小兒感染后脾虛綜合征診斷與中醫治療的研究進展

張小利

（南寧市中醫醫院，廣西 南寧 530001）

小兒感染后脾虛綜合征是近年來提出的具有中西醫結合意義的新病名，泛指嬰幼兒一次、多次急性或亞急性感染后出現的一組與中醫“脾虛證”類似的綜合證候群。小兒感染后脾虛綜合征的概念既體現了中醫辨證論治的精神，又具備現代醫學綜合意義，實現了中西醫結合辨證的新概念[1]。與傳統中醫學中的“脾虛證”相比，當前針對小兒感染后脾虛綜合征自身特有的發病機制、病因病理學基礎、臨床證候表現、診斷標準和相應的治療方案，臨床中西醫醫師的理解與接受程度更高[2]。本文就小兒感染后脾虛綜合征的發病機制、診斷方法及中醫治療方法進行綜述，旨在為臨床治療本病提供思路。

1 小兒感染后脾虛綜合征的發病機制及病理基礎

中醫學認為，脾胃為后天之本，水谷之海、氣血生化之源，一旦脾胃虛弱，感受外邪，可表現為飲食失調、寒熱失節、神疲乏力，影響脾胃的氣機升降，日久則健運失司，寒邪直中，造成脾陽虛損。現代醫學通過測定胃腸道功能相關指標，發現感染后脾虛綜合征患兒多存在以下病理生理變化：D- 木糖吸收率偏低、血清胃泌素含量偏低、血胰功肽試驗結果異常、胃腸道排空運動加快等[3]。感染后脾虛綜合征患兒的主要病理特點是胃腸道分泌、排泄、吸收及運動功能降低，并呈現出一種虛損性疾病狀態，表現為神經-體液調節及免疫調節紊亂、營養代謝低下等，此證候所產生的機制為胃腸道虛損性功能低下及失調。

2 小兒感染后脾虛綜合征的臨床表現

小兒感染后脾虛綜合征的主要臨床表現為：1）食欲不振。食欲不振是脾虛證的重要表現。感染后脾虛綜合征患兒中，90% 的患兒有食欲不振的表現，并可引起進行性形體消瘦。但小兒感染后脾虛綜合征的診斷中食欲不振無特異性診斷價值。現代醫學指出，小兒感染后脾虛綜合征的發生與全身感染性疾病、精神心理及消化系統疾病等多種因素有關，而機體的各種器質性、功能性及精神性損害均會影響舌體味覺，形成食欲不振[4]。2）腹部脹滿。小兒感染后脾虛綜合征的主證之一為腹部脹滿，發生原因主要是胃腸道積氣過多。一旦小兒胃腸道功能下降，造成食物蓄積，就可能引起腸道菌群紊亂、酵解增強、產氣增多，進而形成腹脹滿悶，而腹部脹滿是感染后脾虛綜合征患兒就診的主訴癥狀之一[5]。3）腹瀉便溏。當前，約有73% 的感染后脾虛綜合征患兒表現為大便軟爛、稀溏，少部分患兒表現為大便干硬、排便費力，腹瀉便溏的出現與患兒胃腸道功能減弱有關。小兒胃腸道功能減弱可引起食物積蓄，無法及時消化，引起容積性腹瀉，一旦腸道對食物殘渣、水分吸收不良，就會導致糞便在排出的過程中伴隨著大量液體。當患兒出現上述證候時，會進一步加重胃腸道功能紊亂[6]。4）四肢無力、全身倦怠。四肢無力、全身倦怠是中醫學中氣虛證的主要表現，說明機體氣化、推動、生發等功能降低。四肢無力、全身倦怠是感染后脾虛綜合征患兒的繼發性癥狀，此類患兒的機體代謝表現為負平衡狀態。

3 小兒感染后脾虛綜合征的診斷

小兒感染后脾虛綜合征的診斷依據《中藥新藥治療脾虛證的臨床研究指導原則》[7]中關于脾虛證的診斷標準，或以孟仲法標準擬定：1）伴有一次或多次急性、亞急性感染，有發熱病史；急性感染癥狀消失或基本消失后，依然存在小兒感染后脾虛綜合征常見的癥狀及體征表現。2）以厭食、乏力、多汗、頭暈、大便失常（便溏、大便干硬、便秘、便次增多）、睡眠不良、興奮、咬牙、異嗜、腹痛為表現。3）消瘦，與同齡人群相比，身高及體重均落后；面色蒼白、萎黃、少華，伴有花斑及咽部充血；扁桃體腫大，頸部淋巴結腫大；肺部有病理性呼吸音，心臟有收縮期雜音；舌質淡，舌苔花剝、光紅、白膩或黃膩。4）實驗室檢查：合并輕度貧血，白細胞、中性粒細胞百分比升高；尿液中淀粉酶含量、細胞免疫功能、免疫球蛋白如IgA、IgG 偏低，免疫復合物增高；頭發微量元素測定中鋅、鐵、銅、鈷等含量偏低。當小兒存在1）項中表現，并伴有2）、3）項癥狀及體征中的任意3 項或3 項以上，且符合上述實驗室檢查結果中的任意2 項，即可確診為小兒感染后脾虛綜合征。

