以格林模式為指導的健康教育在分化型甲狀腺癌術后患者中的實施效果

曾玲 王倩 於趙悅 安利群 張立

近年來,甲狀腺癌成為全球范圍內發(fā)病率增長最迅猛的實體腫瘤[1],其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占全部甲狀腺癌的90%以上，以外科手術治療為主[2]。術后并發(fā)癥、再次手術、終身服藥、瘢痕粘連、負性情緒、漫長隨訪等問題均不同程度影響患者的生命質量[3-5]，國外研究證實甲狀腺癌患者普遍缺乏多學科醫(yī)護團隊的支持，希望獲得更多的專業(yè)健康指導[6]，而目前國內的相關研究涉及仍較少。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌作為一種慢性疾病，大部分患者長期帶瘤生存，但缺乏相關健康知識，獲取信息的途徑有限，無法更好應對癌癥帶來的各種問題，亟需科學有效的健康教育干預模式。格林模式是由美國健康教育學家Green LW提出的一種知識獲得及行為變化發(fā)展的健康教育干預模式，包括PRECEDE（predisposin,reinforcing and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation）和 PROCEED（policy,regulation and organizational constructs in educational and environmental development）2個階段[7]。目前，該模式已廣泛應用于糖尿病、心血管疾病和癌癥患者的健康教育中，并證實調研出促使研究對象行為改變的促成、傾向和強化三大因素，以此為依據(jù)制訂實施干預計劃，最終可改善研究對象的結局指標，為慢性病患者的健康教育干預提供了實踐操作模型[8-10]。因此我科對DTC術后患者實施以格林模式為指導的健康教育，效果良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年6月我院甲乳外科行甲狀腺癌根治術117例患者為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：2021-LY-kt001），入組前所有患者均告知研究方案、目的，簽署知情同意書，自愿加入本研究。納入條件：①符合我國《甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診療指南》[11]中DTC的診斷標準；②首次行甲狀腺癌根治術；③無嚴重基礎疾病，能進行有效溝通；④未接受過DTC的相關知識培訓；⑤留取聯(lián)系方式正確，可自行或輔助完成問卷和量表。排除條件：①合并其他部位腫瘤；②合并嚴重急慢性疾病；③患精神疾病，語言溝通障礙；④同時參與其他研究。脫落條件：①研究期間轉科；②中途暫停手術出院。按手術時間順序將2020年6—12月收治的59例患者設為對照組，2021年1—6月收治的58例患者設為觀察組，研究過程中兩組各剔除1例，最終對照組入組58例，觀察組入組57例。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病理類型、臨床分期、手術方式、淋巴結轉移等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組DTC術后患者一般資料比較

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 實施DTC術后患者的常規(guī)健康教育。①DTC術后患者住院期間接受常規(guī)健康教育，責任護士術后發(fā)放疾病相關的紙質版和電子版材料供其翻閱，指導患者掃碼觀看飲食、用藥等宣教視頻，進行操作示范（肩頸部功能鍛煉、切口居家護理）等。根據(jù)患者接受知識能力分階段告知患者DTC術后注意事項。出院前告知下次門診復查時間及注意事項。②DTC術后患者出院常規(guī)隨訪，出院后定期由責任組長進行電話隨訪，內容包括詢問患者的軀體心理狀況和解惑答疑等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施以格林模式為指導的健康教育方案，具體如下。

（1）完成預調查：團隊在參閱文獻、課題組討論的基礎上，由具有訪談經(jīng)驗的主管醫(yī)師、護士長和護理組長分別對20例DTC術后患者和12名責任護士（本科室工作經(jīng)歷≥3年）就PRECEDE階段中社會學、流行病學、行為環(huán)境、教育組織和管理政策5個方面[7]進行預調查，分析整理資料，小組成員進行審閱論證，將影響DTC術后患者健康教育效果的相關因素歸納為促成因素、傾向因素和強化因素[12]，具體如下，①促成因素主要是缺乏專業(yè)的健康教育團隊。②傾向因素主要是患者對DTC的認知不夠，擔心術后并發(fā)癥，頸部瘢痕形成影響外型，飲食誤區(qū)多，認為肩頸部功能鍛煉不重要，優(yōu)甲樂服用注意事項掌握不全等。③強化因素主要是缺乏家庭照顧者支持系統(tǒng)和評價-督導-反饋機制。

