外周T細(xì)胞淋巴瘤化療耐藥分子診斷及治療的研究進(jìn)展

蘭云意，陶 偉，王曉雄，李鴻生，馬露瑤，杜亞茜，劉 馨，周永春

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院分子診斷中心，云南 昆明 650118；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，云南昆明 650106)

淋巴瘤(lymphoma) 起源于淋巴結(jié)和（或）淋巴組織，是淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，可發(fā)生于身體的任何部位，以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓最易受累及。根據(jù)臨床病理類型可以分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL) 和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)。根據(jù)不同的淋巴細(xì)胞起源，可分為B 細(xì)胞淋巴瘤、T 細(xì)胞淋巴瘤和NK 細(xì)胞淋巴瘤。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，目前我國淋巴瘤發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢，其已成為我國十大高發(fā)腫瘤之一（位居第八位）[1]。T細(xì)胞淋巴瘤( T cell lymphoma) 屬于T 淋巴細(xì)胞的惡性克隆增殖性疾病，屬于非霍奇金淋巴瘤，是亞洲國家較常見的淋巴瘤類型。其中外周T 細(xì)胞淋巴瘤(Peripheral T cell lymphoma，PTCL) 屬于侵襲性淋巴瘤，治療效果較差，且不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是三期或四期的腫瘤，治療的常用手段是化學(xué)藥物治療，但此時患者對于化療或者其他治療的反應(yīng)不強(qiáng)，5 年總生存率不高，這是淋巴瘤治療中的難點[2]。患者對化療藥物耐藥是導(dǎo)致淋巴瘤治療失敗與復(fù)發(fā)的主要原因之一。因此，研究化療耐藥的分子標(biāo)志物，并尋找耐藥后的治療方案是PTCL 化療的研究熱點。本文就目前PTCL 化療耐藥的分子診斷和復(fù)發(fā)耐藥后臨床治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為尋找PTCL 耐藥的分子診斷標(biāo)志物和相關(guān)臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。

1 PTCL 化療耐藥的分子機(jī)制研究

1.1 膜糖蛋白介導(dǎo)的藥物外排泵機(jī)制

針對PTCL 多藥耐藥（MDR）的分子機(jī)制，目前主要的研究結(jié)論為上述機(jī)制與耐藥相關(guān)蛋白的過度表達(dá)有關(guān)，包括P- 糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）、多藥耐藥相關(guān)蛋白（Multidrug Resistance associated Protein，MRP） 和 肺 耐 藥 蛋 白( Lung resistance Protein，LRP ) 等能量依賴性藥物外排蛋白。這類蛋白可將細(xì)胞內(nèi)藥物排出細(xì)胞或分隔化散布，產(chǎn)生細(xì)胞耐藥作用。腫瘤產(chǎn)生MDR 的機(jī)制很多，其中研究得較為深入的一種機(jī)制是P-gp（一種ATP 依賴跨膜轉(zhuǎn)運蛋白）在腫瘤細(xì)胞中的過度表達(dá)。由于相當(dāng)一部分化療藥物屬于P-gp 的轉(zhuǎn)運底物，過度表達(dá)的P-gp 使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度顯著低于有效毒性濃度，從而產(chǎn)生耐藥性。P-gp 調(diào)節(jié)劑可通過抑制P-gp 的轉(zhuǎn)運功能或者抑制其表達(dá)來修復(fù)腫瘤細(xì)胞對藥物的敏感性[3]。此外，MRPs 在耐藥細(xì)胞中的表達(dá)升高也是多藥耐藥的重要機(jī)制之一。MRPs 屬于ATP 能量依賴型跨膜轉(zhuǎn)運蛋白，能選擇性和特異性地將藥物排出到細(xì)胞外，從而誘導(dǎo)細(xì)胞耐藥。MRPs 家族蛋白對各種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)具有運輸作用，尤其是對化療藥物和代謝產(chǎn)物的跨膜運輸，影響著化療藥物在體內(nèi)的吸收、分布和排泄。而且MRPs 表達(dá)較為普遍，在多種正常組織中通常表現(xiàn)為低水平表達(dá)，但在一些腫瘤組織中的表達(dá)水平卻較高。MRP1/ABCC1 在成人鼻NK/T 細(xì)胞淋巴瘤(NKTCL) 中與耐藥及腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)，在成熟NKTCL中與耐藥有關(guān)[4]。LRP 的陽性表達(dá)也與NKTCL 耐藥相關(guān)。而且，在非霍奇金淋巴瘤（NHL）的耐藥因素中，P-gp、LRP 可能是NHL 原發(fā)耐藥的主要原因，顯著影響NHL 患者的治療效果，而MRP 與NHL 原發(fā)耐藥的關(guān)系不密切，對NHL 患者治療效果的影響不顯著[5]。LRP 在鼻NKTCL 中多呈陽性表達(dá)，可推測其在鼻NKTCL 的耐藥機(jī)制中起一定的作用，從而可在一定程度上影響NKTCL 耐藥機(jī)制的形成、進(jìn)展和結(jié)局[6]。

