醫改新形勢下公立醫院全成本預算績效管理研究

沈冬梅

［摘 要］全成本預算績效管理并不是另創一套體系，而是在預算績效全過程管理中更強調成本核算、成本全過程管理以及成本效益分析等內容，這為醫改新形勢下公立醫院高質量發展提供了一條可行路徑。基于此，文章結合公立醫院預算績效管理文獻綜述和所處時代背景，提出在醫改新形勢下公立醫院應實施全成本預算績效管理，對其含義進行定義，并注重介紹醫改新形勢下公立醫院全成本預算績效管理的實施路徑。

［關鍵詞］醫改；公立醫院；全成本；預算績效管理；醫保支付

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.24.008

［中圖分類號］R197.322［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2023）24-0025-03

0? ? ?引 言

《中共中央 國務院關于全面實施預算績效管理的意見》（中發〔2018〕34號）頒布后，國內涌現了大量公立醫院如何進行預算績效管理的研究文獻。部分學者研究制度建設、組織架構、信息化支撐，部分學者研究預算績效管理中的全過程管理，僅有少部分學者從醫院整體運營管理的角度提出公立醫院預算績效管理需要與成本管理、績效管理進行融合［1-3］，以此解決預算和結果相分離的難題，實現預算績效管理全面落地；與內部控制管理進行融合［4］，主要從預算管理內部控制的環節和過程提高預算績效管理質量。醫療行業是一個特殊的行業，在公立醫院中推行“成本效益”導向的預算績效管理可能會與醫生“治病救人”“以患者為中心”的原則產生沖突［5］，這與疾病治療的個性強、產出難以標準化、涉及倫理問題等因素有關。公立醫院的預算績效管理可能還需要聚焦于推動預算績效理念融入醫學價值觀，增強醫生的成本效益意識等方面。醫改新形勢下，醫保疾病診斷相關組（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）的支付方式使得公立醫院的運營模式發生了根本性變化，盈利模式由原來的多做項目變成優化流程、降低成本［6-7］，醫院間的成本競爭更加激烈，成本管理上升至醫院戰略高度［8］，成本成為醫院生存與發展的前提和基礎［7］。因此，有必要研究并構建醫改新形勢下基于全成本視角的公立醫院預算績效管理體系，以期助力公立醫院獲得可持續發展和高質量發展。

1? ? ?公立醫院全成本概述

“成本為王”的時代背景要求公立醫院加強成本管理，尤其是全成本管理。國家衛生健康委員會同國家中醫藥局聯合印發了《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》（國衛財務發〔2021〕4號），要求規范成本核算并發揮其在成本管控和績效管理中的作用。公立醫院全成本管理是以成本核算為中心的一項活動，其不僅僅要求醫院建立多層次、多維度的成本核算體系，更需要對成本進行全過程管理，利用成本核算信息進行成本預算編制、成本控制、成本反饋和績效評價，減少醫院內部的資源浪費，提高資金使用效益，推動醫院高質量發展。

公立醫院全成本管理需要做到全員性、全過程性、全方位性。全員性要求醫院內部全體員工樹立成本效益意識，而且要不斷豐富全體成員成本管理知識，促使其積極參與到醫院成本管理過程中來，這是提高醫院成本效益和成本管理的重要途徑。全過程性是指成本控制并不僅僅指成本執行控制環節，而是要注重醫療服務流程中價值鏈各環節的管理。醫院要從成本預算編制、成本執行、成本績效評價、成本反饋和結果應用的整個閉環管理過程中不斷提升各項資源使用效益，以達到不斷優化醫院運營流程、降低醫院整體成本的效果。全方位指的是成本管理體系應包含多層次、多維度的成本信息，以滿足不同信息使用者的需求。依據核算對象的不同，醫院成本管理包括科室成本、診次成本、床日成本、醫療服務項目成本、病種成本、DRG成本，醫院應根據不同管理目的使用不同的成本信息進行成本管控。

