逍遙散加減聯合富馬酸丙酚替諾福韋片治療肝郁脾虛型慢性乙型肝炎的臨床觀察

郭耀東

(山西省芮城縣人民醫院,山西 運城 044600)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的慢性傳染性疾病[1]。在我國,CHB是引起肝硬化、肝功能衰竭、肝癌的主要病因[2]。HBV主要經母嬰、血液(包括皮膚和黏膜微小創傷)及性接觸傳播,HBV的持續復制和宿主的免疫清除是CHB反復發作的根本原因。中醫藥治療CHB方法較多,現代醫家靈活運用經方、驗方,并結合現代藥理學研究結果,在抗病毒、抗纖維化、保肝、調節免疫等方面發揮了中醫藥獨特優勢,從而有效改善CHB患者臨床癥狀、體征[3-4]。逍遙散出自?太平惠民和劑局方?,是調和肝脾的經典方劑。筆者以肝脾同調、扶正祛邪為主要治法,在臨床上運用逍遙散加減治療肝郁脾虛型CHB,取得滿意的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年10月芮城縣人民醫院收治的肝郁脾虛型CHB患者60例,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男17例,女13例,平均年齡(55.25±3.76)歲,平均病程(21.93±5.94)個月。觀察組男18例,女12例,平均年齡(56.32±3.42)歲,平均病程(22.23±7.12)個月。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合?赫爾辛基宣言?中相關倫理要求[5]。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準。參照?慢性乙型肝炎診斷標準(2015年版)?制定[6]。既往有乙型肝炎病史或乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性超過6個月,HBsAg和/或乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)仍為陽性者,可診斷為HBV。②中醫診斷標準。參照?慢性乙型肝炎中醫診療專家共識(2012年1月)?中肝郁脾虛型HBV的診斷標準制定[7]。主癥:脅脹,情志抑郁,喜太息,納差,食后胃脘脹滿。次癥:乳房結塊,口淡乏味,便溏。舌脈:舌淡,脈弦。具備主癥兩項及次癥1項,結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準,HBV-DNA陽性;年齡18～70歲,性別不限;患者自愿受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并嚴重心腦血管、肝腎及凝血系統重大基礎疾病者;合并其他肝病或與本治療方案嚴重沖突的其他疾病者;近3個月內參加其他臨床試驗者;妊娠或哺乳期女性。

1.5 剔除標準 未按要求接受治療,如中斷、換用或加用其他藥物或治療方法者;對本研究所用藥物不耐受,或病情明顯進展,無法繼續參加研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 接受富馬酸丙酚替諾福韋片(Patheon Inc.,國藥準字H20180060,25 mg/片)治療,每次1片,每日1次,晚餐時口服。連續治療6個月。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加服逍遙散加減。處方:北柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術各15 g,薄荷5 g(后下),甘草片9 g。肝郁氣滯者,加郁金、陳皮各10 g;頭昏、畏寒者,加酸棗仁、遠志各10 g;瘀血阻滯者,加紅花10 g;濕熱較甚者,加大黃10 g,茵陳15 g。每日1劑,水煎取汁300 m L,早晚分服(早飯前、晚飯后)。連續治療6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫證候積分。主癥(脅脹、情志抑郁、喜太息、納差、食后胃脘脹滿)按照無癥狀、輕、中、重分別計0、2、4、6分,次癥(乳房結塊、口淡乏味、便溏)按照無癥狀、輕、中、重分別計0、1、2、3分,總分為39分,評分越高表示中醫證候越嚴重。②肝臟硬度(FS值)。采用Fibro Touch FT7000分析儀檢測患者的肝臟硬度,每次檢測次數≥10次,取平均值。③HBV-DNA轉陰情況。分別于治療前后取患者空腹靜脈血5 mL,用實時熒光定量PCR法檢測患者HBV-DNA水平,HBV-DNA＜50 IU/mL時為陰性。④不良反應發生情況。記錄患者治療過程中惡心、嘔吐、腹痛等不良反應發生情況。不良反應發生率＝不良反應發生例數/總例數×100%。

3.2 療效評定標準 參照?中藥新藥臨床研究指導原則(試行)?制定[8]。臨床控制:治療后,中醫證候積分降低≥90%。顯效:治療后,70%≤中醫證候積分降低＜90%。有效:治療后,30%≤中醫證候積分降低＜70%。無效:治療后,中醫證候積分降低＜30%。總有效率＝(臨床控制例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)中醫證候積分比較 治療前,兩組患者中醫證候積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫證候積分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后中醫證候積分比較(分,±s)

