折線形骨盆截骨術與Salter骨盆截骨術治療小兒先天性髖關節發育不良的應用價值對比

何 義

（柳州市婦幼保健院外科，廣西 柳州 5450003）

發育性髖關節發育不良（developmental dysplaisa of the hips，DDH）是兒童和青少年發生殘障的重要因素之一，為臨床較為多見的一種先天性畸形，發病因素較為復雜，在女嬰中更為常見，胎位為臀位者也更容易發生DDH，遺傳因素也可導致DDH的發生[1]。DDH臨床表現為髖臼發育不良、髖關節脫位或髖關節半脫位，DDH患兒出生前后髖關節形態出現發育異常，且隨年齡增大、關節發育，疾病逐漸進展，若未行治療，成年后可于較早年齡段發生髖關節退行性病變，且易引發骨關節炎[2]。因此，及早對DDH進行診斷和治療，對患兒的身體健康和未來生活質量都有重要意義。當前，對于兒童期DDH的治療多采用矯正手段，若非手術矯正方案療效不顯著，則需要進行手術治療。Salter骨盆截骨術為常見的矯治手術，可以通過手術方式矯正髖關節方向，但受其手術方式影響，易出現并發癥，不利于患兒康復[3]。折線形骨盆截骨術通過對Salter骨盆截骨術進行改良、減輕術中創傷，來改善DDH患兒的術后康復效果。鑒于此，本研究旨在對比折線形骨盆截骨術與Salter骨盆截骨術應用于DDH患兒治療的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年8月柳州市婦幼保健院收治的DDH患兒65例，按隨機數字表法分為觀察組（32例）和對照組（33例）。觀察組患兒男性13例，女性19例；年齡1～4歲，平均年齡（2.97±0.30）歲； Tonnis分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級15例，Ⅳ級8例。對照組患兒男性12例，女性21例；年齡1～5歲，平均年齡（3.04±0.31）歲；Tonnis分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級16例，Ⅳ級7例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經柳州市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。所有父母或監護人知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《發育性髖關節發育不良診療指南（2009年版）》[4]中相關標準，經X線診斷確診為DDH；②為初次治療；③符合手術指征；④身高超過0.8 m，體質量超過10 kg。排除標準：①合并股骨頭壞死；②合并心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；③合并遺傳性代謝性疾病；④雙側發病；⑤合并神經系統疾病；⑥合并肌肉系統疾病；⑦其他原因引起髖關節脫位。

1.2 治療方法兩組患兒入院后均行7～14 d患側肢體皮膚牽引或股骨髁上牽引，后經X線再次檢查后進行手術。給予對照組患兒Salter截骨術治療：患兒取仰臥位，行全身麻醉，墊高腰臀部，查看髖關節外展情況，若出現長收肌緊張給予經皮松解術。髖關節外前側行Smith-Peterson切口，沿自髂棘中部切開向下沿縫匠肌與闊筋膜張肌間隙至股直肌腱進行分離，使髖關節囊充分暴露。切開髖關節囊，將髖臼內軟組織、圓韌帶、瘢痕和脂肪去除，從坐骨切跡用線鋸切至髂前下棘截骨，截骨翻轉，取自體髂骨棘處楔形骨塊或股骨塊植入截骨間隙，固定采用克氏針，清創、關閉關節囊，縫合，術后固定。觀察組患兒采用折線形骨盆截骨術治療：患兒取仰臥位墊高腰臀部，行全身麻醉，入路方式與對照組一致，沿縫匠肌與闊筋膜張肌縫隙向下分離至股直肌腱，切斷髂腰肌腱性部分以充分暴露髖關節囊，去除髖臼內軟組織但不去除骨膜。將位于坐骨大切跡與骶髂關節外側部位的滋養血管孔處理后，以坐骨大切跡朝頭側、外側方向延伸約1.5 cm定為截骨線，以超過90 °的角度折向髂前下棘上方，擺鋸截骨，將近端截骨塊利用巾鉗固定住，旋轉遠端截骨塊使其外移，沿恥骨聯合的旋轉軸向外側、前側位翻轉，克氏針固定。清理多余組織，關閉關節囊，縫合，術后固定。兩組均視患兒情況行6～8周固定，拆除固定支具、取出克氏針后進行常規康復訓練，隨訪時間為12個月。

1.3 觀察指標①療效判定：依據McKay臨床標準[5]：優：髖關節未出現疼痛感，無跛行情況，髖關節可正常活動，經檢查Trendelenburg征為陰性；良：髖關節未出現明顯疼痛，可見行走時步態微跛，髖關節活動存在輕微限制；差：髖關節仍出現疼痛，跛行嚴重，髖關節無法正常活動，Trendelenburg征陽性。總有效率=[（優+良）例數/總例數]×100%。②術中指標：統計兩組手術時長和術中出血量。③預后情況：術前和術后12個月采用X線對患兒的髖臼指數與中心邊緣角進行測量，使用儀器為X射線機（四川博凱醫療電子有限責任公司，型號：BK50-DR）。④髖關節功能：術前和術后12個月采用Harris髖關節功能評分[6]對兩組患兒的髖關節功能進行評定，包括4個維度，滿分100分，分數與髖關節功能呈正比。⑤并發癥：統計兩組術后感染、缺血性骨頭壞死、雙下肢不等長、斷釘的發生情況。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效對比術后12個月，兩組患兒總有效率經比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效對比[例(%)]

2.2 兩組患兒手術指標對比觀察組患兒手術時長較對照組更短，術中出血量更少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術指標對比（±s）

表2 兩組患兒手術指標對比（±s）

組別 例數 手術時長（h） 術中出血量（mL）觀察組 32 4.92±0.42 86.66±8.27對照組 33 5.25±0.51 99.52±9.32 t值 2.843 5.878 P值 0.006 ＜0.001

