桂羅氏三分法辨治多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕的研究

黃汝玲，羅志娟，吳媛媛，許文秋，唐莫愁，羅翊華

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000 ；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000）

多囊卵巢綜合征（PCOS）在臨床上較為常見[1-3]。西醫在治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕時主要采用促排卵及輔助生殖等方案行助孕治療，但過度使用藥物促排卵容易出現卵巢過度刺激征，從而出現卵巢功能紊亂。輔助生殖助孕費用高昂，大大加重育齡期婦女的經濟負擔。中醫藥在治療多囊卵巢綜合征排卵障礙上有自己獨特的優勢?！肮鹆_氏”是指廣西名中醫羅志娟教授，羅教授從事中醫婦科臨床近40 年，在治療疾病上有一定的方法，桂羅氏三分法主要是羅教授根據疾病發展的特點、階段及中醫辨證總結的治療方法。羅志娟教授自擬方桂羅氏調經1、2、3、4 號方，主要是針對月經的不同時期使用的；桂羅氏參補湯，針對經期延長或崩漏療效顯著；桂羅氏益宮養泡湯，主要能滋養內膜，助卵泡生長，結合桂羅氏培土固腎湯助受精卵著床保胎，為很多不孕癥患者帶來福音。同時，在治療多囊卵巢綜合征合并不孕方面提倡“三分法、一干預”的治療，即分階段、分周期、分證型，干預生活方式，以下為羅教授治療的經驗分享。

1 多囊卵巢綜合征的中醫病因病機

中醫無多囊卵巢綜合征這一病名，根據其臨床癥狀可歸為“不孕”“月經后期”等范疇。認為其主要病因是脾腎虧虛，由痰濕、血瘀、氣滯等病理產物致病。

1.1 脾腎虧虛

女子月經及胎孕與脾腎關系密切。腎藏精主生殖，腎在女性生殖中起決定作用。唯有腎精充足，月事時下方能有子。《女科證治準繩》袁了凡曰：“天地生物必有氤氳時……凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候，于此時順而施之則成胎矣。”腎為人之根本，月經來潮有賴于腎氣的充盛，經后期陰長陽消，卵泡生長有賴于腎精的滋養；經間期重陰轉陽，卵泡排出有賴于腎陽的鼓動。《傅青主女科·種子》中說：“脾胃失生化之權……自無津液以灌溉于胞中，欲胞胎有溫暖之氣以養胚胎，必不可得?？v然受胎，而帶脈無力，亦必墮落?！逼⑽笧槿撕筇熘荆⑽柑撊鯇е職庋υ矗嘤绊懴忍熘某溆?，導致子宮得不到營養物質支持，卵子生成匱乏，排出無力，從而不孕[4]。

1.2 痰濕、血瘀、氣滯致病

有學者指出，婦人肥盛痰濕內蘊，阻滯沖任胞宮，不能攝精受孕。胖人軀脂肥厚，痰濕閉塞子宮致不孕。《養生方》中記載：“月水未絕，以合陰陽，精氣入內，令月水不節，內生積聚，令絕子?！庇涊d瘀阻沖任、胞宮，沖任不通不能成孕。《景岳全書·婦人規》中記載：“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！薄吨T病源候論·婦人雜病諸侯》結積無子候中說：“五臟之氣積，名曰積……其子臟勞傷者，積氣結搏于子臟，致陰陽氣血不調和，故病結積而無子?！本涊d氣滯所致氣血失調，沖任失和，胎孕不受。

2 三分法辨治

2.1 分證型

腎陰虛證：日久不孕，月經推遲，量漸少，漸至停閉；或月經周期不規則，經血淋漓不盡，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心煩熱，便秘溲黃，舌紅少苔或無苔，脈細數。予滋陰補腎，調補沖任，予左歸丸加女貞子、桑葚、黃精等。

腎陽虛證：月經后期，量少，色淡，質稀，漸至經閉；或月經周期紊亂，經量多或淋漓不盡，婚后久不孕，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，小便清長，大便不實，性欲冷淡，形體肥胖，舌淡苔白，脈沉無力。予溫腎助陽，調理沖任，予右歸丸加巴戟天、淫羊藿等。

