氫化可的松抗炎，繼續糾正低蛋白血癥，加強營養支持和皮膚保護。第7天患兒感染加重，軀體水腫顯著，血常規示紅細胞4.06×1012/L，白細胞19.45×109/L，血紅蛋白121 g/L，C反應蛋白24.4 mg/L，血小板計數422×109/L，繼續上述對癥治療。第11天患兒過渡至密閉式氧帳吸氧，血紅蛋白維持在正常水平，第19天各項指標穩定，痊愈出院。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化，提高風險識別能力 患兒病情危重，予24 h持續心電監護，設置靈敏的報警，密切觀察患兒體溫、血壓、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率及節律、意識、肌張力、皮膚顏色等變化，是否存在吸氣三凹征陽性、呼吸困難或呼吸暫停等表現。發現患兒皮膚花斑，呼吸暫停，立即通知醫生，調節呼吸機參數，進行彈足底或叩背等觸覺刺激，若不緩解，立即協助進行氣囊加壓給氧[5]。觀察口唇、肢體皮膚顏色、SpO2變化，并做好血氣分析，合理補液，補液速度<40 mL/h,關注酸堿變化；建立出入量記錄手冊，準確記錄出入量，維持患兒水電解質及酸堿平衡。及時掌握各項檢查結果，了解患兒呼吸功能、貧血狀況、感染指標及其他器官功能等，做好各種潛在并發癥的預防。

2.2 組建醫護團隊進行呼吸支持管理

2.2.1 序貫式有創-無創機械通氣護理 序貫式機械通氣是采用有創和無創兩種方式實施正壓通氣，當有創正壓通氣有效改善患兒呼吸困難癥狀后，盡量用無創機械通氣取代有創機械通氣的維持治療方式，有助于降低呼吸機相關并發癥的發生率[6]。患兒因FMH大量失血，合并各種肺內外因素，繼發新生兒呼吸衰竭[7]。醫療團隊制訂了序貫式呼吸支持治療方案，力求盡早拔除氣管插管，實現順利脫機。由責任護士協助醫生進行氣管插管，根據患兒胎齡和體重選擇直徑3.5 mm的氣管導管，距唇端9 cm，用3M彈性加壓固定膠布妥善固定，連接呼吸機管道，做好標識及記錄，及時查看氣管插管長度，出現氣管插管松脫漏氣或移位，及時進行重新固定。因患兒有自主呼吸，遂予同步間歇指令通氣(SIMV)模式，設置參數氧濃度(FiO2)90%、呼氣末正壓(PEEP)6.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、氣道峰壓(PIP)18.0 cmH2O、呼吸頻率(RR)48/min，并適當約束患兒,避免患兒躁動導致脫管。患兒第1天在有創SIMV通氣模式下出現間斷呼吸困難，調節有創呼吸機高頻震蕩輔助通氣，設置參數FiO290%、平均氣道壓(MAP)17 cmH2O、頻率(F)10 Hz、振幅(△P)27 cmH2O，密切觀察患兒胸廓是否對稱、胸廓震蕩幅度及高頻通氣參數，定時查看呼吸機參數，避免人機對抗。后期依患兒病情選擇呼吸機輔助/控制通氣(A/C)模式及壓力控制-同步間歇指令通氣(PC-SIMV)模式，根據呼吸功能和血氣分析結果逐漸調節呼吸機參數，盡可能使用較低的吸氣峰壓，稍快的頻率，可降低潮氣量，保證通氣量，避免氣壓傷[8]。第4天患兒心率、SpO2、呼吸節律維持正常，拔除氣管插管給予無創經鼻塞間歇正壓通氣(NIPPV)，設置參數FiO236%、PEEP 7.5 cmH2O、PIP 20.0 cmH2O、RR 50/min。NIPPV可有效改善肺的順應性，降低氣道阻力，改善血氧飽和度[9]。實施NIPPV的患兒，選擇形狀和大小適宜的鼻塞，位置放置良好，固定松緊度適中，采用新型液體敷料加強鼻部及鼻中隔皮膚保護，每天用棉簽蘸取無菌生理鹽水清潔鼻腔，檢查患兒鼻部皮膚受壓情況。第13天患兒完全脫離呼吸機，序貫至密閉式氧帳吸氧，起始FiO223%～25%，隨后逐步降低FiO2和減少吸氧時間。

