丙泊酚復合艾司氯胺酮或芬太尼在無痛人工流產術中的應用

周潔芳 黃義洲 向文躍 梁秀生

（廣州醫科大學附屬第六醫院/清遠市人民醫院麻醉科，廣東 清遠，511500）

靜脈全身麻醉是婦科門診人工流產術常用的麻醉方法，所用的麻醉藥物中，丙泊酚因其起效迅速、作用時間短小、在體內代謝迅速、少有蓄積等特點而被廣泛應用于門診時間較短的手術[1-2]。無痛人工流產術中單獨使用常規劑量的丙泊酚進行麻醉鎮靜時，通常無法獲得較理想的麻醉效果。臨床上常需要加大丙泊酚用量和（或）增加其使用次數，甚至復合使用阿片類藥物。這不僅會增加患者循環系統和呼吸系統抑制的風險，也會影響患者術后的康復，增加術后不良反應發生率[3-4]。與單獨使用丙泊酚或丙泊酚復合阿片類藥物相比，氯胺酮聯合應用丙泊酚的方法不僅能提供良好的鎮靜鎮痛效果，還能降低圍術期的不良反應發生率。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋拆分體，是一種新型、起效迅速同時兼備麻醉、鎮靜、鎮痛作用的麻醉藥[5-6]。目前，臨床上關于艾司氯胺酮在無痛人工流產術的應用效果尚不明確，相關的臨床研究較少。本研究通過比較丙泊酚復合艾司氯胺酮或芬太尼在無痛人工流產術的效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2021年5月在清遠市人民醫院靜脈全身麻醉下行人工流產術的60例患者，采用隨機數表法將患者分為兩組：丙泊酚復合艾司氯胺酮組（A組）和丙泊酚復合芬太尼組（B組）。丙泊酚復合艾司氯胺酮組（A組）患者年齡20～38歲，平均年齡（29.26±5.11）歲；身體質量指數（BMI）18.63～24.89 kg/m2，平均BMI（22.84±2.23）kg/m2；手術時間7～13 min，平均手術時間（9.51±1.52）min。丙泊酚復合芬太尼組（B組）患者年齡21～36歲，平均年齡（28.32±4.83）歲；BMI 18.52～27.56 kg/m2，平均BMI（22.95±2.73）kg/m2；手術時間7～13 min，平均手術時間（10.13±1.63）min。兩組患者在年齡、BMI、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過清遠市人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和家屬均對研究內容知曉并簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①擇期擬在清遠市人民醫院門診行無痛人工流產術；②年齡 ＞18歲；③BMI 18～28 kg/m2；④ASA分級Ⅰ～II級。

排除標準：①對研究計劃用藥已知過敏反應史；②未規律控制血壓或嚴重高血壓病史；③患有嚴重的缺血性心臟病或精神、神經類疾病；④因慢性疼痛長期服用阿片類藥物或非甾體類藥物；⑤最近有藥物濫用史或使用影響中樞神經系統的藥物；⑥有癲癇發作史；⑦顱內壓升高；⑧正在參加其他臨床試驗。

1.3 方法

患者術前禁食6～8 h，禁飲2～4 h，進入門診婦科手術室后建立靜脈通道，采用監護儀常規監測患者生命體征，包括心電圖（ECG）、心率（HR）、無創血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2），經鼻導管吸氧（3 L/min）。

A組靜脈注射艾司氯胺酮（生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：50 mg/2 mL）0.2 mg/kg后，緩慢靜脈注射丙泊酚（生產企業：四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20203571，規格：0.2 g/20 mL）1.5 mg/kg。B組靜脈注射芬太尼（生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：0.1 mg/2 mL）1 μg/kg后，緩慢靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg。

