同期放化療食管癌患者參與式全程營養管理的效果評價

湯金珍 陳娟 寧召鋒

食管癌是常見的消化系統惡性腫瘤，多見于中老年人群，早期因其癥狀不明顯，臨床不常見，多見于中晚期。進行根治性手術是治療食管癌的主要手段之一，但因中晚期患者大多不能耐受手術，故而中晚期患者多以放化療為主[1-2]。隨著腫瘤惡化，機體的應激狀態及腫瘤組織不斷增殖，會導致機體營養不斷被消耗，呈現出異常代謝的狀態。營養不良的腫瘤患者常會出現疲乏、疼痛、食欲喪失和機體機能下降，更容易出現III、IV級放療毒副作用，還會因身體不適導致放化療進程中斷，影響患者預后[3-4]。因此在治療過程中改善患者的營養狀況具有重要的臨床意義。以往常規的營養指導多以口頭交代或發放健康手冊等方式對患者進行指導，對其依從性要求較高，且多集中于放化療期，故而臨床效果不佳。全程性護理管理是臨床常見的護理模式，包含患者治療全過程及出院延續性護理，有學者[5-6]將其應用于腫瘤患者的營養管理中，可使營養管理更為精細化，從而有效改善患者的營養狀況。考慮患者的配合度是影響營養管理質量的一大要素，故本研究構建患者參與式的全程營養管理模式，并配合“i營養”膳食管理軟件，旨為改善我院食管癌患者營養狀況，保障患者的放化療順利進行，以提高患者整體生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年2—7月在泰安市腫瘤防治院擬行同期放化療的食管癌患者50例作為對照組；按照組間基本資料具有可比性的原則選取2021年8月—2022年2月在泰安市腫瘤防治院擬行同期放化療的食管癌患者50例作為觀察組。本研究已經院方醫學倫理委員會審核通過（審查批號：20210323）。

納入條件：①經病理學及影像學確診為食管癌者；②初次行放化療者；③年齡≥18歲；④預計生存期≥6個月且營養風險篩查量表2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）[7]評分為 3分及以上者；⑤患者及其主要照顧者均具有一定溝通能力且能理解宣教知識者；⑥患者及其主要照顧者均會使用智能手機進行讀寫；⑦患者及其主要照顧者對本研究目的了解且出具書面知情同意書。

排除條件：①意識障礙者；②合并精神性疾病者；③合并其他類型腫瘤者；④合并其他嚴重器質性疾病者；⑤無法自主進食者。

對照組男27例，女23例；平均年齡57.93±6.31歲；TNM分期：II期16例，III期26例，IV期8例；文化程度：初中及以下28例，初中以上22例；主要照顧者平均年齡47.26±6.26歲；主要照顧者文化程度：初中及以下29例，初中以上21例。觀察組男24例，女26例；平均年齡58.45±6.24歲；TNM分期：II期18例，III期20例，IV期12例；文化程度：初中及以下31例，初中以上19例；主要照顧者平均年齡46.34±5.14歲；主要照顧者文化程度：初中及以下27例，初中以上23例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

兩組患者均擬行同期放化療，即三維適形放療聯合替吉奧治療。放療總劑量為50～60 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，持續治療6周，根據患者的腫瘤分期及類型可進行微量調整。替吉奧膠囊（國藥準字H20100150 ， 20 mg/粒），根據患者的體表面積調整用藥劑量，40～60 mg/次，每天2次，持續服用4周后停藥2周。放療期間予以常規口腔護理，每天2次，指導患者堅持飲食后漱口，早晚刷牙。兩組患者均持續性護理干預8周，并整理最終數據。具體干預內容如下。

1.2.1 對照組 在放療期間，營養師根據患者的情況給予相應的飲食健康指導，囑患者以優質蛋白飲食為主，避免使用辛辣、刺激、油膩的食物，建議每日食用新鮮的水果蔬菜，補充維生素C；指導患者自行計算每日所需攝入的食物量并書寫飲食日記，營養師對患者每周任意3 d的飲食情況進行分析，并給予相應的改進指導。于放療結束出院當天再次給予飲食健康教育并發放健康手冊，囑其定期復診，每周進行1次家庭電話隨訪。