本文所指的全成本預算績效正是基于全成本管理的全員性、全過程和全方位性，通過加強全員成本效益意識培養，開展全過程的成本管控，同時從項目全成本、病種全成本等多種成本維度將成本管理與預算績效管理相結合，突出成本核算、標準成本設置、成本效益分析等成本管理方法的運用，提高成本效益，目的在于提高醫院整體績效，保障戰略目標實現。

2? ? ?公立醫院全成本預算績效管理內涵

公立醫院全成本預算績效管理主要指醫院在全面成本核算的基礎上將預算績效管理和成本管理的全過程相結合，將成本預算編制、成本執行、成本績效評價、成本反饋和結果應用的閉環管理與預算績效管理全過程的閉環管理進行整合，不斷提升資金使用效益，以達到降低醫院整體成本、提高醫院整體績效的效果。

3? ? ?醫改新形勢下公立醫院全成本預算績效管理實施路徑

3.1? ?對全體員工進行培訓

預算績效管理和成本管理均要求全員性，因此公立醫院需要加強對全院人員經濟管理知識體系的培訓，培訓的內容包括但不限于全面預算管理、預算績效管理政策、績效目標設定、績效指標設置、成本核算和成本管理、內部控制管理等方面的知識。尤其是要注重對臨床業務科室進行全成本預算績效管理培訓，但醫院也要提供一種更直接的方式與醫生進行對話。這種方式就是以醫療服務項目成本、單病種成本、DRG/DIP病組成本的核算數據為溝通工具，對科室成員進行一對一指導。

3.2? ?開展全成本預算績效全過程管理

按照預算績效管理全過程的概念，全過程應該包括事前績效評估、績效目標管理、績效運行監控、績效評價管理和結果應用。

3.2.1? ?強化全成本事前績效評估

公立醫院應對重大項目開展事前績效評估，并從全成本視角開展事前績效評估，這就要求醫院關注項目運行周期內的全成本要素。以醫療設備購置為例，不僅要關注醫療設備的購置成本，還要關注醫療設備全生命周期內全部新增相關支出，如配套不可收費性耗材、人員工時及培訓投入、房屋成本、水電費、維修維護費等。相關信息由業務科室填寫，由資產管理部門進行把關，計算未來使用年限內每一年的現金流入、流出凈額后，采用成本效益分析工具進行決策分析。而對于不適用成本效益分析方法的項目，如醫院醫聯體建設、對口幫扶建設等，則按照實施方案中涉及的全成本要素支出標準對項目進行審核。

3.2.2? ?加強全成本績效目標管理

預算績效目標包括整體目標、部門目標和項目目標。為了保證醫院、科室績效目標體系中成本目標和正向醫療盈余的有效實現，醫院要規定項目績效目標體系中必須同時包含成本指標，特別是與醫保支付方式相關的成本控制目標，實現預算績效管理和成本控制的相互融合。

預算績效管理模式下的預算編制應遵循“先績效，后預算”的原則，根據績效目標制訂行動方案和計劃，再與成本要素的支出標準相結合即可得出支出預算。為了應對醫保DRG/DIP支付下的全成本管理，下文重點講解DRG/DIP病種成本核算、標準成本設定和科室業務收支測算。傳統按照增量預算的收支預測模型已經不能準確預測出醫院在硬性預算約束下最終能獲得的實際收益［9］。醫保DRG/DIP支付下的支付線成為醫院病種的盈虧點，成本控制成為預算執行控制中的關鍵任務，需要參考DRG/DIP病種醫保支付標準和病組標準成本進行收支預算，并以此設定成本預算目標。參考河南省人民醫院的做法［10］，得出DRG/DIP病組歷史成本后，還需要組織院內、院外臨床醫生對DRG/DIP病組成本進行審查，參考臨床路徑管理要求、對照標桿醫院成本等對歷史成本進行修正，進而得出DRG/DIP病組標準成本，以此作為病組成本控制預算目標。下一步則是利用DRG/DIP病組標準成本進行業務收支預算測算，可由臨床業務部門上報每個病組的業務量，結合修正后的醫院DRG/DIP成本構成明細、醫院耗占比、藥占比等績效目標，主要對人員經費、耗材支出、藥品支出、折舊和攤銷進行支出預算，收入預算則按照病組業務量和上年度支付標準進行測算［10］。值得注意的是，如果經過標準臨床路徑測算出的病組成本遠大于醫保支付標準，應該考慮積極爭取醫保價格調整。