痰濕阻滯證：月經量少，經期延后，甚至閉經，婚后久不孕，帶下量多，頭重如裹，頭面部痤瘡，胸悶泛惡，四肢倦怠，形體肥胖，多毛，舌體胖大，色淡，苔白膩，脈滑。予燥濕除痰，活血調經。予蒼附導痰丸加減。

腎虛血瘀證：月經延后，量少不暢，經行腹痛拒按，甚至經閉，婚后不孕，面額出現痤瘡，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質暗，苔薄，脈沉弦或沉澀。予補腎活血，祛瘀通經，予左歸丸合桂羅氏調經4 號方加減。

肝郁火旺證：月經稀發，量少，甚則經閉不行，或月經紊亂，崩漏淋漓不盡；頭面部油脂分泌旺盛，經前胸脅、乳房脹痛，大便秘結，小便黃；舌紅，苔厚，脈弦數。以疏肝理氣、瀉火調經為治療原則，方用丹梔逍遙散加減。

2.2 分周期

行經期：此期為重陽轉陰、新舊交替期，排泄經血為當前首要任務，治以活血通經，排瘀生新，予桂羅氏調經4 號方加減，主要組成為桃仁、紅花、路路通、澤瀉、枳殼等，臨證加減：若體型肥胖，痰濕較重，可加法半夏、陳皮等行氣化痰；若經行腹痛明顯，加用延胡索、三棱、莪術等行氣活血止痛；若經血腥臭黏稠較重，加薏苡仁、澤瀉以清熱利濕，活血通經。

經后期：此期為陰長陽消期，血?？仗摚锼幵诘退剑似谝灾雅萆L為要，PCOS 患者周期不定，需通過測排卵監測卵泡生長，治以滋陰育泡養膜，予自擬桂羅氏調經1 號方加減，主要組成為菟絲子、女貞子、枸杞子、熟地黃、當歸等，臨證加減：若偏氣虛者加黨參、白術、紅景天等健脾益氣；若血虛者加龍眼肉、大棗等補氣養血；若子宮內膜薄者加紫河車、鹿角膠等血肉有情之品。

經間期：此期為重陰轉陽期，氤氳期助卵排出，而PCOS 患者卵巢包膜增厚，成熟卵泡排出困難，故助卵排出為首要任務。經間排卵期處在一個氣血活動非?；钴S的時期，治以補腎活血、行氣破卵，予自擬桂羅氏調經5 號方，組成為桃仁、川芎、當歸、紅花、熟地黃、穿破石等，臨證加減，可隨證加赤芍、五靈脂、皂角刺、淫羊藿等鼓動陽氣助排。

經前期：此期為陽長期，以助陽為主，治以氣血雙補，陰中求陽，予自擬桂羅氏調經3 號方，組成為菟絲子、黨參、續斷、桑寄生等，偏氣虛者加黃芪、紅景天、山藥等；偏血虛者加當歸、熟地、龍眼肉等；若陽虛者加杜仲、淫羊藿、巴戟天、肉桂等。此期若種子成功，予自擬桂羅氏培土固腎湯，組成為菟絲子、覆盆子、黨參、杜仲、阿膠等，全方補腎健脾、益氣養血使黃體成熟、受精卵易于著床。

2.3 分階段

第一階段：調經，恢復基本月經周期。《女科要旨·種子》云：“婦人無子，皆由經水不調……種子之法，即在于調經之中?！薄吨T病源候論》中記載：“月水不利無子”“月水不通無子”。可見月經調暢是種子的前提。多囊卵巢綜合征患者臨床可表現為月經后期、月經前期、月經先后不定期、月經過少甚至崩漏。羅教授擅長結合患者的月經情況、證型遣方用藥，主要用方為自擬桂羅氏調經1、2、3、4 號方，調整月經周期及月經量。

