降鈣素原濃度監測在評估失血性休克患者預后中的應用價值

林幼萍，張加樂，鄧明漢

（東莞市濱海灣中心醫院重癥醫學科，廣東 東莞 523900）

出血所引起的失血性休克具有發病率高、致死率高和致殘率高的“三高”特點。失血性休克狀態與危及生命的血壓下降有關，失血性休克可導致組織灌注無法維持有氧代謝的狀態[1]。血管內容積的顯著損失可能導致血流動力學不穩定、組織灌注減少、細胞缺氧、器官功能障礙，甚至死亡。失血性休克與嚴重創傷、心臟手術、肝移植手術、孕產婦大出血以及消化道大出血等疾病密切相關，是現階段的公共衛生難題之一[2-3]。找到一種可反映失血性休克患者病情并可提示預后的生物標志物具有重要的臨床價值和意義。降鈣素原（procalcitonin, PCT）是一種急性期反應蛋白，可有效反映膿毒癥感染的嚴重程度，評價抗感染療效[4-5]。研究發現，急危重癥患者血清PCT 的水平與APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分呈正相關，可反映其疾病嚴重程度，對其預后具有預測價值[6]。而我們在失血性休克的研究中發現，失血性休克患者亦存在PCT 升高的情況。PCT 與失血性休克患者的預后是否存在相關性目前尚未明確。本文主要是探究PCT 濃度監測在評估失血性休克患者預后中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月入住我院的失血性休克患者120 例，年齡18 ～90 歲，平均年齡（48.32±15.56）歲，其中包括男性83 例，女性37 例。納入標準：臨床癥狀、體征、肺動脈楔壓、中心靜脈壓、休克指數均符合失血性休克的診斷標準。排除標準：符合失血性休克診斷標準，但未檢測PCT 的病例；入院前有大量液體復蘇治療史；病歷資料不完整；無法追溯28 天結局的患者。依據入院24 h 的PCT 值將患者分為A 組（PCT ≥0.5 ng/mL，n=72）和B 組（PCT ＜0.5 ng/mL，n=48）。根據預后將患者分為存活組（n=104）和死亡組（n=16）。本研究符合醫學倫理學標準，并經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有入組患者均依照失血性休克診治指南[7]進行規范治療，包括損傷控制、止血復蘇和限制性液體復蘇等。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者的入院時血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hct）、乳酸（Lac）水平、住ICU 時間、DIC 發生率、APACHE Ⅱ評分、7 天內感染發生率以及病死率。

1.3 統計學分析

采用GraphPad Prism 9 軟件進行數據統計分析，對所檢測數值進行正態分布檢驗，符合正態分布或近似正態分布的計量資料采用±s表示，非正態分布的計量資料以中位數( 四分位數)[M（P25，P75）] 表示，組間比較用t檢驗；計數資料用% 表示，組間分析采用χ2 檢驗。P＜0.05 視為具有統計學差異。

2 結果

2.1 A 組患者與B 組患者一般資料的比較

A 組患者與B 組患者性別、年齡等一般臨床資料的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 A 組患者與B 組患者一般資料的比較

2.2 A 組患者與B 組患者Hb、Hct、Lac 水平的比較

A組患者的Hb、Hct、Lac水平分別為（64.13±10.27）g/dL、（22.17±4.56）%、（8.21±0.38）mmol/L。B 組 患 者的Hb、Hct、Lac 水平分別為（85.01±6.13）g/dL、（28.87±3.41）%、（5.02±0.13）mmol/L。與B 組比較，A 組患者Hb、Hct 的水平較低，Lac 的水平較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。該結果提示失血性休克患者的PCT 增高與病情嚴重程度相關。

表2 A 組患者與B 組患者Hb、Hct、Lac 水平的比較（± s）

表2 A 組患者與B 組患者Hb、Hct、Lac 水平的比較（± s）

組別 Hb（g/dL）Hct（%）Lac（mmol/L）A 組（n=72）64.13±10.27 22.17±4.56 8.21±0.38 B 組（n=48）85.01±6.13 28.87±3.41 5.02±0.13t值 12.65 8.684 55.95P值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.3 A 組患者與B 組患者住ICU 時間和APACHE Ⅱ評分的比較

A 組患者的住ICU 時間、APACHE Ⅱ評分分別為（9.25±5.37）d、（17.21±3.28）分，B 組患者的住ICU 時間、APACHE Ⅱ評分分別為（7.12±3.16）d、（14.17±2.13）分。與B 組比較，A 組患者的住ICU時間較長，APACHE Ⅱ評分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 A 組患者與B 組患者住ICU 時間和APACHE Ⅱ評分的比較（± s）

