基于多臟腑理論論治小兒功能性便秘

趙文華

（成都中醫藥大學，四川 成都 610072）

便秘既可單獨為病，也可作為其他疾病中的一個伴隨癥狀而出現[1]。此病發病無明顯的年齡和季節特點，患者的主要癥狀為大便干燥、排便間隔時間延長、排便頻次減少、排便時疼痛或大便不干但仍難排出等[2]，嚴重時可造成肛裂、痔瘡、大便失禁、記憶力減退、反應遲緩等不良后果[3]。隨著人們生活質量的提高，家長“以補為主”的過度喂養及電子產品風靡所致戶外活動的減少，使便秘患兒越來越多。有研究[4]顯示，我國兒童便秘的發病率為3.1% ～25.92%。羅馬Ⅳ標準[5]中提到兒童功能性便秘平均和中位患病率分別是14% 和12%。在兒童便秘中，功能性便秘約占90% ～95%[6]。目前西醫對功能性便秘的發病機制尚未完全闡明，多認為本病的發生與腦- 腸軸異常、排便動力學異常、胃腸動力障礙、神經遞質異常等密切相關[7]。國內外公認的治療功能性便秘的方法有：藥物治療、生物反饋訓練、外科治療、指導與心理暗示等[8]，其中藥物治療主要包括：使用緩瀉劑、潤滑劑、微生態制劑、胃腸動力藥等。雖然西藥治療會使小兒便秘的情況在短期內好轉，但其長期療效不佳，且還存在停藥后易復發、易產生耐藥性等缺點。而中醫經過長期的臨床實踐，在治療便秘方面有其獨特的優勢，所以用中醫手段來治療小兒功能性便秘受到更多家長的認可。

古醫籍中最初并無“便秘”二字，各醫家對便秘的描述多以“臨床癥狀”的形式出現。與便秘有關的論述最早出自《黃帝內經》。自巢元方提出了“大便病候”，后世醫家才開始視大便相關疾病為單獨的疾病。而真正提出以“便秘”為病名的是清代沈芊綠。眾醫家皆認為被稱為“監倉之官”的大腸是便秘的主要病位，其病機為大腸失于傳導，谷道不通，糟粕不行。然無論是從中醫“整體觀念”“五臟一體”理論來看，還是從人體解剖結構來看，糞便的形成及傳導并非大腸一腑獨自完成，其仍離不開余臟腑相互協作，共濟達成。《素問·五臟別論篇》提及：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏焉”，說明五臟之氣的支配使魄門啟閉正常，糟粕不能久留于腸道。當參與糞便形成、傳導的任一臟腑或環節出現異常，均可使大便排出障礙。正如《巢氏病源·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結故也”。便秘的發生除了涉及大腸，與肺、脾胃、肝膽、腎、心、小腸等臟腑及其寒熱虛實變化亦有關聯。

1 從肺與大腸論治

肺與大腸生理相關。肺與大腸以經絡相連，兩者臟腑相合，氣機相通，上下表里互應。大腸居腹中，其在傳導糟粕過程中吸收津液，并通過脾氣將津液上輸心肺；肺居人體臟腑最高位，可調控一身水液，其將水液下輸大腸，使大腸無津虧之害，利于糟粕傳導。正如《素靈微蘊》中言：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。唐容川在《醫經精義》中云：“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”。肺主氣，其通過肺氣宣降調暢全身氣機，大腸氣機雍降及大便排出正常與否均有賴于肺的治節之令，肺氣肅降順，則大腸通路暢，糟粕可傳導。

肺與大腸病理相通：肺本嬌臟，肺體清虛，小兒又為“稚陰稚陽”之體，其肺尤為稚嫩，難御諸邪的侵襲。外邪侵犯肺金，肺臟功能失職，肺氣不利，則腸道氣機壅塞，糟粕郁滯不行，大便難解，發為便秘。秦景明在《癥因脈治》中曰:“諸氣拂郁, 則氣奎大腸，而大便乃結；若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣”，其認為便秘發病與氣機相關，若氣機虛弱或壅滯使肺肅降不順，則氣不下行，大便傳送不利。另外肺氣不利，津液布散障礙，上源之水無以轉輸至大腸，津不下運，則腸道滋潤乏源，大便干燥，排出困難。肺臟受邪，主氣功能受限，宣降不暢，氣郁致熱，肺熱移于腸道，灼傷陰津；又因小兒“陰常不足”，津液更易耗傷，致腸中糟粕干燥難下。魯伯嗣在《嬰童百問》中曰：“小兒大腸熱，乃是肺家有熱在里，流入大腸，以致秘結不通，乃實熱也”。同樣認為便秘與肺熱有關的還有清代的夏鼎，其明確提出：“肺與大腸有熱，熱灼津液，津虧大便難”。費伯雄曰：“肺與大腸相表里，補其藏必疏其腑”。其認為當腸道出現傳導障礙時，可從肺論治，此亦是“提壺揭蓋”“上焦開則下焦通”理論的體現。當肺臟宣肅、主水功能恢復，與之相通的大腸之傳導功能亦可恢復。唐容川曰：“肺與大腸相表里，肺熱遺于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結”，此句總結了肺病致便秘的所有原因，即肺氣不利、肺熱下移、肺津不足皆可致便秘。