1.2 酶介導(dǎo)機(jī)制

目前的研究表明，導(dǎo)致化療藥物耐藥的酶類主要包括拓?fù)洚悩?gòu)酶、谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶、蛋白激酶C 等。DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ ( Topoisomerase Ⅱ，Topo Ⅱ ) 是一種與細(xì)胞凋亡相關(guān)的、可催化DNA 拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)變化的核酸酶。Topo Ⅱ含量的減少或活性的降低是導(dǎo)致化療耐藥性產(chǎn)生的原因之一。目前，Topo Ⅱ與淋巴瘤化療耐藥的關(guān)系尚不明確。Holder 在檢測了33 例NHL 中Topo Ⅱ的表達(dá)后認(rèn)為Topo Ⅱ的陽性染色程度與NHL 惡性程度和分期相關(guān)。有研究認(rèn)為Topo Ⅱ高水平表達(dá)與NHL 對化療的低敏感性相關(guān)[7]。谷胱甘肽S- 轉(zhuǎn)移酶（GSTs）是存在于動物、植物體內(nèi)的最重要的解毒酶系統(tǒng)，能通過催化化療藥物與谷胱甘肽(Glutathione，GSH) 結(jié)合或通過非酶結(jié)合方式將化療藥物排出細(xì)胞。GSTs 可分為4 種亞型，包括α、μ、π 和θ 型，GST-π 在NKTCL 中陽性率最高，有助于診斷NKTCL 耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，通過逐漸提高細(xì)胞系培養(yǎng)液中抗癌藥物濃度的方法，可使細(xì)胞系出現(xiàn)蛋白激酶C 活性的升高，促進(jìn)多藥耐藥基因MDR-1 基因擴(kuò)增和P-gp 過度表達(dá)，并獲得相應(yīng)的多藥耐藥細(xì)胞系。去除化療藥物后，細(xì)胞的耐藥表型繼續(xù)存在，且所誘導(dǎo)的多藥耐藥基因MRD-1 的表達(dá)可被蛋白激酶C 的抑制劑阻斷。研究表明，蛋白激酶C 可調(diào)控多藥耐藥基因MDR-1 的mRNA 表達(dá)水平以及P-gp 的蛋白磷酸化，進(jìn)而可影響細(xì)胞多藥耐藥的過程[8]。有研究還證實，表阿霉素可誘導(dǎo)NKTCL 細(xì)胞株YTS 中環(huán)氧化物酶-2 (COX-2) 的表達(dá)，高表達(dá)COX-2 細(xì)胞株可能通過p-Akt 信號通路介導(dǎo)細(xì)胞凋亡途徑來提高對表阿霉素的耐受性[9]。

1.3 耐藥相關(guān)基因和蛋白的表達(dá)

研究表明，多藥耐藥基因MDR-1 的過表達(dá)是導(dǎo)致PTCL 對化療耐藥的重要原因[10]。大多數(shù)NKTCL可表達(dá) MDR-1，它能編碼P-gp，而該蛋白與多柔比星和長春新堿從細(xì)胞中的外流相關(guān)，因此MDR-1 的表達(dá)與NKTCL 的蒽環(huán)類藥物耐藥性相關(guān)。在一項研究中，MDR-1 陽性受試者對 CHOP（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松）的反應(yīng)率顯著低于 MDR-1 陰性受試者[11]。SNHG12 是指長非編碼 RNA 的小核仁 RNA 宿主基因 12，MYC 的表達(dá)可促進(jìn) SNHG12的表達(dá)，SNHG12 和 MYC 的過表達(dá)與NKTCL 對順鉑的抗性相關(guān)[12]。白細(xì)胞介素 13 (IL-13) 和 ABCC4 在NKTCL 中表達(dá)明顯增多，與NKTCL 對阿霉素耐藥相關(guān)[13]。與正常 NK 細(xì)胞相比，NKTCL 細(xì)胞會高表達(dá)IL-2受體α (IL-2R α) ，而IL-2R 的過表達(dá)與NKTCL 對吉西他濱、多柔比星和 L-天冬酰胺酶的耐藥性有關(guān)[14]。研究表明，耐藥相關(guān)基因多藥耐藥蛋白5 (ABCC5)和成紅細(xì)胞白血病病毒致癌基因同系物4 (ERBB4)在NKTCL耐藥細(xì)胞株中的高表達(dá)與該細(xì)胞耐藥相關(guān)[15]。14-3-3是一類磷酸絲氨酸/蘇氨酸結(jié)合蛋白家族，包括α/β、γ、ε、σ、ξ、θ/τ 和η 七個亞型，其中14-3-3蛋白ξ 亞型在NKTCL 的表達(dá)升高與其對吉西他濱耐藥相關(guān)[16]。NKTCL 吉西他濱耐藥細(xì)胞株中AQP3 基因的表達(dá)顯著上調(diào)，提示AQP3 基因表達(dá)上調(diào)可能為NKTCL對吉西他濱耐藥的機(jī)制之一[17]。