2.2.2 肺泡表面活性劑用藥護理 氣管內滴入肺泡表面活性劑可有利于降低肺泡表面張力，增加肺泡順應性，防止呼氣末肺泡萎陷，改善肺功能[10]。根據患兒體重200 mg/kg備好藥液，在室溫下放置20 min或用手掌輕輕對搓，使其升溫至37 ℃。患兒取正中仰臥位，使其保持安靜，連接吸痰管，給藥前清理氣管內分泌物。用5 mL注射器抽取藥液480 mg，分次滴入，滴入前確保氣管插管在位，滴入后立即用復蘇氣囊加壓通氣1～2 min，使藥液充分彌散至兩肺內。給藥過程中要保持患兒生命體征穩定，當SpO2降至85%以下應延長正壓通氣時長。用藥后正確下調呼吸機參數，繼續保持患兒正中仰臥位，6 h內盡量不翻身、叩背和吸痰，保持呼吸道通暢，以發揮最大的治療效果，密切觀察患兒呼吸功能、SpO2及血氣分析。本例患兒給藥過程中SpO2持續在95%以上，操作過程順利，住院期間共給藥3次，患兒的肺功能逐漸改善，于第4天拔除氣管插管，第12天撤機后生命體征穩定。

2.2.3 保持呼吸道通暢 患兒取仰臥位，抬高床頭15°～30°，肩下墊折疊小毛巾使頸部輕微拉伸，2 h更換1次體位，并給予叩背，避免頭部或身體扭曲抑制呼吸，注意不要牽拉到呼吸機管道。保持呼吸機管道通暢，避免扭曲、受壓、折疊，及時正確處理呼吸機報警。氣道內痰液影響氣體流速，及時按需吸引呼吸道痰液，若患兒咳嗽，有憋氣，血氧飽和度突然下降，在床旁聞及痰鳴音，或呼吸機持續報警，應立即給予患兒吸痰。采用密閉式吸痰管，吸痰前上調呼吸機參數FiO210%～15%，使SpO2保持在90%以上，必要時上調PEEP 1 cmH2O,負壓設置小于0.013 MPa，阻斷負壓緩慢插入氣管插管，邊旋轉邊向上提吸，每次持續時間不超過10 s，且吸痰管不應插入過深，避免損傷聲帶或導致吞咽反射。吸痰時要隨時對患兒評估，并觀察記錄痰量、顏色、性質等。本例患兒前幾天均吸出較多黃色黏稠痰液，進行痰液細菌培養未發現細菌生長。采用加溫加濕器，做好氣道濕化，使吸入氣體維持在32～36 ℃，相對濕度100%，并及時添加無菌蒸餾水至濕化器內，防止長期機械通氣導致氣道干燥形成痰痂阻塞患兒呼吸道。

2.2.4 呼吸機相關肺炎(VAP)預見性護理 VAP是病人接受機械通氣時間超過48 h后發生的肺炎[11]，是機械通氣病人常見并發癥，占比9.7%～48.4%[12]。早產兒因免疫力低下，各臟器發育尚不成熟，加之疾病影響，增加病原菌感染的風險，更易發生VAP[13]。采取預見性護理措施預防呼吸機相關肺炎至關重要。呼吸機使用中嚴格消毒呼吸機管道，遵循一人一管原則，每周更換1次，避免病原菌經呼吸機管道進入患兒氣道[14]；始終保持呼吸機管道低于人工氣道，積水杯處于管路最低位，且保持直立，可使用支架使呼吸機管路處于正確位置。每周更換呼吸機濕化器，及時傾倒呼吸機管道積水，避免積水反流，引起逆行感染[15]。制訂科學的吸痰計劃和操作流程，采用密閉式吸痰管按需吸痰，防止頻繁吸引損傷氣道黏膜，破壞氣道防御屏障，增加細菌侵襲風險；每隔4～6 h用無菌生理鹽水進行1次口腔護理，減少口腔內細菌定植。每班次加強醫護人員對VAP防范措施認知，接觸呼吸機前必須嚴格做好手衛生規范，避免交叉感染。本例患兒機械通氣時間達13 d，經醫護人員采取一系列預見性護理措施后，患兒住院期間未出現VAP。