待患者睫毛反射消失后開始手術。術中密切關注手術進程，若患者發生體動，則追加丙泊酚0.5 mg/kg。當收縮壓＜基線值20%或 ＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），給予多巴胺（生產企業：亞邦醫藥股份有限公司，國藥準字H32023366，規格：20 mg/20 mL）2 mg靜脈推注；心率 ＜50次/min時，給予阿托品（生產企業：安徽長江藥業有限公司，國藥準字H34021900，規格：0.5 mg/mL）0.5 mg靜脈推注，當低血壓和心動過緩同時出現時，給予患者麻黃堿（生產企業：成都倍特藥業有限公司，國藥準字H32021530，規格：30 mg/mL）6 mg靜脈推注；收縮壓 ＞基線值20%，追加丙泊酚或者給予烏拉地爾（生產企業：廣州萬正藥業有限公司，國藥準字H20010806，規格：25 mg/5 mL）5～10 mg 靜脈注射；若 SpO2＜90%，采用托下頜加大吸入氧流量，若出現嚴重低氧血癥（任何時間SpO2＜75%或者SpO2＜90%持續 ＞60 s），托下頜開放上呼吸道加大吸入氧流量無效時，予以面罩正壓通氣，或者予以鼻咽或口咽通氣道。

1.4 監測指標

主要結局指標：丙泊酚用量。

次要結局指標：兩組患者丙泊酚追加例數。兩組患者蘇醒時間。子宮收縮痛程度[采用疼痛數字評分法（NRS）評價蘇醒后5 min、15 min、30 min的靜息和活動時子宮收縮痛程度]。記錄與鎮靜相關的不良事件發生情況：低氧血癥，嚴重低氧血癥，心動過緩，惡性、嘔吐，需要開放氣道干預（指需要托下頜開放上呼吸道、面罩正壓通氣、放置鼻咽或口咽通氣道）。

1.5 樣本量計算

樣本量的計算根據主要結局指標丙泊酚使用量。假設與基于丙泊酚和芬太尼組相比，艾司氯胺酮復合丙泊酚組將使丙泊酚所需劑量減少至少20%。樣本量的計算是基于清遠市人民醫院門診觀察數據。該數據顯示，無痛人流手術的丙泊酚平均用量為120 mg，標準差為22 mg。因此，為證明丙泊酚需求減少20%（統計效能β為0.90，顯著性水平α為0.05）所需的樣本量為54例（每組27例）。將脫落率10%考慮在內，最終隨機分配了60例患者（每組30例）。

1.6 統計學分析

采用SPSS 25.0和Stata 12.0統計學軟件進行數據分析。所有計量資料數據經正態性檢驗，正態分布的計量資料數據用（±s）表示，非正態分布的計量資料數據采用中位數（M）與四分位數間距（Q1，Q3）表示；兩組之間同一時間點的正態分布計量數據采用獨立樣本t檢驗，非正態計量資料數據采用Mann-Whitney-U檢驗比較。計數變量用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、丙泊酚追加情況

與B組相比，A組患者總丙泊酚用量和丙泊酚追加例數明顯減少，蘇醒時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、丙泊酚追加情況比較（[±s）/n（%）]

表1 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、丙泊酚追加情況比較（[±s）/n（%）]

組別 例數 丙泊酚用量（mg）蘇醒時間（min） 追加丙泊酚A 組 30 104.22±10.83 5.22±1.43 17（56.67）B 組 30 141.45±15.64 6.52±1.72 27（90.00）t/χ2 10.72 3.183 8.523 P＜0.001 0.002 0.004

2.2 兩組患者蘇醒后5 min、15 min、30 min的靜息和活動時子宮收縮痛程度情況

與B組比較，A組蘇醒后5 min、15 min、30 min活動時子宮收縮痛程度明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者蘇醒后5 min、15 min、30 min的靜息和活動時宮縮痛程度比較 （±s，分）

表2 兩組患者蘇醒后5 min、15 min、30 min的靜息和活動時宮縮痛程度比較 （±s，分）

組別 例數 蘇醒后5 min 蘇醒后10 min 蘇醒后30 min A 組 30 3.21±1.12 3.22±1.42 2.32±1.21 B 組 30 3.52±1.46 3.31±1.63 2.21±1.42 t 0.922 0.228 0.323 P 0.381 0.798 0.768活動 A 組 30 4.22±1.61 4.12±1.72 3.21±1.42 B 組 30 5.91±1.31 5.52±1.82 4.21±1.72 t 4.460 3.062 2.456 P＜0.001 0.0033 0.017靜息

