時機理論在慢性病護理中的應用進展

金曉蓉，馬 芳，張 雄，周慧琳，蘇 旭

慢性病全稱為慢性非傳染性疾病，主要有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統疾病幾大類[1]，是全球疾病負擔的主要來源[2-3]，也是我國實現“健康中國2030”目標的最大阻礙[4]。數據顯示，我國有4.2億高血壓病病人、1.21億糖尿病病人、2億人群血脂異常，位列全球第一[5]。2019年我國因慢性病死亡的人數占死亡總數的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統疾病死亡比例達80.7%[6]。慢性病已成為嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，而有效的護理是慢性病防治過程中至關重要的一環。時機理論依據照顧者在疾病的不同階段(診斷期、穩定期、出院準備期、調整期及適應期)有不同的照護需求[7],為其提供一系列的教育、信息、工具及評價支持。目前，時機理論已逐漸被用于慢性病護理中，并取得了良好的應用效果。現將時機理論的概述、在慢性病護理方面的應用進展進行綜述,旨在為護理人員針對慢性病制定適時的護理干預措施提供依據。

1 時機理論的概述

加拿大學者Cameron等[8]基于家庭護理人員在整個護理過程中不斷變化的體驗和相應的支持需求，提出了時機理論(timing it right theory,TIR)，該理論將病情變化分為疾病發生及診斷期、穩定期、出院準備期、調整期和適應期5期。其中，前兩期發生在急診照護階段，治療的重點是病人的生存和病情穩定；第3期發生在康復病房，此時病人的病情已經穩定，臨床重點是為病人最終回家做準備；最后兩期則發生在回歸家庭和社區后，此時提供護理的責任從衛生保健專業人員轉移到家庭護理人員[9-10]。時機理論框架強調了照顧者在病人患病不同階段的特殊需求，既可指導干預方案，也可用來選擇恰當的結局指標評估干預效果[11]。雖然時機理論提出較晚，但其近年來發展迅速，在心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及精神分裂癥等疾病中研究運用，且已初見成效。

2 時機理論在慢性病護理中的應用

2.1 在心腦血管疾病病人護理中的應用 近年來,我國心腦血管疾病發病率逐年上升，時機理論在此類病人中的應用也逐漸被關注。Cameron等[8]運用時機理論框架研究中風家庭照顧者的需求，研究表明，時機理論框架能幫助承擔照護工作的家庭成員更快適應角色，也能使衛生保健專業人員以更有效的方式向照顧者提供信息、培訓和情感支持。多項隨機對照試驗表明，基于時機理論的干預方案有利于提高心腦血管疾病病人的自護能力和治療依從性，促進疾病康復[12-15]。王瑩澄等[12]對經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后病人開展以時機理論為基礎的延續性護理，結果顯示，該護理模式可有效增強病人自我護理能力,提升其生活質量,減少不良心血管事件的發生。陳佳潔等[13]對急性心肌梗死病人家庭進行以時機理論為指導的護理干預，根據各階段病人與家屬的個性化需求編制相應的健康指導手冊，該干預能有效提高病人治療依從性，改善生活質量，降低其心血管事件發生率和再入院率。此外，也有研究基于時機理論構建居家護理模式并將其運用于腦卒中[14]和高血壓腦出血病人[15]，結果表明該模式能有效改善病人的自我護理能力及質量，提升其自我效能感。時機理論最早被運用于心腦血管疾病中，其中以心肌梗死、冠心病及腦卒中最常見，但是在其他心腦血管疾病中涉足較淺或尚未涉及，提示研究者可拓寬運用范圍，將時機理論用于更多的心腦血管疾病中。

2.2 在癌癥病人護理中的應用 癌癥作為慢性病的重要一員，近年來發病率與死亡率不斷攀升，已成為嚴重威脅居民生命健康的主要公共衛生問題之一。目前，國內外諸多學者將時機理論用于構建護理模式或設計復雜干預，并將其運用于各類的癌癥病人。王培紅等[16]對宮頸癌病人照顧者進行半結構式訪談，并依據時機理論的5個階段進行資料整合，研究結果強調，照顧者在不同疾病階段的需要求是動態變化的，醫護人員可依據此結果對病人及照顧者開展個性化護理。此外，翟田田等[17]基于時機理論構建家庭護理干預模式，并將其用于癌癥化療患兒心理彈性及希望水平的研究；趙鳳娟等[18]基于時機理論設計結構式心理教育干預，用于治療肝癌病人的抑郁情緒；Zhang等[19]設計隨機對照試驗，對永久性腸造瘺病人進行基于“時機理論”家庭整體護理干預；Li等[20]基于時機理論框架設計干預研究，研究其對處于放射治療不同階段的頭頸癌病人未滿足需求和心理痛苦的影響。上述研究表明，基于時機理論的家庭護理模式和干預，在提高癌癥病人自理能力和生活質量的同時，也可明顯提高癌癥病人的心理彈性與希望水平，改善抑郁情緒和心理痛苦，有助于病人重建積極的治療心態，增強治療效果[17-20]。癌癥時常導致不同年齡段病人出現諸多心理問題，時機理論不僅關注癌癥病人身體健康，也常被用于改善病人的負性情緒，隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，時機理論也將被更好地運用和發展。