第二階段：助孕、安胎。健康成熟的卵泡是孕育生命的基礎，中醫學認為排卵障礙的最主要原因在于腎陰虧虛, 癸水不充, 不能滋養卵泡；補腎養陰是卵泡發育和盡早成熟的基礎。PCOS 患者不僅表現為卵泡發育不良，并且卵巢增大，卵巢包膜增厚、堅韌，成熟卵泡排出障礙。羅教授認為在運用補腎養陰藥促進卵泡生長發育的同時應酌情加用補陽藥，以鼓動陽氣助成熟卵泡排出。羅教授在經后期善用自擬桂羅氏調經1 號方促進卵泡生長發育，經間期善用自擬桂羅氏調經5 號方補腎助陽，鼓動陽氣排出卵泡。氤氳期精卵結合，沖任氣血充盛，此時為受孕的最佳時期。羅志娟教授認為多囊卵巢綜合征的主要病因病機為脾腎虧虛，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充足，充養全身，胎元得養；腎為先天之本，藏精，主生殖，腎氣充足，沖任氣血充盛，胎有所系。故患者受孕后保胎至關重要，羅教授臨床上善用自擬桂羅氏培土固腎湯，方中主用補腎健脾藥物，用后天以養先天，生化氣血以化精，先后天同補，加強安胎之功。

3 干預生活方式

多囊卵巢綜合征的病因尚未完全明確，認為可能與家族遺傳、下丘腦-垂體- 卵巢生殖軸紊亂、肥胖、生活環境和生活方式等因素有關[5]。PCOS 患者中約有50% 的患者肥胖，肥胖可通過胰島素抵抗（IR）、代償性高胰島素血癥誘發PCOS。而PCOS 病人由于IR及高水平的雄激素抑制脂肪分解，導致肥胖加重，因此肥胖與PCOS 互為因果、相互促進[6]。肥胖可抑制芳香化酶的活性，減少性激素結合球蛋白，增加抵抗素、生長激素釋放肽等脂肪因子釋放，這些因素可獨立或與PCOS 的IR、高雄激素血癥發生相互作用而進一步影響卵泡發育，飲酒、吸煙及心理社會發育因素可導致無排卵或卵子質量下降，不孕風險增加[7]。在臨床治療中羅志娟教授強調運動、減重、控重，主要通過飲食干預、運動鍛煉、矯正作息來調節。在治療過程中囑患者保持低碳水化合物、低脂肪飲食以減少熱量攝入，低熱量食物攝入可減少胰島素分泌。囑患者加強運動，減輕體重，控制體重。通過飲食干預、加強運動可以改善PCOS 患者的生育能力，因此在治療PCOS 不孕癥的同時應該鼓勵肥胖的PCOS 患者積極減輕體質量。

4 病案分享

香女士，23 歲，廣西北海人。首診2020 年11月11 日，主訴：未避孕未孕4 年余，陰道流血17 天。2016 年6 月至今未避孕未孕，規律性生活，既往測排卵未見優勢卵泡。月經周期為39 ～45 天，經期為3 ～4 天。訴10 月13 日出現陰道流血1 天，量少，質稀薄，用護墊即可。10 月25 日再次出現陰道流血，量少，淡紅，質稀薄，護墊日2 ～3 片，伴雙乳房脹痛，無腰酸，偶有頭暈，納可，寐欠佳，易醒，可再入睡，大便2 ～3 天一行，質軟，小便調。5 月份至今體重增長10kg。舌質暗，苔白，脈細。個人史：G0，13歲月經初潮，周期37 ～40 天，經期3 天，Lmp10.25。家族史無特殊，無飲酒吸煙史。身高157cm, 體重63kg,BMI:25.6。輔助檢查：性激素四項（2018.12 東莞廣濟醫院）：FSH：5.63mIU/mL，LH：3.55mIU/mL，T：0.69ng/mL，E2：35pg/mL。陰超（2020.11.11 我院）：（D17）EN3.6mm，左側卵巢內側方等回聲團（黃體？），大小29mm×26mm×21mm, 雙側卵巢多囊樣改變，雙側卵巢未見優勢卵泡，子宮未見明顯異常。西醫診斷：1）原發性不孕癥；2）多囊卵巢綜合征；3）異常子宮出血。中醫診斷：1）不孕癥；2）月經后期；3）崩漏。遵循急則治其標，緩則治其本的特點，首先對患者崩漏進行辨證論治，通過問診及舌脈象，四診合參，患者辨證屬氣虛血瘀證，治以補氣活血止血。予桂羅氏參補湯加減5 劑（黨參30g、黃芪15g、白術12g、升麻6g、續斷10g、茜草10g 等），方中黨參、白術、黃芪健脾益氣，補氣以攝血；補骨脂行補澀之功,補脾陽而溫腎陽；山藥藥性平和，補而不滯，滋而不膩,具有收澀作用；續斷補肝腎、調沖任；茜草涼血化瘀止血；三七止血不留瘀，化瘀不傷正；出血日久易生熱邪,加用白花蛇舌草清熱解毒。二診訴服用上方7 劑后陰道流血較前減少，偶有頭暈，余無不適，納可，寐較前好轉，大小便調。繼續予桂羅氏參補湯加減益氣活血止血。