1.2.2 觀察組 實施患者參與式全程營養管理，將營養支持分為3個階段，即放療準備期、放療期及放療結束期。

（1）構建全程營養管理小組：由腫瘤科護士長帶頭，成員由3名資深護師，3名專業營養師，2名主治醫師組成。負責對患者參與式全程營養管理的流程、內容制定及管理質量的把控。建立全程營養管理微信群，在入組當天邀請患者入群，以便于醫患溝通及飲食計劃監督。

（2）實施：①放療準備期。在開始放療前1周予以飲食健康并指導患者或其主要照顧者注冊使用“i營養”膳食管理軟件，告知其在軟件上填寫每日飲食攝入情況，對于漏填或記錄不完整的患者，打電話詢問當日膳食并補充完整。在連續記錄3 d后，營養師分析患者的膳食情況，了解患者的主要膳食組成及飲食習慣，并建立患者個人營養檔案。在第4天開始對患者不良飲食習慣進行糾正，并采用多種宣教形式，對患者及其主要照顧者的正確的飲食及所需飲食量進行計算指導，告知其營養管理的重要性及不良飲食習慣的危害。與患者一同進行營養能量的估算并行個體化飲食計劃制定，同步推送至“i營養”膳食管理軟件中。在開始放化療前，讓患者開始適應使用軟件并進行每日飲食管理和記錄。②放療期間。由責任護士輔助進行飲食管理，每周進行相關指標的評估并進行飲食計劃的調整。每2周進行1次病友交流會，反復進行相應的飲食指導，并鼓勵患者宣泄負面情緒，給予相應的心理干預，以提高患者的依從性和配合度。③放化療結束期。出院后叮囑患者延續院內飲食計劃，并每日在群內進行飲食打卡，囑其主要照顧者對患者進行監督和鼓勵，群內不定時推送營養小知識，予以社會信息支持。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀態 于護理管理前后，采用NRS-2002、患者主觀全面評估（PG-SGA）[8]及相關血清蛋白指標對患者的營養狀況進行評估。

（1）NRS-2002：內含患者基本資料、疾病狀態、營養狀態（近期體重、進食狀況）3個方面，以疾病狀態、營養狀態為主要評估項，疾病狀態評分1～3分，營養狀態評分0～3分，以兩項總分為最終評估結果，若年齡≥70歲在總分基礎上加1分。總分≥3分為有營養不良風險。

（2）PG-SGA：含有自評以及他評兩個部分，自評包括體質量、癥狀、攝食情況、活動和身體功能；他評包括患者的疾病與營養需求的關系、代謝方面的需要以及體格檢查，由醫護人員進行評價。分數越高，說明患者的營養狀況越差。

（3）血清蛋白指標：抽取患者的清晨空腹靜脈血檢測血清白蛋白（albumin，ALb）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、鐵蛋白（ferritin，Fer）水平。

1.3.2 癌性疲乏度 于護理管理前后，采用癌癥疲乏量表（Cancer fatigue Scale,CFS）[9]評估患者的癌性疲乏度，其中包含軀體、情感和認知3個維度，共15個條目，每個條目評分0～4分，以分低者為優。

1.3.3 飲食依從性 參照中國腫瘤營養治療指南（2015版）[10]對患者能量及蛋白質攝入依從性進行評估：均與目標需要量為對照，分為優、良、中、差4個級別；能量攝入依從：達到目標需要量90%以上為優，達到70%～90%為良、60%～＜70%為中，低于60%為差。蛋白質攝入依從：平均單日攝入量達到目標需要量為優，90%及以上為良，80%～90%為中，低于80%為差。對等級進行量化，以1～4分評價，分高為優。

1.3.4 放化療毒副作用發生率 參照RTOG/RORTC急性放射反應評估標準[11]及WHO化療毒副作用分級標準，對兩組患者放化療毒副作用發生情況進行評價，包括惡心嘔吐、放射性食管炎、血小板下降、白細胞減少等不良情況，計算放化療毒副作用發生率。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對所得數據進行分析，利用Shapiro-Wilk檢驗方法對計量資料進行正態性檢驗，滿足正態分布的計量資料均以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理管理后營養不良風險率比較

觀察組護理后營養不良風險率為48.00%，與對照組68.00%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者護理管理后營養不良風險率比較

2.2 兩組患者護理管理前后PG-SGA評分及血清蛋白指標水平比較

護理前，兩組PG-SGA評分、ALb、Hb、Fer水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組PG-SGA評分低于對照組，ALb、Hb、Fer水平均高于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者護理管理前后PG-SGA評分及血清蛋白指標水平比較