3.2.3? ?進行全成本預算績效監控

績效監控包括對整個目標體系完成情況的監控，下文重點介紹對成本指標的監控。對于一般項目成本信息的監控，主要是對預算管理系統中相應支出經濟科目的執行數進行監控，對于部分項目成本信息的監控則需要借助相應的業務管理信息系統來實現，如設備投資中的成本信息需要固定資產系統記錄設備使用過程中發生的所有成本數據，對于DRG/DIP病種成本信息的監控，則主要使用醫保管理系統。

本文重點介紹DRG/DIP病種成本的監控。啟用醫保精細化系統中對DRG/DIP的預分組功能，可以實時監控按項目收費的醫療費用是否超過了醫保支付線水平，一旦超過，系統將智能提醒醫生注意用藥、檢查等。但醫保支付水平與按項目收費水平之間的差異并非醫院實際盈余，醫院的實際盈余應是醫保支付水平和DRG/DIP病組成本之間的差異，若系統能同時提示DRG/DIP病組成本歷史數據和標準數據，那么主治醫生可將相關信息作為診療參考，在充分保障醫療質量的情況下合理控制治療成本，實現成本效益最大化。這樣不僅能讓科室和醫院有部分經濟效益來保持長期可持續發展，同時還能為患者、社會節約費用，有著極大的社會效益［10］。

3.2.4? ?做好全成本績效評價和結果應用

績效評價和結果應用包括整個目標體系完成情況的評價和結果應用，本文重點介紹成本指標的評價和結果應用。基于全過程成本管理，將年度DRG/DIP病組成本與標準成本進行對比分析，可以評價各病區對DRG/DIP病組成本的控制水平，進一步發現成本管理中的短板，方便下一步采取針對性措施降低成本。按照標準成本理論，成本差異可以分為數量差異和價格差異，數量差異應由主治醫生及其所在科室承擔，其要注意是否存在不規范醫療行為；價格差異應由醫療服務單元承擔，其要注意有效控制醫院的運行成本，重點關注醫療檢查、檢驗項目單例成本、護理效率、醫院流程效率等帶來的成本管理問題。同時，可以對同一DRG/DIP病組收治在不同的科室、區域內不同醫院的數據進行成本效益分析評價，這樣可促進醫院內部或醫院之間良性競爭，通過加強交流、取長補短，優化臨床路徑。而公立醫院加強成本控制的目的就是追求醫院DRG/DIP成本線低于區域DRG/DIP平均成本線。醫院要將DRG/DIP成本線盡可能降低，擴大醫院結余區間或盡可能減少虧損，從而提升醫療質量和運行

效率。

3.3? ?加強臨床路徑管理

加強臨床路徑管理，提高醫療質量，加強病種成本控制，是實施全成本預算績效管理的重要支撐。醫保DIP支付下，公立醫院不是直接追求低成本，而是在保障醫療質量的前提下進行成本控制，而臨床路徑就是“保質降費”的臨床診療模式。公立醫院要通過對病種臨床路徑的規范，核算病種標準成本，并以此作為成本預算目標，通過事中、事后控制方式控制不合理費用，開啟全成本視角的醫療業務成本

控制。

4? ? ?結束語

全成本預算績效管理可以很好地將預算績效管理和全成本管理相結合，但它并不是在現有預算管理體系下另創的一套體系，只是強調加強成本核算、成本全過程管理和成本效益分析，強調在目標體系中加入成本指標，并對成本指標設定預算目標，進行成本監控、成本評價和分析、成本考核，以此加強公立醫院成本管控，使醫院能應對醫保新形勢下運行環境的變化，提高醫院的核心競爭力和可持續發展動力。

主要參考文獻

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