直腸癌極限保肛手術：經括約肌間切除術

楊逸 黃驍 項建斌

（復旦大學附屬華山醫院普外科，上海 200040）

我國結直腸癌的發病率正逐年上升，2020年新發病例達到55萬，已位居所有惡性腫瘤的第二位，嚴重影響國民健康生活[1]。對距肛緣5 cm以內的超低位直腸癌，標準治療術式經腹會陰聯合切除術（APR）因永久性造口而嚴重影響患者術后生活質量。近年來，隨著手術技術和器械的進步、操作平臺的優化以及新輔助治療、全直腸系膜切除術（TME）等理念和策略的實施，經括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）[2]逐漸受到結直腸外科同道的關注，被譽為極限保肛手術。該術式最早由Schiessel等于1994年提出，其手術操作超過了TME范圍，涉及肛管復合體的識別和解剖，包括括約肌間隙的游離和部分或全部內括約肌的切除以及結腸肛管消化道重建，可在腫瘤根治基礎上同時為早期直腸癌患者保留肛門功能[1]。由于該術式手術操作難度高，國內尚未普及，盲目推廣會造成腫瘤學預后不佳和只有外形而無功能的肛門風險。在臨床實踐中要嚴格把握手術適應證。

1 ISR手術學基礎

ISR為根治性保肛手術，在滿足腫瘤R0切除的前提下盡可能保留肛門相關肌肉組織，有助于肛門功能的保留，以提高術后生活質量。

ISR手術涉及復雜的盆底解剖，對肛管復合體的認識和理解是規范手術操作的前提。肛管復合體肌肉組織包括肛門外括約肌、肛門內括約肌、聯合縱肌與肛提肌，其中肛門外括約肌可分為皮下部、淺部與深部三部分，肛門內括約肌則為直腸環肌的延續，兩者間的間隙為括約肌間隙。括約肌間隙是ISR手術的解剖入路和平面所在，該間隙空間狹小，內部有血管、神經以及聯合縱肌等復雜結構，不同位置肌間隙形態、結構等存在較大差異，其中直腸縱肌延續至肛門內、外括約肌之間，其外側面附著有肛提肌。肛管前外側部分附著體長度較長，肛管后部較短，肛提肌與肛門外括約肌間存在重疊，外側和后側重疊較多，但前外側重疊較少，在ISR手術解剖時應予關注[3]。

肛門肌肉組織與肛管壓力的產生維持相關，其中肛門內括約肌及肛門外括約肌起主要作用，恥骨直腸肌在內的盆底肌也參與肛管近端收縮壓的形成。靜息狀態下肛管壓力80%由內括約肌提供，20%由外括約肌提供，而在主動控便收縮肛門括約肌時，肛管壓力顯著升高。肛管直腸運動的生理學過程，可分為靜息、自動調節、主動控便、失禁四個階段。直腸靜息狀態下處于塌陷狀態，內容物少于110 mL時，肛門外括約肌與恥骨直腸肌自發收縮，以代償肛門內括約肌松弛。內容物介于110～220 mL時，內括約肌持續松弛，盆底肌與外括約肌主動收縮控便，而在內容物大于220 mL時，因盆底肌、肛門外括約肌無法持續收縮而失禁[4]。

2 ISR適應證和新輔助降期

當腫瘤下緣低于肛管直腸環，且沒有證據顯示腫瘤已侵犯至肛門外括約肌或肛提肌時，考慮實施內外括約肌分離的ISR。通常對于Rullier分型[5]為Ⅱ型或Ⅲ型的患者實施ISR，Ⅱ型腫瘤為肛管結合部腫瘤，病變處距離肛門直腸環≤1 cm。Ⅲ型為肛管內腫瘤，即病變侵犯肛門內括約肌。為了達到遠端1 cm以上的安全切緣，對于Ⅱ型腫瘤施行部分ISR，在齒狀線水平或正下方切開，切除部分內括約肌。對于Ⅲ型腫瘤根據其侵犯內括約肌程度行次全ISR，在齒狀線下1～2 cm處做切口，切除大部分內括約肌；或行全ISR，在白線處做切口，切除全部內括約肌。確認腫瘤位置對于術式選擇起到決定性的作用，術前MRI檢查有助于ISR術式的選擇。ISR手術要求T分期在T2以內，即腫瘤累及深度為肌層以內，超過T3的患者不適合行ISR手術，對有強烈保肛意愿的患者可行術前新輔助治療局部降期后行ISR手術，此外還要求患者本身有保肛要求、術前肛門功能正常以及腫瘤分化良好等。對于低位與極低位直腸癌而言，腫瘤具體位置與其周邊結構的關系決定了手術的方式。因此，在術前施行新輔助療法（neoadjuvant chemotherapy），可使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，便于實施ISR等保肛術式。有研究證明對于T3～T4期患者實施新輔助治療后大約80%患者的腫瘤分期得以降級，實現足夠的遠端切緣和安全的環周切緣[6]。

