并發癥風險防范聯合階梯性康復訓練對老年髖關節置換術后康復效果的影響

王明文 付青格 周雪 潘文貴 傅雯婷

人工髖關節置換術(THA)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死或髖關節疾病的主要方法，對髖部功能的重建和髖部畸形與疼痛的改善具有重要作用[1]。近年來，THA技術不斷成熟，手術指征不斷擴大，為老年髖部疾病患者帶來福音。然而，THA作為骨科大手術之一，在一定時期內為患者生活帶來較大改變，因為THA僅是髖部功能重建的第1步，術后還需要較長時間的康復訓練，存在較多風險，若康復不科學，會導致髖關節脫位等并發癥，康復不及時又會導致肌肉萎縮、關節僵硬等[2]，因此，加強康復過程中的風險防范十分重要。由于臨床醫療資源有限，老年髖部骨折患者住院時間較短，住院期間的康復指導往往無法滿足患者需求，尤其是老年患者，在術后康復黃金期中依靠自身能力往往無法規避康復風險，而堅持科學的康復訓練在康復中存在較多難題[3-4]。階梯性康復訓練是一種階梯式、循序漸進的康復過程，符合髖關節術后康復規律[5]。基于此，本次研究對老年髖關節置換術患者進行并發癥風險防范聯合階梯性康復訓練，并在此過程中加強了患者對康復風險的防范意識，旨在探究對患者術后康復的具體效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2020年9月—2021年12月骨科收治的100例老年髖關節置換術患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組50例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循知情原則和保密原則，且經我院倫理委員會批準同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、手術類型、手術原因、文化水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除條件

納入條件：入選患者均由于髖部疾病首次進行髖關節置換手術，符合手術適應證；年齡＞60周歲，預計生存年限＞6個月；手術成功，術后情況穩定；意識清楚，知曉病情，語言表達能力正常，具有一定認知能力，具有配合研究的能力；臨床資料完整。排除條件：除髖部疾病外，合并有其他嚴重內外科疾病或處于慢性疾病急性期；術后病情不穩定，需要重癥監護；患者或主要照顧者合并有嚴重精神心理障礙、認知語言障礙和視聽障礙，或由于其他原因不能配合研究；獨居患者，或無照顧者的患者；治療依從性極差，或明確拒絕參與研究者。

1.3 護理方法

對照組進行常規術后護理。嚴密觀察病情變化，患者取平臥位；術后采用自控鎮痛泵控制疼痛；根據患者恢復情況進行康復訓練，積極預防并發癥；術后指導患者進食高蛋白質、高維生素、低鹽低脂飲食，根據病情恢復從流食、半流食向普食過渡，飲食注意清淡、易消化，補充纖維素，預防便秘；出院時向患者發放健康教育手冊，告知出院后積極康復鍛煉，定期復查。出院后每個月對患者進行1次電話隨訪，了解康復情況。

觀察組在常規護理基礎上進行并發癥風險預防聯合階梯性康復訓練，干預時間為3個月，具體干預方案如下。

1.3.1 并發癥風險防范

1.3.1.1 并發癥風險認識 以髖關節置換術后并發癥為主題，通過集中授課講解和自學等方式，護士加深對髖關節置換術后各種并發癥的認識，了解各項并發癥的發生高峰期、相關危險因素、發生后的危害等，提高對并發癥風險認識。

1.3.1.2 并發癥風險評估 護士在術后加強對并發癥發生風險的評估，準確掌握風險評估工具的應用方法，全面掌握患者各并發癥的發生風險，對患者基礎狀況進行調查，根據不同風險等級制訂相應的預防策略。

1.3.1.3 并發癥風險防范 患者住院期間，護士通過組織開展講座，向患者和家屬講解髖關節置換術后各種并發癥的相關知識，包括危險因素、并發癥表現、并發癥危害、并發癥預防護理策略等，提高患者對并發癥的防范能力。護士結合患者基礎情況講解相應的應對策略，出院后，護士通過電話溝通和微信溝通的方式，在每一并發癥高發時期提醒患者注意事項，積極預防各種并發癥。