2 從脾胃論治

脾土屬陰，以陽為用，主運化水液精微；胃土屬陽，以陰為用，主接納谷物；兩者共司水谷，為氣血津液化生之源。五方位中脾胃居中央，為溝通上下之樞紐，是五臟氣機升降之關鍵，若納運得、升降和，則可營養四傍，保持五臟六腑、四肢百骸康健。食物入口后的傳導路徑是：“先入胃充分磨化和腐熟，后傳至小腸分清泌濁，精微部分由脾轉輸周身，殘余部分下注大腸，通過魄門送出體外”。此過程順利進行的前提是脾胃納化功能正常，若中樞氣機運轉失職或不及，可使整個傳導過程異常，正如李東垣所言：“脾不及，則令人九竅不通”。錢乙認為：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”，兒童初長成，雖已具備臟腑之形，但各功能尚未完善。萬全基于前人經驗在其臨床實踐中總結出“三有余，四不足”，即小兒脾常不足，腸胃軟脆易傷，加之認知缺乏、難辨饑飽，易飲食過量，加重運化負擔，致脾虛更甚。脾虛失運，氣血化生不足，則腸道失養干澀；脾陽、脾氣虛弱，則無力推動腸腑傳導。脾陰亦在胃腸道傳化過程中發揮重要作用，白曉紅等[9]基于“脾陰虧虛”理論論治小兒功能性便秘，得出脾陰是脾氣和脾陽的物質基礎，小兒便秘傷津，日久累及脾陰，是便秘反復發作的主要原因，應以“運脾滋脾清熱”為原則治療便秘。小兒為“純陽之體”，外感內傷皆易化熱，現代家長多盲目溺愛，恣意投其所好，使其易多食甘肥炙煿味厚之物，此類食物皆易令人中滿生內熱，熱盛津傷，糟粕干結難排出。《素問》云：“飲入于胃……五經并行”，此句指出了水液代謝的路徑，也明確提及了中焦脾胃在津液運行過程中發揮的重要作用。若脾臟被困，不能制衡津液，水液難布大腸，燥屎內結難解。也有醫家[10]認為脾失揆度，脾的衡量功能失調，可致過度吸收、轉運津液及水谷精微，進而引起便秘。

3 從肝膽論治

肝者屬木通于春，具有升發生長之性，主調暢疏泄和情志變化。錢乙認為，“其（兒童）骨氣未成，形聲未正，悲啼喜笑，變態不常”。兒童身心發育尚未健全，情緒變化多端，易表現出緊張、焦慮等，所欲不遂時亦易生氣惱怒。小兒“肝常有余”，此一般為促進生長之生理之余，若肝臟出現病理之余，肝氣升發過度，五臟之氣受害，不得宣通，易致諸疾。小兒便秘與肝臟關系密切。肝病可致全身氣機失暢。小兒神志怯弱，情緒不能自控，最易損肝，肝氣失疏，郁而不達，腑氣難降，腸道傳送不行，糟粕滯留，秘結難下。唐宗海在《金匱要略淺注補正》中曰:“肝主疏泄大便, 肝氣既逆, 則不疏泄, 故大便難”，可見肝氣逆可致大腸機樞失調，糟粕排出失度。其又在《醫經精義》中曰:“肝與大腸通，肝病，宜疏通大腸，大腸病，宜平肝為主”，可見肝臟與大腸生理、病理均相關，腸道氣機通利有助于肝臟疏泄正常，大腸傳導順利有賴于肝氣調達，若肝臟受害，可通過暢達大腸之氣以平肝；若便秘是由肝火所致，應在潤腸通便基礎上，加用清肝瀉火之品。《血證論·臟腑病機論》曰:“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”，其指出脾胃能夠正常納化飲食水谷，需依賴肝臟之沖和調達功能；若肝失疏泄，氣郁于內，木壅土郁，可影響中焦氣機之升降和食物的化生，致排便障礙；故有醫家[11]認為，肝脾二臟相輔相成，共主水谷代謝，行相關治療時應“肝脾同調”“抑木”以助疏泄暢達，“扶土”以助轉輸運化，并提出治療肝病，需善用風藥。肝氣失疏日久，氣機郁結化熱，小兒又體質偏熱，二陽相合，熱甚傷津耗陰，加重便秘，此為肝臟對津液的調控失常所致。水液調控多責之于肺、脾、腎，但深究機理，全身水液運行亦與肝相關。肝臟可調節三焦氣化功能，協肺散布水液，協脾運化水精，助腎蒸騰津液，使體內津液穩定，運轉周身。若肝疏泄失常，氣機升降失宜，氣不行津，津液輸布障礙，腸道失潤，水少舟停，則引發便秘。王慶其[12]認為肝為“調節之本”，可調控溺竅開合，若調節大便功能異常，可用檳榔、木香、枳實、生白術、生白芍等疏肝理氣行水，以復肝之調節功能。