3 手術操作

于骶岬水平切開腹膜，進入Toldt間隙，拓展層面，清掃腸系膜下動脈根部周圍淋巴結，離斷腸系膜下動脈。向左上游離系膜，在腸系膜下靜脈根部離斷。向外側拓展平面（注意保護左側輸尿管和生殖血管），向下進入直腸后間隙，沿腹下神經前間隙游離直腸系膜，切除肛尾韌帶。經盆腔入路法游離括約肌間隙[7]，暴露恥骨直腸肌，采用側方入路或后方入路法進入括約肌間隙，并向肛側游離，離斷部分聯合縱肌，于適當部位游離裁剪乙狀結腸系膜至腸管，結束腹部操作。會陰部消毒、擴肛至六指，以盤狀拉鉤暴露肛管，于腫瘤下緣雙重縫合荷包關閉腸腔，遠端腸管沖洗。于荷包縫合處遠端1.0～1.5 cm環形切開直腸，切斷內括約肌及聯合縱肌，與腹部標本游離平面貫通。將標本自肛門拖出，于乙狀結腸腸管裸化處切斷，移除標本。近端乙狀結腸與肛管間斷全層間斷縫合重建消化道（24～32針）。骶前置引流管1根。行末端回腸保護性襻式造口。

ISR手術入路可按照術中游離括約肌間隙的方式不同，分為以下三種途徑：完全經腹途徑指經腹游離至肛提肌裂孔尾側，進入括約肌間隙并完成括約肌間隙游離的全部過程；完全經肛途徑指經腹僅游離腸管不超過肛提肌裂孔水平，經肛進行括約肌間隙游離的全部過程；經腹經肛聯合途徑指經腹游離至肛提肌裂孔尾側及部分括約肌間隙，經肛沿括約肌間隙向上游離[8]。不同ISR手術入路組間腫瘤學預后、肛門功能保留、術后并發癥發生率間無顯著差異[9]。

4 腫瘤學和術后并發癥評估

多項研究證明ISR術后的復發概率與APR相近[10-11]。在一項研究（n=794）中ISR 3年局部復發率為11%，而APR達到14%。另有研究表明，ISR術后的3年和5年生存率分別為85%和80%，而APR的數據則為84%和70%，兩者生存率差異無統計學意義，在長期的腫瘤學預后ISR相比APR并無明顯劣勢，兩者整體水平相近[12]。

施行保肛手術的患者術后常出現低位前切除綜合征（LARS），涵蓋了排便困難、大便急迫和大便失禁等臨床癥狀。ISR術后1年患者日均排便（3.9±2.1）次，且33.8%的患者有中至重度大便失禁發生（n=151）[13]。然而長期來看，接受ISR手術患者的生活質量相比APR術有顯著的提升。LARS的發生可能原因主要包括以下幾點：（1）括約肌的功能障礙。一方面可能源于內括約肌切除后肛門靜息壓力降低，另一方面當環形吻合器被引入肛管時，肛門外括約肌可能因肛門拉伸而直接受損。（2）神經損傷。在括約肌間切除時可能損傷自主神經與肌間神經叢。（3）新輔助療法。術前放療可直接損害肛門括約肌并導致纖維化。有研究顯示ISR術后發生并發癥率為36.7%，其中吻合口漏的概率為9.5%，吻合口狹窄概率為5.2%（n=2 117）。ISR術后6個月至3年發生LARS的比例由74%降低至42%，且在全ISR、次全ISR、部分ISR中發生的概率依次遞減[14]。由于LARS的持續時間可能很長，對患者的長期生活質量造成影響，臨床嘗試通過構建直腸貯袋、經肛門灌洗和神經調節等方式盡可能保護患者肛門正常功能[15-16]。

綜上所述，如何平衡括約肌功能的保全與腫瘤根治性是ISR術需要重視的問題。ISR屬于直腸癌根治術，并不是姑息性腫瘤切除，能取得滿意的長期腫瘤學效果，精準解剖保留外括約肌能夠最大程度保留患者肛門括約肌功能（并盡量保留部分內括約肌），從而提升患者生活質量，是一種滿足保肛的極限手術。因此，應當在術前做出準確評估，正確選擇術式以最大程度改善患者預后，從而同時做到保留功能與根治腫瘤。