2.3 兩組患兒髖臼指數、中心邊緣角和Harris評分對比術后12個月，兩組患兒髖臼指數和Harris評分均有所改善，觀察組患兒髖臼指數較對照組更低，中心邊緣角、髖關節Harris評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒髖臼指數、中心邊緣角和Harris評分對比（±s）

表3 兩組患兒髖臼指數、中心邊緣角和Harris評分對比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 髖臼指數（°） 中心邊緣角（°） Harris（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 40.21±3.26 25.48±2.15* -38.21±3.30 26.31±2.12* 62.53±6.65 84.83±8.41*對照組 33 40.07±3.24 29.08±2.57* -38.11±3.28 22.60±2.15* 62.81±6.56 76.41±7.45*t值 0.174 6.116 0.123 7.003 0.171 4.276 P值 0.863 ＜0.001 0.902 ＜0.001 0.865 ＜0.001

2.4 兩組患兒術后并發癥發生率對比兩組患兒術后的并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒術后并發癥發生率對比[例(%)]

3 討論

DDH的發生是由于發育滯后或缺陷而導致，髖關節的發育有三個主要時期，即胚胎期、胎兒期、出生后。在孕5～12周髖關節就已出現雛形，孕12周～出生后8歲為初級骨化階段，8歲后為次級骨化階段，至35歲髖臼“Y”型軟骨閉合。DDH的發病在女性中更為常見，且通常左側發病率更高。當前DDH的誘發因素仍不明確，遺傳、胎位、激素等可能是DDH發生的高危因素[7]。DDH的發生是由于髖臼形態、大小、方向或股骨頭因發育不良而出現異常，由此對股骨頭、關節囊和髖臼周圍組織、肌肉等造成不良影響。DDH的篩查可通過超聲等方式進行，但多數家長仍未對此產生重視，許多地區也未將此項檢查納入新生兒必要檢查。DDH患兒多隨年齡增長可見步態異常，或下肢可見明顯短小，至年齡較大時才至醫院確診，從而錯過非手術治療的黃金時間，18個月以上的患兒需通過手術方式進行矯治。DDH的手術矯正方案也有多種，分為切開復位手術和截骨手術，Salter骨盆截骨術則是臨床應對DDH的典型手術方式。

本研究中，經術后12個月恢復后，兩組總有效率差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組髖臼指數較對照組更低，中心邊緣角與髖關節Harris評分高于對照組（P＜0.05），提示折線形骨盆截骨術相較于Salter骨盆截骨術更有利于DDH患兒的髖關節恢復。折線形骨盆截骨術與Salter骨盆截骨術的目的都在于使髖關節復位，通過截骨手段使得股骨頭和髖臼恢復正常的對合關系，髖周骨骼組織與肌肉可以受到刺激以促進其生長發育。Salter骨盆截骨術截骨線為直線，因此遠端的骨塊經過旋轉后，截骨的遠近端之間會產生較大縫隙，還需要進行填充。當前多采用自體骨填充，即在髂骨取骨塊進行填充，骨塊的大小與形成關系均會對最終的矯治效果產生較大影響。在無菌環境下對取用的骨塊進行形狀修整較為困難，且填充時也難以對位置進行調整，因此，矯正效果較為有限，能恢復的髖臼指數較小，通常難以超過15°，在發育過程中還可能導致髂骨翼畸形[8-9]。折線形骨盆截骨術對Salter骨盆截骨術的截骨方式進行了改進，以折線型進行截骨，在截骨后，截骨端存在楔形缺口，截骨端骨塊經過旋轉遠近端骨塊仍然與截骨線靠近，縫隙較小，更接近受力部位，使得截骨塊具有較高穩定性。且截骨端的楔形缺口形狀較常規手術更小，更有利于截骨斷端的生長與修復。折線形骨盆截骨術保留了骨膜，僅對剝離髂骨內側軟組織進行剝離，髂骨骨骺也無需劈開，近髂前上棘的軟組織盡量不剝離，盡可能減少了手術創傷，術后更有利于DDH患兒康復。本研究中，兩組患兒術后的并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組手術時長較對照組更短，術中出血量更少（P＜0.05），提示折線形骨盆截骨術相較于Salter骨盆截骨術對DDH患兒損傷較小。折線形骨盆截骨術的手術切口更小，且應用折線型的截骨方式，未對髂骨骨骺進行處理，對于軟組織等剝離、切除也較少，因此，術中創傷更小，出血量更少。Salter骨盆截骨術需要取骨塊并進行形狀修整，而折線形骨盆截骨術無需取骨，因此手術時長更短，患兒患處暴露時間越短，出現感染等并發癥的概率就越低。本研究中，觀察組的并發癥率略低于對照組，但未顯示出統計學意義，可能是由于本研究納入例數較少導致的差異不顯著。本研究中，對照組存在1例雙下肢長短不一致病例，患兒就診時年齡較其他患兒略高，且髖臼指數較高，家長自述患兒自學步起步態異常，但未就醫，認為是年齡較小步態不穩，就醫后由于其經濟條件等因素影響，康復訓練完成情況不佳，致預后不良。觀察組可見1例并發術后感染，其因術中固定物釘入較深，取釘后發生輕微傷口感染，經處理后恢復，未影響患兒預后。因此，在臨床還需對DDH相關知識進行普及宣教，爭取做到及早發現、及早治療，以改善患兒成長發育。

綜上所述，折線形骨盆截骨術應用于DDH患兒的臨床治療，可有效改善患兒術后髖關節功能的恢復情況，髖關節復位效果更好，有利于提高患兒和患兒家庭的生活幸福感，值得臨床廣泛應用。