2.3 緊急輸血護理 患兒病情嚴重程度取決于失血量和出血速度，急性FMH可導致患兒低血容量性休克或極重度貧血，緊急輸血糾正休克和貧血是治療的關鍵。患兒血紅蛋白45 g/L，遵醫囑根據體重及血常規結果輸注A型Rh陽性紅細胞。由2名護士嚴格執行查對制度，遵醫囑采集血標本進行交叉配血試驗、取血，確保血型相配，每次輸血前須重新建立靜脈通路，用生理鹽水沖洗輸血器，預防過敏反應，再由2名護士檢查血制品質量，核對信息無誤方可輸注，并嚴格執行無菌原則。輸血過程中加強巡視，保持輸血管路通暢，嚴格控制輸血速度，開始前20 min緩慢輸注，密切觀察患兒生命體征、尿色、尿量、血液外滲及全身皮膚狀況，每小時記錄1次，并予以比較，預防輸血反應發生,無不良輸血反應后，調快滴速至每分鐘6～8滴。輸血后將血袋保留24 h，以備輸血后發生輸血反應時檢查分析原因。密切關注患兒全身情況，警惕遲發性溶血反應發生。本例患兒共輸血5次，每次輸血后均無不良反應，患兒膚色變紅，血紅蛋白逐漸升高，第13天患兒血紅蛋白升至131 g/L，輸血效果較佳。

2.4 水腫的皮膚保護 患兒因FMH大量失血，肝臟代償性造血，白蛋白生成減少，導致患兒第2天大腿根部開始出現腫脹，隨后雙下肢、陰囊、雙眼瞼、肩背部及臀部均出現明顯的低蛋白性水腫。水腫的皮膚變薄，張力增加，血液循環不暢，極易發生皮膚受損與感染。遵醫囑給予人血白蛋白輸注，并加強腸內營養支持，糾正低蛋白血癥。每班次由責任護士采用新生兒皮膚風險評估量表評估患兒，降低皮膚損傷風險因素。建立個性化皮膚評估記錄表，準確記錄患兒水腫皮膚顏色、亮度、彈性、完整性、有無紅斑、損傷(大小、程度、范圍)及褶皺部位皮膚有無異常，并準確記錄患兒尿量、尿色、大便克數，患兒體重及水腫肢體周徑，對比觀察患兒水腫消退情況。依病情制訂合理的補液計劃，嚴格控制出入量平衡。抬高患兒下肢，每隔1～2 h更換1次體位，避免局部皮膚長時間受壓。保持皮膚清潔干燥，每隔3 h更換1次尿布，并涂抹護臀霜，避免排泄物浸漬水腫皮膚，發生紅臀。護理操作時動作輕柔，合理選擇穿刺部位，水腫部位避免侵入性操作，選擇合適的液體敷料預防導管相關的皮膚損傷。減少醫用粘膠的使用，正確去除醫源性粘膠，不能強行撕脫膠布，必須平行揭開膠布或敷料一角，然后用無菌液狀石蠟或碘伏棉簽，輕輕擦除膠布，避免皮膚撕脫傷[16]。本例患兒經精心護理，水腫逐漸消退，皮膚保護良好。

2.5 感染護理 危重患兒由于免疫力低及抵抗力下降更易出現感染。本例患兒入科后發熱1次，炎癥指標升高，初步診斷新生兒感染，第5天患兒感染加重，體溫最高達38.3 ℃，肺部病情嚴重，出現早發型敗血癥，進行積極抗感染治療，嚴格無菌操作，密切觀察體溫變化。患兒由于胎齡較小，體溫調節中樞發育不完善，皮下棕色脂肪少，體表溫度變化較大，及時調節暖箱溫度，監測皮膚溫度。嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，定時消毒病室空氣，每天通風2次，每次30 min，暖箱、相關儀器設備及所有物品表面每天用消毒濕巾擦拭消毒2次。床旁掛隔離標識，備隔離衣，一次性檢查手套，接觸患兒前做好手衛生；做好患兒基礎護理，保持口腔、臍部、臀部皮膚清潔干燥。第15天拔除PICC導管，送檢細菌培養，未發現細菌生長。經積極抗感染治療護理，患兒恢復良好。

3 小結

FMH發病隱匿且臨床癥狀不典型，產前診斷困難，易漏診，醫生和護士須加強對疾病知識的認知，孕母須做好孕期的正規產檢和孕晚期的胎心監護，力求及早發現和診斷。重度FMH能威脅患兒和孕母生命，一旦出現可疑或確診，應立即啟動治療護理應急預案，實施搶救措施。本例患兒由于胎齡小，各系統臟器發育尚不成熟，具有病情重、發展快、并發癥多的特點，護理的難點與重點在于病情監測，及時正確評估和識別患兒的高危風險因素，采取預見性護理措施，預防并發癥發生；治療的關鍵是有效的呼吸支持、糾正貧血及感染防治。本例患兒入科后醫護緊密協作，24 h床旁監護，實施序貫式機械通氣呼吸支持策略，緊急配血輸血改善循環障礙，采取預見性護理措施預防感染，通過一系列有效的專科治療和整體護理，患兒痊愈，順利出院。