2.3 兩組患者不良事件發生情況

與B組相比，A組低氧血癥、心動過緩、需要開放氣道的發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良事件發生情況比較[n（%）]

3 討論

無痛人工流產術是婦科門診終止妊娠常見的手術方式，術中因擴張宮頸、牽拉子宮等刺激引起患者不同程度的疼痛和不適，所以術中對鎮靜、鎮痛的要求較高[7]。艾司氯胺酮主要作用于N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體，對NMDA受體的親和力約為鹽酸氯胺酮的2倍，因此艾司氯胺酮的鎮痛和鎮靜效價強度是氯胺酮的2倍，達到相同的麻醉效果使用劑量僅為后者的1/2。既往氯胺酮靜脈注射臨床用量為0.5～1 mg/kg，且考慮手術時間短，故本研究艾司氯胺酮用量為0.2 mg/kg[8-9]。Eberl等[10]研究發現應用艾司氯胺酮（0.15 mg/kg）減少了經內鏡逆行胰膽管造影手術鎮靜所需的丙泊酚總量，而且不會延長患者蘇醒時間，不良反應較少。本研究發現，艾司氯胺酮復合丙泊酚組的患者總丙泊酚用量和丙泊酚追加例數明顯減少，患者蘇醒時間明顯縮短，與Eberl等[10]的研究部分結果一致，這可能與艾司氯胺酮發揮鎮靜、鎮痛作用有關。

本研究結果顯示，與丙泊酚復合芬太尼組相比，艾司氯胺酮復合丙泊酚組心動過緩例數明顯減少（P＜0.05），艾司氯胺酮具有擬交感活性，可產生輕度興奮循環的作用，拮抗丙泊酚所致的心血管抑制作用和手術操作過程中牽拉宮頸引起的迷走神經興奮作用[11]。與丙泊酚復合芬太尼組相比，艾司氯胺酮復合丙泊酚組患者蘇醒后5 min、15 min、30 min活動時子宮收縮痛程度明顯下降，說明艾司氯胺酮有良好的術后鎮痛效果，這與錢夏麗等[12]研究部分結果一致。中樞神經系統的敏感性在疼痛產生中起關鍵作用，中樞敏感化過程的基礎是NMDA受體的激活，艾司氯胺酮主要非競爭性作用在NMDA受體，可以抑制中樞敏化，產生良好的鎮痛作用[13]。

既往門診手術常規的麻醉組合用藥是丙泊酚與阿片類藥物，但兩者合用可進一步增加低氧血癥、呼吸抑制等不良反應的風險[14-15]。本研究結果發現，與丙泊酚復合芬太尼組相比，艾司氯胺酮復合丙泊酚組患者低氧血癥和需要開放氣道干預的發生率明顯減少（P＜0.05），說明在門診無痛人流手術中應用丙泊酚復合艾司氯胺酮比復合阿片類藥物更安全。分析其原因，一方面可能與艾司氯胺酮產生鎮痛、鎮靜作用減少丙泊酚用量，從而減輕丙泊酚引起的呼吸系統抑制作用有關，另一方面與芬太尼相比，艾司氯胺酮對患者呼吸抑制作用較少。Jonkman等[16]研究也發現艾司氯胺酮能通過增加機體對二氧化碳敏感性通氣而刺激呼吸，增加呼吸頻率，從而減輕阿片類藥物引起的呼吸抑制作用。

本研究的不足之處如下。第一，沒有設置不同劑量的艾司氯胺酮組。因為藥物的不良反應發生率可能隨著藥物劑量的增減而不同，更低劑量或者更高劑量的艾司氯胺酮是否也能產生與本研究相似的結果有待進一步研究；第二，本研究丙泊酚用量按照患者體質量給藥，因為手術時間短小，沒有根據血漿靶控濃度應用靶控輸注（Target Controlled Infusion，TCI）模式泵注而精準統計丙泊酚用量；第三，本研究結果僅限于門診婦科人工流產手術，不能應用到門診其他短小手術中。

綜上所述，丙泊酚復合艾司氯胺酮可以減少無痛人工流產術中丙泊酚用量，提高術后鎮痛效果，不良反應較少，值得在婦科門診手術中應用。