表1 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后中醫證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前積分 治療后積分觀察組 30 33.75±5.82 10.73±3.68△▲對照組 30 34.63±6.16 19.81±4.52△

(2)肝臟硬度比較 治療前,兩組患者FS值比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者FS值均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后肝臟硬度比較(kPa,±s)

表2 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后肝臟硬度比較(kPa,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前肝臟硬度 治療后肝臟硬度觀察組 30 8.35±1.12 4.24±1.08△▲對照組 30 8.26±1.27 5.61±1.13△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為86.67%(26/30),高于對照組的73.33%(22/30),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者臨床療效比較

(4)HBV-DNA轉陰情況比較 觀察組HBV-DNA轉陰率為56.67%(17/30),高于對照組的36.67%(11/30),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者HBV-DNA轉陰情況比較

(5)不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率為13.33%(4/30),低于對照組的26.67%(8/30),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者治療前后不良反應發生情況比較

4 討論

CHB是由HBV感染所致的肝臟慢性疾病,可通過血液、母嬰及性接觸傳播[9]。目前,HBV損害人體組織器官的機制尚未明確,部分學者認為HBV可激發機體免疫反應,引起免疫調節紊亂,導致肝細胞損害、炎性壞死,甚至導致肝纖維化、肝癌[10]。西醫治療CHB以抗病毒、調節免疫、保肝為主,已取得一定臨床療效。富馬酸丙酚替諾福韋是一種新型的核苷逆轉錄酶抑制劑,是美國肝病學會、歐洲肝病學會推薦的治療CHB的一線藥物[11-12]。富馬酸丙酚替諾福韋在替諾福韋基礎上增加酰胺鍵,在被動擴散和轉運蛋白作用下進入原代肝細胞,進而被水解成替諾福韋,從而產生抗病毒作用[13]。富馬酸丙酚替諾福韋的腸道吸收、藥物利用率較高,且具備較好的腎臟安全性和靶向性,但易出現惡心等胃腸道不良反應[14]。

CHB歸屬于中醫“脅痛”“鼓脹”等范疇。?金匱要略?曰:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”本病病位在肝,肝氣郁滯,則肝臟失于條達、疏泄;濕熱疫毒侵犯機體,阻遏氣機,肝氣橫逆犯脾,致脾運失常,濕熱疫毒伏藏于內,日久發病,故出現脅痛、乏力、納呆等癥;若疫毒日久不祛,則郁于肝膽,膽汁泛溢肌膚,出現黃疸;更甚者,正氣受損,久而遷延成慢性肝炎。逍遙散為?太平惠民和劑局方?中的經典方劑,具有調和肝脾的功效,主治肝郁血虛脾弱證。方中柴胡為君藥,入肝、膽經,外可清散邪熱,內可疏肝解郁。現代藥理學研究表明,柴胡中的有效成分柴胡皂苷可刺激肝平滑肌β-肌動蛋白表達、抑制人骨形態發生蛋白-4表達和肝星狀細胞活化,從而達到保護肝臟作用[15]。白芍、當歸為臣藥,二者為補血、養血的常用藥對,以斂肝陰、補肝血,開合有度、動靜相宜,共同發揮肝藏血及“體陰而用陽”的生理作用。茯苓、白術亦為臣藥,可祛濕健脾,使氣血生化有源,運化有權。研究表明,白芍、當歸、白術、茯苓為臨床治療肝炎、肝硬化的常用藥物組合,具有益氣健脾、疏肝養血的作用[16]。薄荷辛涼疏散,助柴胡疏肝行氣并散肝熱,生姜健脾益氣,與薄荷共為佐藥。甘草為使藥,調和諸藥。以上諸藥合用,共奏疏肝健脾、養血解郁的功效。陳斌等[17]研究表明,逍遙散可有效降低機體內毒素,改善肝臟纖維化,且去除方中健脾藥物后,方劑對肝臟的保護作用也隨之降低,推測“肝病實脾”的機制可能與減少門靜脈的內毒素有關。

本研究結果顯示,治療后,兩組患者中醫證候積分、FS值均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05);觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05);觀察組HBV-DNA轉陰率高于對照組(P＜0.05);觀察組不良反應發生率低于對照組(P＜0.05),表明逍遙散加減聯合富馬酸丙酚替諾福韋片治療肝郁脾虛型CHB療效確切,可有效改善患者臨床癥狀,降低肝臟硬度,提高HBV-DNA轉陰率,且不良反應較少。此外,本研究存在一定不足,如觀察樣本數較少、未研究治療機制等。今后將以本研究結果觀察為基礎,開展多中心、大樣本的臨床研究,為驗證中醫藥治療CHB的效果提供更多的證據。