4 從腎論治

《內經》中就有腎病致便秘的相關記錄，如：“大便難，其本在腎”。腎主先天，主五液，司開合二便，通過蒸騰氣化維持全身體液平衡，正如李東垣所云：“腎為水火之臟，陰陽之根，主五液，司二便開合”。腎為氣之根，腎氣在臟腑之氣中居首位，可調節其他臟腑的氣機，若小兒腎氣不足，推動無力，影響脾胃、大腸、心肝等臟腑的生理機能，可致氣機不暢，糟粕排出受阻。腎陽為溫煦形體官竅之首陽，是推動機體功能運行的主要動力。若腎陽不足，陰陽失衡，陰氣偏亢，寒滯胃腸，易致腸道輸導失職，糟粕排出困難。人體之陰皆聚于腎陰，五臟之陰氣得腎陰滋養方能守內，小兒生長旺盛，精微物質消耗多，其又為陰易虛之體，若病程較久，損及腎陰，腎精虧耗，易致便結；另陰虛不能制火，火旺又傷津傷陰，陰液得不到迅速恢復，內熱不能快速清除，循環往復，加重津液耗傷，可致便秘更甚。

5 從心與小腸論治

兒童便秘的病位雖屬脾胃系統, 但不可忽視心在其中的主宰作用。心主通明，心氣充沛，統帥有力，則胃腸蠕動有序，糞便可順利排出；反之，若心失通明，失于調控，腸道輸導、肛門開閉無序，則見大便排出異常。《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官，神明出焉，主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通”，可見心為臟腑之主，對保障人體各臟腑功能運行頗為重要。顏紅等[13]對“心主神明”理論進行了概括，“形態上，心為神之舍；功能上，心為神之主；生理上，心得神則生；病理上，心失神則死”，人體一切活動均需在心神支配下才能完成。心陽充盛，君火可溫煦他臟，助力臟腑功能，調暢三焦，促進全身水液代謝，津液下輸大腸，水足舟行，則大便通暢。呂艷[14]認為心陽充沛、心脈通暢可助肺通調水道、助腎蒸騰氣化，可調控人體水液代謝；若心氣、心陽不足，坐鎮無權，可使水液代謝障礙，故在臨床中認識并理解心與水液代謝的關系有重要意義。“小腸者，受盛之官，化物出焉”，其上接幽門，下續大腸，主秘別清濁，將胃腐熟的食糜進一步吸收，傳糟粕于大腸，助便排出。心和小腸以經脈相連，表里互通，小兒心火偏亢，見聞易動，熱邪易移于小腸，火旺傷津，不能潤下，則大便干燥難排。《類經·藏象類》曰:“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后”，此句總結了小腸的生理功能并說明了其在糞便形成過程中的重要作用。若小腸秘別功能失常，水液流至膀胱過多，可致糟粕干結，艱澀難下。

6 小結

在中醫藥治療小兒便秘中，口服中藥仍占主要地位，但兒童體質嬌嫩，臟腑易傷，治療時用藥宜甘緩平和，不可用峻藥下之，否則只能治標，不可治本，反使小兒體質更虛，不利于疾病的恢復。另外，作為中醫特色療法的推拿、耳針、穴位貼敷等外治法因其療效確切，且較口服中藥更易被小兒接受，其在臨床中常被用于治療小兒便秘。家長對小兒排便習慣的訓練，飲食習慣、生活方式的改變，緊張情緒的緩解等對治療小兒功能性便秘也有極大的幫助。

小兒便秘的病位多歸于脾胃及大腸，但從歷代醫家對便秘的認識來看，便秘的病位遠不拘此。魄門啟閉、糞便排出亦受到肺氣宣肅，腎之開闔、腎陰滋潤及腎陽溫煦，肝氣調暢，心神支配，小腸秘別等多種因素的影響。故臨床治療小兒功能性便秘時，應深諳小兒生理病理特點，摒棄單從脾胃系統論治的觀點，根據具體癥狀體征，詳辨病機，并立足于此，明確致病臟腑及寒熱虛實，結合多種中醫手段綜合治療，調整小兒體質的偏性，使其達到“中、平”之態，以期“正存內，邪不生”之果。