2.3 在糖尿病病人護理中的應用 我國是糖尿病第一大國，患病率居高不下，且患病人群逐漸年輕化。目前基于時機理論對糖尿病的研究主要包括對患兒家屬照護體驗的質性研究[21]、構建健康教育方案的隨機對照試驗[22-23]；主要關注的糖尿病人群為青少年、妊娠期病人以及出現糖尿病足或伴有其他并發癥的病人。雖然糖尿病是一種慢性終身性疾病，但我們可以通過改變飲食習慣、生活方式等來達到控制血糖的目的。因此，對于糖尿病病人來說，宣傳疾病的可控因素、培養自我管理能力至關重要，而健康教育無疑是實現這一目標的重要手段。研究表明，基于時機理論的健康教育和護理干預，可以幫助醫護人員明確病人各階段的需求，有助于為病人提供個性化的護理服務[21-23]。此外，它也可以明顯提升糖尿病病人對疾病的認知水平，提高病人自我管理能力和健康信念水平，促進病人提高健康動力和自我效能，改善健康結局[21-23]。時機理論在糖尿病中的運用效果啟示我們可將此理論用于更多疾病的健康教育中，通過細致地分期將健康教育過程更加個性化和精準化，增強病人對宣教內容的關注度，從而提高依從性。

2.4 在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人護理中的應用 COPD是一種慢性氣道阻塞性疾病，在老年人群中較常見，一般認為，吸煙是導致此病的重要原因。余五珍[24]以時機理論框架為指導，構建階段戒煙干預方案幫助COPD病人戒煙。研究結果表明，該干預方案能有效增強病人的戒煙意識，促進其戒煙行為的形成，明顯提高戒煙率。趙敏等[25]研究證明基于時機理論的呼吸康復訓練在老年COPD穩定期病人中應用效果良好，能有效改善病人肺功能，提高病人自我效能感及生活質量。此外，研究表明以時機理論為指導的家庭護理對COPD長期家庭氧療病人的治療依從性及自我管理能力有顯著的提升效果，從而有助于改善病人臨床癥狀，提高病人生活質量[26]。在上述研究中，時機理論通過改變不良行為習慣和維持有效的康復鍛煉來達到促進疾病康復的效果，它在行為改變方面的運用，啟示我們可將此理論用于戒酒、飲食習慣的養成、健康運動計劃的構建等方面。

2.5 在慢性精神分裂癥病人中的應用 精神分裂癥是一種慢性精神類疾病，且患病率、復發率、致殘率極高。任憲芳等[27]以時機理論為指導對精神分裂癥病人開展健康宣教模式的干預，研究結果顯示該模式能有效減輕精神分裂癥病人的臨床癥狀，有利于病人生活技能及社交功能的提高，從而改善病人生活質量。此外，還有學者從藥學干預的角度開展研究。許瓊等[28]致力于探討基于時機理論的藥學干預措施對使用利培酮治療的精神分裂癥病人糖脂代謝的影響，研究結果表明該干預措施可有效改善長期服用利培酮病人的體重、糖脂代謝紊亂，對精神分裂癥病人的臨床藥學實踐具有一定的臨床價值。時機理論在精神類疾病中的研究相對較少，但它為精神分裂癥的照護提供了新的思路。基于此理論，我們可以從不同角度構建干預方案并將其運用于更多的精神類疾病中。

3 討論

相較而言，目前時機理論在國外的運用范圍更廣。從疾病的種類來看，時機理論在腦卒中和急性心肌梗死兩種疾病中運用最多；從研究類型來看，量性研究則明顯多于質性研究，混合性研究更是鮮有。時機理論可用于制定復雜干預的理論框架，也可作為質性研究訪談提綱的構建依據，今后的研究可將時機理論運用于混合性研究中，在基于質性研究結果的基礎上制訂個性化干預方案，更能全面了解不同階段病人、主要照護者、醫護人員的需求，從而對病人進行階段化的、計劃性的、針對性的干預，為病人提供更優質、更高效的護理服務，為病人提供個性化的護理服務提供依據。

此外，文獻回顧發現，基于時機理論的綜述類文章較少，Meta分析也是如此。今后的研究可基于原始研究進行Meta分析或整合，進一步驗證其有效性。此外，時機理論用動態的眼光將疾病進行階段式劃分，正好與匹配式護理、個性化護理理念相契合，今后的研究或可將時機理論與護理模式相結合，更系統地完善相關領域的研究。