第一階段以調經為主，按照三分法的原則調理2個月經周期，患者月經周期基本正常。2021 年1 月28 日，Lmp1.7×5 天，體重下降4.5kg, 稍惡心，納寐可，二便調。舌質淡紅，苔薄白，脈細沉。測排卵（D22）：EN 5.1mm，右卵泡15mm×14mm×12mm。通過兩個月經周期調理月經基本正常，此時進入第二階段助孕為主?；颊叽藭r處在卵泡期，關鍵在于子宮內膜的增長及助卵泡生長，治以補腎益氣填精，予桂羅氏調經1 號方加減，藥物組成菟絲子30g、女貞子10g、枸杞子10g、熟地黃10g、當歸10g 等。方中菟絲子補腎益精髓，當歸、熟地黃補血養血，女貞子、枸杞子補益肝腎，全方補腎益氣，填精養血。2021年2 月4 日訴偶有惡心感，偶頭暈，近日上火，無特殊不適，納寐可，二便調。同房未避孕。測排卵（D24）：EN6mm，右卵泡15mm×16mm。治以補腎養血活血，化瘀通絡，調理沖任，方選桂羅氏調經5 號方加減。主要組成為桃仁、川芎、當歸、紅花、熟地黃、穿破石等，方中桃仁、紅花、川芎活血祛瘀；當歸養血調經，活血止痛；白芍柔肝緩急止痛；熟地滋陰補腎；枳殼破氣消積；穿破石、路路通通經絡；全方養血活血，化瘀通絡，促使卵泡排出。

2021 年2 月22 日，Lmp1.7，自訴尿試紙陽性，乳房脹，困倦，惡心干嘔，納差，易醒，醒后難入睡，二 便 調。β-HCG：5548mIU/mL，P:25.36ng/mL，E2：121.1ng/L。治以益氣健脾，補腎安胎，予培土固腎湯加減14 劑，方中以壽胎丸打底，方中菟絲子為君藥，補腎益精，固攝沖任，腎旺胎自固；桑寄生、續斷、杜仲、覆盆子均為臣藥，補益肝腎，養血安胎；佐以黨參、白術健脾益氣；阿膠養血；全方補腎填精、益氣養血，有固沖安胎之功。連續服用上述中藥60 劑，2021-4-20我院行NT：宮內妊娠，單活胎，胎盤0 級，胎兒大小相當于13 周2 天，頸部透明層厚1.9mm,胎盤低置狀態。

5 結語

羅志娟教授運用“三分法，一干預”治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕，根據中醫中“不孕癥”“月經后期”“月經稀發”“崩漏”的發病特點，結合女性的月經周期規律及中醫證型、不同階段治療的原則，在治療過程中對患者進行生活方式的干預，在臨床上取得顯著療效。