1.4 MicroRNA 誘導(dǎo)的耐藥

miRNA 是由18 到25 個核苷酸組成的單鏈非編碼RNA。研究表明，miRNA 在T 細(xì)胞淋巴瘤中表達(dá)失調(diào)[18]。miR-122 在皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤(CTCL) 中表達(dá)上調(diào)，上調(diào)的 miR-122 可通過增強(qiáng)皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞中的抗凋亡 AKT/P53 通路來誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞耐藥[19]。miR-125b-5p 與 CTCL 細(xì)胞對硼替佐米的藥物敏感性下降相關(guān)[20]。在NKTCL 中， miRNA-584可通過靶向 FOXO1抑制NKTCL 的增殖和侵襲能力。miRNA-584 的下調(diào)與NKTCL 的晚期、骨髓侵襲和不良預(yù)后密切相關(guān)[21]。參與化療耐藥的miRNA 還有miR-29b、miR-214、miR-155、miR-21 等， 其中miR-214 被定性為淋巴瘤細(xì)胞耐藥性途徑的重要miRNA[22]，具體的分子機(jī)制仍待深入研究。

2 復(fù)發(fā)難治PTCL 的治療

2.1 化療藥物治療

復(fù)發(fā)難治PTCL 首選藥物臨床試驗顯示，對于適合移植的患者，2021 年CSCO 指南Ⅰ級推薦：苯達(dá)莫司汀、吉西他濱、DHAP（地塞米松、順鉑、阿糖胞苷）、ESHAP（依托泊苷、甲潑尼龍、順鉑、阿糖胞苷）、GDP（地塞米松、順鉑、吉西他濱）、GemOx（吉西他濱 、奧沙利鉑）、 ICE（異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷）；對于不符合移植條件的患者，根據(jù)患者身體條件選擇是否給予強(qiáng)烈方案化療( 如DHAP、ESHAP、GDP、 GemOx、 ICE 等)。一項前瞻性Ⅱ期研究證實烷化劑苯達(dá)莫司汀對部分復(fù)發(fā)難治PTCL 患者有效[23]。一項小樣本量研究認(rèn)為蛋白酶體抑制劑硼替佐米可能對復(fù)發(fā)難治PTCL 患者有效[24]。普拉曲沙是首個用于治療PTCL 的二氫葉酸還原酶抑制劑。在普拉曲沙聯(lián)合CHOP 的臨床試驗中，27 例初診 PTCL 患者的ORR 和CR 率分別為89% 和67%，唯一的≥3 級不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少[25]。NKTCL 復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，對于復(fù)發(fā)難治NKTCL，2021 年CSCO 指南推薦使用 SMILE（甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、地塞米松、依托泊苷、左旋門冬酰胺酶）、PGEMOX（培門冬酶、吉西他濱 、奧沙利鉑）、DDGP（地塞米松、順鉑、吉西他濱、培門冬酶）和 AspaMetDex （左旋門冬酰胺酶、甲氨蝶呤、地塞米松）等含左旋門冬酰胺酶的治療方案。

2.2 免疫治療

NKTCL 的容易復(fù)發(fā)性及耐藥性促進(jìn)了相關(guān)免疫治療的發(fā)展，目前相關(guān)免疫治療靶點包括CD30、CD38、PD1/PD-L1、CD52、EBV 相 關(guān) 抗 原 等， 潛在治療靶點包括CD137、IL-10、CD40 等。CD30 單抗、CD38 單抗、PD1/PD-L1 單抗、CD52 單抗等藥物對復(fù)發(fā)難治NKTCL 有一定療效，潛在治療靶點可能為復(fù)發(fā)難治NKTCL 提供新的治療方案。針對復(fù)發(fā)難治PTCL 患者，免疫調(diào)節(jié)劑來那度胺可取得初步療效[26]。維布妥昔單抗(Brentuximab Vedotin，BV ) 是CD30 單克隆抗體與MMAE 結(jié)合的抗體耦合藥物，長期隨訪結(jié)果證實BV 在復(fù)發(fā)難治系統(tǒng)性間變大細(xì)胞淋巴瘤中可維持療效[27]，并且在復(fù)發(fā)難治CD30 陽性T細(xì)胞淋巴瘤中也有效[28]。負(fù)荷 T 細(xì)胞淋巴瘤的小鼠體內(nèi)研究實驗顯示：CD4 CAR-T 細(xì)胞對 T 細(xì)胞淋巴瘤具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用，這為CD4 CAR-T 介導(dǎo)的T 細(xì)胞淋巴瘤治療提供了實驗基礎(chǔ)。將趨化因子受體CCR4 作為靶標(biāo)的CAR-T 細(xì)胞治療CCR4 陽性PTCL的ORR 為41.7%，這為CAR-T 細(xì)胞用于PTCL 的治療提供了循證依據(jù)[25]。