1.3.2 階梯性康復訓練

1.3.2.1 前期準備 研究者在咨詢臨床醫師、康復醫師以及護士長建議的基礎上，與病區護士共同合作，制訂髖關節術后階梯性康復訓練方案。通過座談會向患者和家屬講解階梯性康復訓練的安全性、科學性和有效性，講解康復訓練過程中的注意事項，每一階梯訓練達標后方可進入下一階梯，不可急于求成，盡量在計劃時間內完成每一階梯的訓練內容。將訓練方案以紙質版的形式發放給患者，并將具體訓練內容按照每一階梯制作成視頻。視頻由護士共同協作，其中一人模擬患者進行規范動作展示，另一人運用普通話進行動作要領講解和注意事項提醒，并將視頻推送給患者。

1.3.2.2 髖關節術后階梯性康復訓練方案

（1）第1階梯（基礎訓練）：時間為術后1周。①訓練要求患者病情穩定，住院醫師評估后可開展早期訓練活動。②術后當日，患者臥床休息，保持髖關節外展 15°～20°，下肢抬高 15°～30°，以減輕下肢水腫，指導家屬對患者其他肢體進行肌肉按摩，每次時間為20～30 min，每天2次。③術后1～3 d，患者仍以臥床為主，指導家屬對患者進行患肢鄰近肌肉的等長收縮練習和鄰近關節的屈伸活動練習，根據患者耐受度每天進行2次練習，每次練習時間10～20 min。④術后3～5 d，患者活動度可適當增加，由護士進行床旁指導，協助家屬幫助患者在床上從臥位向坐位轉變，仰臥位向側臥位轉變，床上坐位轉動身體，仰臥位患肢抬高，以及踝泵運動、四肢肌肉收縮運動、其他關節屈伸或外旋內旋活動，每次30 min，每天2次。

（2）第2階梯（單項訓練）：時間為術后1周～1個月。①訓練要求第1階梯訓練全部達標，要求在該階梯訓練中照護者全程陪同協助，保護患者，預防跌倒。②訓練項目。刷牙、洗臉、穿衣服、床上下轉移、坐位向站立轉換、站立向下蹲轉換、下地站立、下地行走、站立轉身、彎腰拾物、上下樓梯。③訓練時間為每次30 min，每天2次。

（3）第3階梯（強化訓練）：時間為術后1～3個月。①訓練要求患者能夠獨立完成第2階梯訓練內容。②訓練內容。以一整個生活項目為內容，如“工作回家”為主題，從上樓梯開始，連續完成開門、換鞋、放鞋、換衣服、坐下、進食、站立起身、如廁、洗漱等動作，需做到各項動作連貫，患者能夠一次性完成，各項動作中途休息時間不超過30 s。③訓練時間為每次30 min，每天2次。

1.3.2.3 訓練督導 患者住院期間訓練由護士通過床旁檢查督導患者按時完成。出院后，護士通過電話隨訪和微信溝通督促完成。指導患者和（或）家屬每周向護士匯報本周康復訓練活動，家屬拍攝患者訓練過程發送給護士，由護士觀察訓練動作是否科學、規范，護士每周主動與患者及其家屬交談2次，了解患者康復訓練依從性和康復過程中遇到的問題，并進行針對性的強化指導。

1.4 觀察指標

（1）術后并發癥：統計兩組患者術后3個月內深靜脈血栓、感染、壓力性損傷、髖關節脫位、肌肉萎縮、關節僵硬、跛行等并發癥發生率。

（2）髖關節功能：于出院時和術后3個月時選用Harris髖關節功能（HHS）評分表[6]評估髖關節功能恢復情況。該量表包括髖關節疼痛、運動、功能性活動和關節活動度4個方面，總評分計0～100分，得分越高，表明患者髖關節功能越好。

（3）生活質量：于出院時和術后3個月選用中文版的生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[7]對患者生活質量進行評價。該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質生活4個方面，共含20個因子74個條目，每個條目計1～5分，最后按照相應的計分條件公式將各領域最后得分計算成百分制，得分越高，表明患者生活質量越好。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較

2.2 兩組患者髖關節功能評分比較

出院時兩組患者髖關節功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月觀察組髖關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者髖關節功能評分比較（分）

2.3 兩組患者生活質量各維度評分比較

出院時，兩組患者生活質量各維度評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，觀察組生活質量各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質量各維度評分比較（分）