4 小兒感染后脾虛綜合征的中醫治療

4.1 藥物治療

感染后脾虛綜合征患兒因反復感染引起脾氣虧虛，脾虛則運化無力，引起厭食癥狀，無法運化水谷，造成營養攝入不足，出現營養不良。若厭食長期未得到改善，可致氣血生化乏源，機體抗病能力降低，此時若感受外邪可引起感染，導致疾病遷延難愈[8]。當前針對小兒感染后脾虛綜合征的治療，推薦口服健脾益氣類中藥。有研究指出，呼吸道感染后脾虛綜合征伴厭食患兒采用參芪健脾合劑（由黨參、黃芪、白術、茯苓、陳皮、白扁豆、雞內金、大棗、甘草等中藥組成，甘而不膩，補而不滯，具有健脾益氣、和胃消食之功）治療，可改善胃動力，增強胃的舒縮功能，加快胃排空，從而可增加患兒的食欲及食量[2]。于宙等[9]研究指出，枯草桿菌二聯活菌顆粒聯合人參五味子湯，可發揮益氣健脾、理氣化痰的功效，對反復呼吸道感染后脾虛綜合征患兒有顯著療效。人參五味子湯中，人參可補中益氣、和胃生津，現代醫學研究表明人參能加快淋巴細胞增殖；白術可健脾益氣、燥濕止汗，現代醫學研究表明白術能使小腸蛋白質合成增加，調節機體免疫力[10]；茯苓可健脾滲濕，現代醫學研究表明茯苓能抑制胃酸分泌、抗菌；五味子可斂肺止咳、止瀉止汗，現代醫學研究表明五味子能增強機體對非特異性刺激的防御能力。本方遵循“百病以胃氣為本”的理論依據，注重防病于未發之時，對改善患兒體質、增強其機體免疫力有顯著療效，能達到治病求本的目的。劉芳等[6]以104 例呼吸道感染后脾虛綜合征患兒為試驗對象，將其分為對照組和觀察組，給予對照組益生菌培菲康治療，觀察組在此基礎上加用中藥自擬健益方（由黃芪、防風、白術、茯苓、半夏、陳皮、山藥、山楂、雞內金、黃芩、甘草等組成）治療，結果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組，且觀察組血清微量元素中鋅、鐵的含量較治療前明顯增加，鉛含量較治療前明顯減少，免疫力得到顯著提升。由此可見，采用中藥自擬健益方治療小兒呼吸道感染后脾虛綜合征療效顯著。本方以二陳湯、玉屏風散為基本方，方中的黃芪、防風可補肺、益氣、固表，疏補結合，抵御外邪；白術、茯苓可溫中補虛，半夏可燥濕化痰，陳皮可理氣助運，山楂可消食開胃，配伍黃芪可燥濕、清肺熱，配伍山藥可健脾補肺，與雞內金、甘草聯用，可鼓舞胃氣以和中。諸藥合用，肺脾同調，收效甚顯。