2.3 骨髓造血干細(xì)胞移植

大多數(shù)PTCL 經(jīng)一線化療后不能完全緩解或者緩解后很快復(fù)發(fā)，為獲得更高的生存率，一線化療后完全緩解、部分緩解、復(fù)發(fā)難治的患者，可選擇進(jìn)行骨髓移植，包括異基因造血干細(xì)胞移植（autuo-HSCT）和自體造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）。關(guān)于自體和異體造血干細(xì)胞移植治療PTCL 真實結(jié)果的多中心回顧性研究表明，auto-HSCT 組的3 年OS 和PFS 分別為70% 和59%，allo-HSCT 組患者的3 年OS 和PFS 分別為46% 和44%，兩組患者的復(fù)發(fā)率無差異，但一線化療后獲得完全緩解的患者，在自體造血干細(xì)胞移植后獲益更佳[29]。對于復(fù)發(fā)和難治性NKTCL，單純常規(guī)化療預(yù)后差，盡管自體造血干細(xì)胞移植的相關(guān)應(yīng)用價值仍存爭議，但多個回顧性研究表明，晚期或敏感復(fù)發(fā)患者，獲高質(zhì)量緩解后，可以從自體移植中獲益，異基因移植目前處于探索的階段，因其治療相關(guān)風(fēng)險較大，可嘗試用其治療自體移植后復(fù)發(fā)的難治性NKTCL[30]。

2.4 表觀遺傳改變和治療

組蛋白去乙酰化酶 (HDAC) 通常在T 細(xì)胞淋巴瘤中異常表達(dá)，并導(dǎo)致疾病進(jìn)展和不良預(yù)后，因此HDAC 抑制劑（如Chidamide、西達(dá)本胺、帕比司他、硼替佐米、羅米地辛、貝立司他、伏立諾他、丙戊酸等）在晚期及復(fù)發(fā)難治的部分T 細(xì)胞淋巴瘤（如NKTCL、PTCL）的治療中有一定效果。西達(dá)本胺是一種口服HDAC 抑制劑，研究顯示其可改善復(fù)發(fā)難治PTCL 患者的生存質(zhì)量[31]。伏立諾他和丙戊酸在體外和動物模型中對 NKTCL 細(xì)胞具有抑制活性，對于羅米地辛和貝立司他治療T 細(xì)胞淋巴瘤的效果，因為受試者太少，無法進(jìn)行有效評論[32-33]。 去甲基化治療（如應(yīng)用5- 氮雜胞苷、地西他濱等）對部分T 細(xì)胞淋巴瘤有一定療效。有研究顯示，地西他濱、PARP 抑制劑和 HDAC 的組合可協(xié)同抑制細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)淋巴瘤細(xì)胞的凋亡[34-35]。

3 總結(jié)與展望

PTCL 存在預(yù)后差、易復(fù)發(fā)耐藥等問題，通過對其耐藥的分子標(biāo)志物及耐藥機(jī)制的研究，有助于形成PTCL 耐藥的分子診斷標(biāo)準(zhǔn)，為診斷患者的化療耐藥提供依據(jù)，從而有助于相關(guān)臨床治療方案的選擇。目前，PTCL 有多種化療方案，但仍無標(biāo)準(zhǔn)最優(yōu)方案，在常規(guī)化療基礎(chǔ)上，結(jié)合靶向治療及免疫治療可能有望改善治療效果，針對復(fù)發(fā)難治CD30 陽性T 細(xì)胞淋巴瘤以CD30 單抗為基礎(chǔ)的化療已在一定程度上提高其療效，如何聯(lián)合靶向/ 免疫治療及化療、如何更好地橋接移植、如何選擇更優(yōu)的維持治療，都需要更多臨床研究進(jìn)一步探討和驗證。

總之，PTCL 是一類異質(zhì)性疾病，對其分子標(biāo)志物、免疫表型、遺傳機(jī)制、相關(guān)聯(lián)合治療方案進(jìn)行深入研究將促進(jìn)其精準(zhǔn)診斷和治療的進(jìn)步。