（2）制訂健康教育計劃：團隊根據(jù)上述因素分析，制訂以格林模式為指導的健康教育計劃，并對其內容進行論證，形成終稿。

（3）實施以格林模式為指導的健康教育：團隊針對促成因素、傾向因素及強化因素對DTC術后患者實施以格林模式為指導的健康教育干預。①促成因素。組建多學科健康教育團隊，團隊成員包括科主任、護士長、整形外科醫(yī)師、心理咨詢師、藥師各1名，主管醫(yī)師和護理組長各2名，共9名。其中高級職稱6名，中級職稱3名，具體工作如下，患者入院后護理組長發(fā)放DTC健康教育手冊，手冊涵蓋DTC術前體位訓練、術前準備、手術過程、術后注意事項、隨訪須知等內容，并根據(jù)患者圍手術進程落實相關健康教育，同時護士長邀請患者及家屬參加科室舉辦的DTC專題講座。科主任、主管醫(yī)師于患者入院第1天負責講解DTC的基礎知識、手術方式和治療方法，與患者建立信任關系；主管醫(yī)師、護理組長于術前和術后完成DTC術后并發(fā)癥的觀察、處理、預防、護理等內容的宣教；藥師、護理組長于術后第1天根據(jù)患者手術范圍、生化指標實施個性化的飲食護理和用藥指導；整形外科醫(yī)師、護理組長于術后第2天指導患者進行切口護理、肩頸部功能鍛煉；心理咨詢師評估患者術后心理狀態(tài)，告知心理調適、緩解壓力方法，糾正錯誤認知，樹立正確積極的信念；科主任、護士長在患者出院前交代術后隨訪復查內容、時間、注意事項等。②傾向因素。患者入院時即可掃碼進入“護蝶”微信群，按照健康教育計劃，團隊每日微信群內推送更新內容，在線解答患者疑惑。在病房走廊、健康教育宣傳欄分別展示DTC術后健康教育海報或展板，內容包括手術如何開展、飲食護理、用藥指導、切口管理、心理護理、肩頸部功能鍛煉、并發(fā)癥應對等，每個板塊內容都附有二維碼，方便患者掃碼學習。③強化因素。建立家庭照顧者支持系統(tǒng)，家屬陪同患者參加每次專題講座，重視患者的健康監(jiān)測管理，承擔每日監(jiān)督工作，因故不能參加者護理組長負責再指導，提高家屬的積極性。構建合理的評價-督導-反饋機制，團隊督導科室責任護士嚴格落實健康教育，了解存在的問題，反饋患者及家屬意見，不斷改進健康教育的方式和內容。患者出院后通過微信、電話、門診進行隨訪或病友聯(lián)誼會再次提供個體化健康教育，鼓勵患者維持健康的生活行為和積極樂觀的抗癌心態(tài)。

1.3 質量控制

調查開展前由研究團隊對研究員進行統(tǒng)一培訓，培訓內容為知信行問卷調查和生命質量量表的測評方法及注意事項等，并進行實踐考核，合格后方可參與調查研究。干預前：入院日及手術日，由研究員對兩組患者進行一般情況（人口學特征和臨床特征）、知信行問卷和生命質量量表調查。干預后：干預1個月后患者至門診復查時，由研究員在門診再次對兩組患者進行知信行問卷和生命質量量表調查。最終科主任和護士長對問卷和量表進行質量審核，及時補漏。

1.4 觀察指標

（1）知信行：以格林模式為理論依據(jù)，在查閱文獻和咨詢專家的基礎上自行設計DTC術后患者知信行問卷，共包括3個部分，DTC術后知識得分量表（10個條目）、DTC術后信念得分量表（8個條目）、DTC術后行為得分量表（12個條目），內容覆蓋DTC疾病手術、用藥、傷口、飲食、功能鍛煉、心理、隨訪復查等共30個條目，每個條目有不知曉、部分知曉和知曉3個選項，采用Likert 3級計分法，最低1分，最高3分，得分越高說明患者知信行水平越高。正式調查前由2名甲狀腺外科專家、1名整形外科專家、1名心理學專家和2名甲狀腺臨床護理專家對該問卷進行評議,其內容效度為0.810。經(jīng)過專家認可, 隨機選擇10例DTC患者進行預調查,得出 Cronbach’sα系數(shù)為 0.836。