清代名醫黃元御創立了“人體圓運動學說”和“四象概念”，認為脾胃不全是實體脾胃，包含氣化概念，更多稱之為己土、戊土，特點為規整圓融，便于構建土樞四象、一氣周流的學術體系，反映了臟腑機能的動態變化。郭志辰教授提出了“人體空間醫學”概念，認為人體的組織器官、臟腑、系統乃至整個人體均由功能相同、相近的細胞群構成，細胞間可相互制約也可協調統一，共同完成并實現人體各種生命運動與生理機能的天人合一、天道合一。以上述兩位學者的觀點為依據，并遵循中醫學整體觀念、陰陽思想得出，人體空間能量分布不均衡可引起一系列疾病，而疾病部位、性質及程度存在千差萬別，但依托陰陽五行、公轉暢通理念可進行調整。從宏觀層面來看，中醫健康觀念源于天人合一的和諧觀，包括人體內環境的和諧、人體外環境的和諧。當前有學者將中醫學中的腧穴作為定位基礎開展中醫研究并闡述空間理念，認為腧穴與循經路線相關聯，結合空間醫學將腧穴至經絡再到臟腑描繪出一幅人體四維地圖[11]。一旦其中連接的某個腧穴臟腑發生病變，就可及時反映機體的相應變化。部分學者將“中醫五體”與“空間結構”相結合，在中醫“五行理論”的指導下，將“皮、脈、肉、筋、骨”作為人體重要的組成結構，稱之為“中醫五體”。病邪在五體間按照“皮、脈、肉、筋、骨”的順序由淺而深依次傳變，由此可知疾病的進展與人體空間結構存在一定的關系[12]。小兒感染后脾虛綜合征的表現以脾虛為主，從空間醫學角度來看，脾區生理為脾細胞群的能量運動方向向上，為能量清升的動力，可增加公轉動力。脾主運化水谷精微并發揮宣中作用，為中焦能量生化創造條件?！捌馍⒕蠚w于肺”，表明脾區能量對肺區能量有推動作用。脾區為中焦，傳統中醫學指出中焦為營氣生發之地、能量之源，能量濃度較高且極易下行。中焦能量需受到下焦能量的推動，經能量相互撞擊及混化異化的過程，才能實現清升濁降。以人體空間醫學理論為依據，并結合中草藥治療，可進一步發揮協同作用。藥物功能主治與疾病相互對應，靈活應用一言本草，利用中藥的特有功效來治療小兒感染后脾虛綜合征，臨床多能獲得顯著成效。正坤散由香附、九節菖蒲、獨活、蒲公英組成，在小兒感染后脾虛綜合征的治療中能發揮顯著作用。其中香附可提升膈下中焦部位的能量，使之經公轉路線越膈而上至膻中，有承上啟下、疏通三焦的作用；獨活運行于外焦空間，可使頭部能量充足，化解外焦空間的能量積聚；蒲公英藥力起于會陰，經下焦、中焦、上焦，到達頭部，可增強下焦的蒸騰之力及動力。諸藥合用，可起到“清除污染、疏通河道、能量搬家、公轉暢通”的作用。當前，此類治療方法在臨床使用已有5 年之久，并取得了顯著成效。

4.2 非藥物治療

有研究以47 例感染后脾虛綜合征患兒為觀察對象，采用健脾調中精油推拿手法治療，通過補脾經、補大腸、揉板門、摩腹、按揉足三里、捏脊等推拿操作，有效提升了患兒的整體療效[13]。有研究將毫火針聯合穴位貼敷應用于脾虛綜合征患兒的治療中，選擇神闕穴貼敷生姜汁調制的參苓白術散并聯合天樞穴、上巨虛穴、陰陵泉穴、大腸俞穴行毫火針，隔日1 次，以4 周為1 個療程；經毫火針聯合穴位貼敷干預后，患兒的臨床癥狀評分、IBS 生活質量量表評分、各結腸黏膜組織中5- 羥色胺受體3 和5- 羥色胺受體4 的mRNA 表達及免疫功能指標均得到改善；由此認為，行毫火針治療可使機體經脈氣血運行于體表穴位處，此時皮膚的屏障功能減弱，對藥物的吸收度和敏感度較高，藥物敷臍后可快速吸收，故患兒的整體療效甚佳[14]。有研究指出，采用黃芪注射液足三里穴位封閉治療小兒感染后脾虛綜合征，用2 mL 注射器抽取1 mL 黃芪注射液垂直刺入一側足三里穴，進行提插操作，無回血后，快速推注藥物，退針后用無菌棉球按壓止血，可使患兒的血紅蛋白、紅細胞等指標均得到顯著改善[15-16]。有學者認為小兒感染后脾虛綜合征的發病原因是腸道功能低下，認為治療本病時在藥物治療的基礎上聯合飲食調控能有效改善患兒的胃腸道功能。治療小兒感染后脾虛綜合征時，加強對患兒的不良飲食習慣進行干預，如減少甜食、油炸食物、生冷食物的攝入，增加優質蛋白的攝入，并多食用菌類、綠色蔬菜等，對改善患兒的胃腸道功能、糾正腸道菌群紊亂、提升機體免疫力具有重要意義[17-18]。

5 小結

小兒感染后脾虛綜合征的根本病機為脾虛，表現為納呆、易疲勞、消瘦、消化不良等脾虛諸癥。脾胃虛弱，運化失司，可引起營養吸收障礙，導致機體免疫力偏低，更易造成反復感染。在反復感染與脾虛的共同作用下，導致患兒出現久咳不愈、厭食、嘔吐等肺脾兩虛之癥。當前中醫學對小兒感染后脾虛綜合征的認識逐漸加深，且中醫治療本病有獨特優勢，在改善癥狀、提高療效方面具有顯著成效。但由于本病的患病人群為小兒，存在著服藥不便、胃腸道反應明顯等諸多缺點，如何改進中藥的給藥途徑、提高患兒的治療耐受性是當前中醫治療兒感染后脾虛綜合征面臨的挑戰及重要研究課題。