3 討論

3.1 風險防范理念聯合階梯性康復訓練可有效降低老年THA患者術后并發癥發生率

張俊青[8]相關研究指出，老年患者髖關節術后容易發生多種并發癥，一方面會增加治療難度，另一方面又會對患者的康復效果和整體預后產生嚴重不良影響，因此，應給予患者有效的護理干預，積極預防各種并發癥的發生。本研究中干預后觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，這一結果表明風險防范理念聯合階梯性康復訓練可有效降低老年THA患者術后并發癥發生率。這一結果與魏懿等[9]的類似研究結果一致，該學者在對某類癌癥手術患者護理中融入了風險防范理念，結果顯示，患者的并發癥發生率降低，可顯示出風險防范理念在并發癥預防中的重要意義。本次研究在風險防范理念指導下，通過風險認識、風險評估和風險防范3條干預途徑，提升了護士和家屬對THA并發癥的風險意識和防范能力，針對THA的各種近期并發癥和遠期并發癥，在不同時期進行了不同的防范管理，最終在護患共同協作防范并發癥的過程中，患者并發癥發生率大大降低。此外，THA術后并發癥的發生與患者術后不合理的康復訓練也有很大關系，本次研究通過為患者開展階梯性康復訓練，為患者制訂科學合理又安全規范的康復訓練方案，降低患者患者術后康復過程中不合理康復帶來的風險，同時督導患者堅持康復訓練，也對一些并發癥的預防具有重要意義[10]。梁敏杰等[11]的相關研究也顯示，對老年髖關節置換術患者進行風險防范理念指導下預警護理，對患者術后并發癥發生風險進行合理評估，對潛在風險因素進行分析，并制訂相應的護理方案，可有效降低患者術后并發癥發生率。

3.2 風險防范理念聯合階梯性康復訓練可有效改善老年THA患者髖部功能

本研究中觀察組術后3個月時髖部功能評分高于對照組，這一結果表明風險防范理念聯合階梯性康復訓練可有效改善老年THA患者髖部功能，與包良笑等[12]的類似研究結果一致。此外，學者袁元[13]在其相關研究中也顯示，對THA患者實施階梯性康復訓練，有利于保證患者康復的連續性和完整性，以循序漸進的方式不斷為患者設立新的康復目標和計劃，最終促進患者髖部功能的改善和恢復。本次研究通過開展3個月的階梯式康復訓練，第1階梯以臥床管理、肌力訓練為主，第2階梯以下肢不負重運動到單項日常生活能力訓練為主，第3階梯以強化整體日常生活活動能力為主，通過這種階梯性的、循序漸進的康復訓練，幫助患者逐步改善和恢復髖部功能，在康復訓練的過程中，通過前期準備，注重對患者康復信念的培養和康復知識的教導，聯合持續的康復督導，保證了康復訓練方案的有效落實，最終有利于改善康復效果。此外，在康復訓練過程中，對各項并發癥進行風險防范，也有利于保證康復訓練的安全性和順利性，尤其是避免了關節僵硬、肌肉萎縮、髖關節脫位等不良并發癥，最終促進髖部功能的改善。

3.3 風險防范理念聯合階梯性康復訓練可有效改善老年THA患者生活質量

本研究中觀察組干預后生活質量評分高于對照組，表明風險防范理念聯合階梯性康復訓練可有效改善老年THA患者生活質量，與朱天紅等[14]的類似研究結果一致，該學者在對THA患者進行了分階段、漸進式的康復訓練，遵循患者康復規律和特點，在不同階段制訂適合患者的科學、安全的康復方案，并通過健康教育讓患者認識康復重要性，提高康復信心和行為能力，讓患者一步步感受康復帶來的效果，逐步認可康復方案，最終促進康復效果的提升，獲得良好預后，對患者整體生活質量的恢復和改善也具有積極作用。此外，孫玲等[15]相關研究顯示，風險防范式的護理模式，通過增加護士和患者對風險相關事件的認知儲備、分析能力和應對能力，能夠大大減少相關不良事件的發生。本次研究通過實施風險防范理念聯合階梯性康復訓練，將THA患者康復訓練模式化、規范化和系統化，在康復過程中，融入風險防范理念，最終保證了患者術后康復的安全性和有效性，患者感受到康復訓練帶來的積極改變，生活狀態和心理狀態也會得到極大改善，社會功能也會逐步恢復，最終整體生活質量得到了較大改善。

綜上所述，對老年髖關節置換術患者進行并發癥風險防范聯合階梯性康復訓練，可有效降低患者術后并發癥發生率，促進患者術后髖關節功能的恢復和改善，提高患者術后生活質量，該干預形式在髖關節術后患者的康復護理中具有較高的應用價值。以后要延長追蹤隨訪時間，進一步驗證研究效果。