（2）生命質量：采用中文版甲狀腺癌特異性生命質量量表（THYCA-QoL）評價，該量表由Husson等[13]研制，劉潔等[14]將其漢化為中文版，用于測定中國甲狀腺癌患者的生命質量特異性問題，量表共24個條目，包括7個癥狀領域和6個單一條目，每個條目評分為1～4分，經(jīng)線性變化后，各領域分數(shù)范圍為0～100分，分數(shù)越高表明癥狀問題越嚴重。量表各領域Cronbach’sα系數(shù)范圍為0.530～0.875，重測相關系數(shù)均＞0.800，具有良好的信效度。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)，雙人錄入核對。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”或“中位數(shù)（四分位間距）”描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或t’檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后知信行評分比較

干預前，觀察組知信行評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組知信行評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后知信行評分比較（分）

2.2 兩組患者干預后THYCA-QoL評分比較

干預1個月后，觀察組在神經(jīng)肌肉、聲音、注意力、交感神經(jīng)、咽喉/口腔等方面得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預后THYCA-QoL評分比較（分）

3 討論

3.1 格林模式有助于提高DTC術后患者知識、信念、行為，強化健康教育效果

DTC惡性程度低，組織分化好，生長速度緩慢，病程漫長，預后良好[15]，患者不再局限于只追求手術成功，對術后用藥、定期隨訪復查、心理支持、瘢痕處理等信息知識的需求也在不斷增加。本研究結果顯示，觀察組知信行水平評分高于對照組。究其原因，研究人員通過評估DTC術后患者知信行、培訓教育和管理現(xiàn)狀，分析其促成、傾向和強化因素，制訂并實施健康教育干預方案，如組建多學科健康教育團隊，由護士長、護理組長聯(lián)合科主任、主管醫(yī)師、整形外科醫(yī)師、心理咨詢師、藥師共同為患者解決疑難問題，使患者獲得各專科專業(yè)指導，掌握科學高效的信息知識獲取途徑，同時開展專題講座，借助網(wǎng)絡平臺，加大宣教知識的輸入力度，營造良好的文化氛圍，實現(xiàn)同伴教育，強調家庭支持的重要性等，幫助患者建立起對DTC疾病的正確認識，樹立健康積極信念, 形成良好生活行為，提高DTC術后患者的知信行水平，與相關學者的研究結果一致[16-17]。本研究總體上克服了傳統(tǒng)健康教育模式只注重知識補充，而信念維持和個體行為改變欠重視的不足，為DTC患者提供全面高效的系統(tǒng)干預模式，健康教育效果明顯。

3.2 格林模式有助于改善DTC術后患者的生命質量

癌癥患者生命質量的測量主要通過腫瘤通用量表或特異性量表實現(xiàn)[18]，本研究采用THYCA-QoL中文版進行DTC術后患者生命質量的測評，結果顯示，應用格林模式干預后，觀察組DTC術后患者各癥狀維度和單項測量項目評分均低于對照組，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學意義，說明以格林模式為指導的健康教育可改善DTC術后患者的生命質量。甲狀腺癌患病人群逐年增長及其在長期幸存過程中面臨的生命質量問題已成為醫(yī)學領域亟需解決的問題。張瑋等[19]研究表明，甲狀腺癌術后患者的病恥感處中度水平，生命質量較低，可能與頸前切口導致的外觀形象改變和肩頸部、肢體功能障礙等因素有關。趙燕[20]的研究表明，甲狀腺癌手術患者普遍存在負性情緒，生命質量較差。本研究采用以格林模式為理論框架的DTC術后健康教育模式，為患者提供了更加全面、系統(tǒng)、科學、規(guī)范的知識體系，給予了一定的信息支持，糾正了對疾病的錯誤認知和行為，提高了患者知信行水平，保證了健康教育效果，提高了自我管理能力，改善了頸部瘢痕結局，患者得到來自病友、家庭照顧者、醫(yī)護人員的鼓勵和開導，緩解了負性情緒的影響，減少了病恥感，效果顯著，生命質量隨之提高，與相關學者的研究結果一致[9-10]，提示臨床和社區(qū)工作者應重視甲狀腺癌術后規(guī)范的長期隨訪工作，加強出院后的延續(xù)性護理，進一步提高DTC術后患者的生命質量。

綜上所述,以格林模式為指導的健康教育應用于DTC術后患者中，顯著提高了患者知信行水平，強化了健康教育效果，改善了患者生命質量。但本研究仍存在一定不足，研究時間較短，僅為入院至術后1個月；樣本量較小，單中心試驗，僅為南京市1所三級甲等醫(yī)院的115例DTC術后患者。今后，有關格林模式護理干預對DTC術后患者的臨床應用應擴大取樣范圍，增加樣本數(shù)，實現(xiàn)多中心研究，延長觀察時間，以此觀察該模式在DTC術后患者的遠期效果。