2.3 兩組護理管理前后CFS及飲食依從性評分比較

護理前 ，兩組CFS評分、能量及蛋白質攝入依從性評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組CFS評分低于對照組，能量及蛋白質攝入依從性評分均高于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理管理前后CFS及飲食依從性評分比較(分)

2.4 兩組放化療期間毒副作用發生率比較

兩組患者的毒副作用發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組放化療期間毒副作用發生率比較

3 討論

患者的營養狀況是保障患者放化療效果的重要因素之一[12]，而食管癌患者主要表現為吞咽困難進行性加重、進食困難，故而相較于其他癌癥患者來說營養狀況較差，且中晚期患者多以放化療為主，放化療過程中產生的不良反應，如惡心嘔吐、放射性食管炎等，會使食管癌患者的營養狀況進一步惡化，不利于患者治療。故而對食管癌患者進行營養支持尤為重要，已有多位學者證實營養支持對放化療患者的重要性[13-14]。但常規的營養指導對患者的依從性要求較高，且患者常處于被動狀態，臨床效果并不滿意，本研究為解決此問題，在原來的基礎上進行了患者參與式全程營養管理模式的構建。

結果顯示，護理后，兩組營養不良風險率均有下降，從數據上看觀察組低于對照組，但在統計學中比較差異無統計學意義，可能與樣本量少，統計學分析差異不顯著有關。但觀察組患者護理后PGSGA評分均低于對照組，這一結果說明，觀察組患者的整體營養狀況改善度高于對照組，說明患者參與式全程營養管理模式可有效提高食管癌患者的營養狀態，分析其原因可能是在觀察組的營養管理模式貫穿了患者的整個治療周期且進行了出院延續觀察，在治療準備期即開始進行營養干預，提前糾正患者的不良飲食習慣，并將患者的營養干預適應期提前，可有效提高放療期間的營養干預效果，且配合“i營養”膳食管理軟件進行記錄，利于患者自我管理每日的飲食攝入情況，營養師也可實時在軟件中關注患者的飲食情況，及時給予患者糾正和指導，有效提高工作效率，提高臨床效果。

癌因性疲乏是癌癥患者不可避免的過程，且隨著腫瘤的發展疲乏性越重，與患者機體消耗有關，癌性疲乏性越高，患者疲勞感越重，可致患者情緒長期低落，不利于恢復。研究顯示，護理后，觀察組的CFS評分低于對照組，提示觀察組患者的癌性疲乏感改善度高于對照組，與其營養狀態改善有關。張曉云等[15]研究也提出營養狀況的改善有利于改善患者的癌性疲乏，本研究與其具有異曲同工之妙。在觀察組的營養管理中重視患者參與感，可有效提高其積極性，對其自我效能感也有一定的提升，且在“i營養”膳食管理軟件中可直觀看見自身每日飲食攝入量與目標攝入量的對比，有效促進患者進行自我改進，且可進行每日情況的對比，對患者的自信心也有一定的提升效果；定期舉辦的病友交流會也可有效增強患者自信心，故而觀察組的癌性疲乏度改善較高。研究顯示，觀察組的飲食依從性優于對照組，說明患者參與式全程營養管理模式患者更易于接受，可能與聯合互聯網平臺有關，且出院后仍予以社會支持，也是提高患者依從性的有效步驟。結果顯示，護理后，觀察組的ALb、Hb、Fer水平均高于對照組，持續的低蛋白血癥被認為是判定營養不足的可靠指標[16]，可能由于營養狀況的改善，患者的蛋白水平得到了提升，也間接證實了患者參與式全程營養管理模式的有效性。結果顯示，兩組患者的毒副作用多為0～I級，發生率比較差異無統計學意義，既往有研究稱改善食管癌患者的營養狀態可有效降低其放化療的毒副作用[17]，本文結果與此研究結果具有差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小有關，也有可能與本研究選取的均為初次放化療患者，耐受力均尚可有關。

綜上所述，患者參與式全程式營養管理模式可有效改善患者的營養狀況，改善患者癌性疲乏，提高患者的飲食依從性，降低患者營養風險，較常規營養指導獲益更多。本研究為單中心、小樣本研究，結果呈現可能存在一些偏差，全面性尚不足，今后有待擴大樣本量進行驗證。