表3 A 組患者與B 組患者住ICU 時間和APACHE Ⅱ評分的比較（± s）

組別 住ICU 時間（d）APACHE Ⅱ評分（分）A 組（n=72）9.25±5.37 17.21±3.28 B 組（n=48）7.12±3.16 14.17±2.13t值 2.475 5.670P值 0.015 ＜0.0001

2.4 A 組患者與B 組患者預后情況的比較

A 組患者的7 天內感染發生率、病死率、DIC 發生率分別為56.95%、19.44%、6.94%，B 組患者的7天內感染發生率、病死率、DIC 發生率分別為37.50%、4.17%、4.17%。A 組患者的7 天內感染發生率及病死率均高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者DIC 的發生率無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 A 組患者與B 組患者預后情況的比較[例(%)]

2.5 存活組與死亡組PCT 水平的動態變化

在入院后第1 d、第2 d、第3 d，死亡組的PCT水平均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在入院當天及入院后第5 d，兩組的PCT 水平無統計學差異（P＞0.05）。在入院后，兩組的PCT 水平均逐漸上升，存活組在入院后第1 d 達峰，死亡組在入院后第2 d 達峰，且死亡組下降較存活組緩慢。見表5。

表5 存活組與死亡組PCT 水平的動態變化[ng/mL，M(P25,P75)]

3 討論

研究[8-9]表明，失血性休克發生時，為保證腦心肺等重要器官的供血，全身血液會重新分配, 腸道可將約30% 的循環血量通過“自體輸血”的方式輸送到體循環中，因此會導致腸道灌注的不足。因為失血性休克減少了腸黏膜血液灌注，從而導致腸黏膜屏障損傷、腸屏障功能障礙、菌群異位、內毒素血癥、腸道再灌注損傷等，引起大量炎癥介質釋放（即“炎癥風暴”），進而誘發全身炎癥反應綜合征（SIRS），導致MODS。嚴重的系統性炎癥反應與長時間失血性休克密切相關?；加蠱ODS 患者的炎性細胞因子（如TNF、IL-6、PCT、CRP）水平明顯高于沒有發生MODS 的患者。有研究指出，炎性細胞因子可以作為評估失血性休克預后的指標[10-12]。PCT 是一種由甲狀腺濾泡旁細胞產生的蛋白質，PCT 基因的表達可以由脂多糖和全身炎癥介質誘導。因此，在全身細菌感染期間或炎癥反應期，PCT 的血清濃度顯著增加，并且其水平與炎癥程度密切相關。一旦感染被清除，PCT水平會迅速降低[4-5]。研究[6,12]發現，血清PCT 水平對急危重癥患者的預后有預測價值。本研究的結果顯示，與B 組比較，A 組患者Hb、Hct 的水平較低，Lac 的水平、APACHE Ⅱ評分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示入院后PCT 升高的患者其病情的嚴重程度較PCT 未升高的患者嚴重。與B 組比較，A 組患者的住ICU 時間較長，差異有統計學意義（P＜0.05）。A 組患者的7 天內感染發生率及病死率均高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示入院后PCT 升高的患者其出現感染、預后不良情況的風險均較PCT 未升高的患者高。這與我們團隊以往的研究結果[12]相似。在對失血性休克患者早期PCT進行動態監測的過程中發現，在入院后第1 d、第2 d、第3 d，死亡組的PCT 水平均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在入院當天及入院后第5 d，兩組的PCT 水平無統計學差異（P＞0.05）。在入院后，兩組的PCT 水平均逐漸上升，存活組在入院后第1 d達峰，死亡組在入院后第2 d 達峰，且死亡組下降較存活組緩慢。提示對于失血性休克患者，如果早期不能監測到其PCT 的下降或下降緩慢，須警惕其是否存在感染、病情危重甚至預后不良的風險。這與Kataja A 等的研究結果相似。我們的研究結果顯示：部分失血性休克患者會出現一定程度的PCT 水平升高的情況；PCT 水平可在一定程度上反映失血性休克的危重程度和預后，但不能單憑其升高程度來進行相關判斷，而是要綜合休克嚴重程度、乳酸水平、PCT 的動態變化等進行綜合評估。

綜上所述，PCT 水平可在一定程度上反映失血性休克患者病情的嚴重程度及并發癥的發生風險，其可作為評估失血性休克患者預后的參考指標之一。本研究的樣本量較小，且為單中心的回顧性研究，相關研究結論仍需通過進行更大規模的系統性臨床研究加以證實。