去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開對重型顱腦損傷合并腦疝患者神經功能及預后的影響

霍 利，丁立浩，嵇雪萊

（連云港市贛榆區人民醫院神經外科，江蘇 連云港 222100）

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）屬于神經外科急危重癥，是由外部暴力引起的顱腦組織損傷，可引起幕上顱內高壓，損害神經功能，導致腦疝（brain herniation）等并發癥形成，嚴重威脅著患者的生命安全及預后結局[1，2]。去大骨瓣減壓術是重型顱腦損傷伴腦疝的傳統治療方式，該術式可清除顱腔血腫，解除血腫引起的占位效應，降低顱內壓，促進病情轉歸，但其效果有限，術后死亡風險仍舊較高[3，4]。研究發現[5，6]，在去大骨瓣減壓術的基礎上聯合天幕裂孔切開，可充分解除腦疝對腦干組織的壓迫，恢復腦循環，提高患者的術后生存率，對其預后結局的改善具有積極作用。基于此，本研究結合2020 年1 月-2022 年1 月連云港市贛榆區人民醫院收治的82 例重型顱腦損傷合并腦疝患者，觀察去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開對重型顱腦損傷合并腦疝患者神經功能及預后的影響，旨在為該病治療提供可靠參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年1 月-2022 年1 月連云港市贛榆區人民醫院收治的82 例重型顱腦損傷合并腦疝患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（41 例）與觀察組（41 例）。對照組男25 例，女16 例；年齡29～58 歲，平均年齡（45.38±6.47）歲；致傷原因：交通事故28 例，高空墜落9 例，打擊傷4 例；受傷至手術時間30～90 min，平均時間（56.42±9.85）min。觀察組男28 例，女13 例；年齡27～59 歲，平均年齡（45.42±6.52）歲；致傷原因：交通事故29 例，高空墜落7 例，打擊傷5 例；受傷至手術時間30～90 min，平均時間（56.51±9.79）min。兩組性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究患者及家屬均知情且自愿參加，簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經顱內CT 確診為重型顱腦損傷合并腦疝；②格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8 分；③符合去大骨瓣減壓與天幕裂孔切開治療指征。排除標準：①手術禁忌證者；②合并多發傷及休克患者；③肝腎及凝血功能異常者；④妊娠及哺乳期患者；⑤合并腦血管疾病及腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用去骨瓣減壓治療。患者取仰臥位，行氣管插管全麻，取顱內血腫側額、顳頂部做入路，鉆孔開顱，骨瓣面積12 cm×14 cm，切開硬腦膜后清除腦內血腫及碎裂腦組織，以降低顱內壓，清除干凈后進行電凝止血，留置硬膜下引流管，逐層縫合硬腦膜，關閉顱腔。

1.3.2 觀察組 采用去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開治療。去骨瓣減壓后（方式同上），將患者額底部位適當抬高，充分暴露其天幕裂孔，采用小棉片保護腦干組織，隨后取低頻電凝刀，于天幕內側區與中間區域之間切開天幕，并于裂孔1.5 cm 處作切口，打開環池，釋放腦脊液，迅速復位腦疝。隨后采用生理鹽水反復沖洗基底池，最后留置硬膜下引流管，逐層縫合硬腦膜，關閉顱腔。

1.4 觀察指標 比較兩組圍術期顱內壓、腦代謝指標[腦灌注壓（CCP）、腦氧攝取率（CEO2）、靜脈血氧飽和度（SVO2）]、神經功能[神經功能缺損程度量表（NIHSS）評分]、術后并發癥（顱內感染、腦脊液漏、外傷性癲癇、腦積水、遲發性血腫）、預后情況。NIHSS[7]：總分0～42 分，分數越高神經功能恢復越差。預后情況：依據格拉斯哥預后分級（GOS）進行評定[8]：1 級（死亡）、2 級（植物生存）、3 級（重度殘疾）、4 級（輕度殘疾）、5 級（恢復良好），預后優良率=（4 級+5 級）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期顱內壓比較 兩組術后顱內壓均低于術前，且觀察組術后6 h、術后3 d 顱內壓均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期顱內壓比較（，mmHg）

表1 兩組圍術期顱內壓比較（，mmHg）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.2 兩組腦代謝指標比較 兩組術后CCP、CEO2、SVO2均有升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦代謝指標比較（）

表2 兩組腦代謝指標比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.3 兩組神經功能比較 兩組術后NIHSS 下降，且觀察組NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS 評分比較（，分）

表3 兩組NIHSS 評分比較（，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組（χ2=4.100，P=0.043），見表4。

表4 兩組術后并發癥比較[n（%）]

2.5 兩組預后情況比較 觀察組預后優良率高于對照組（χ2=4.232，P=0.040），見表5。

表5 兩組預后情況比較[n（%）]

3 討論

腦疝為重型顱腦損傷常見并發癥之一，多由顱腦損傷造成的顱內出血所致，可引起幕上顱內壓升高，促使腦組織及其他內容物發生移動，被擠入小腦幕裂孔，導致腦疝形成[9，10]。同時，腦疝的形成擠壓中腦腦池，致使腦脊液循環通路受阻，引起顱內壓的進一步升高，形成惡性循環[11]。臨床多以緩解腦疝嵌頓、控制顱內壓為該病治療原則，其早期手術效果是影響患者后續生存及預后質量的重要因素。研究顯示[12，13]，去大骨瓣減壓術為重型顱腦損傷合并腦疝的主要治療方式，可有效清除顱內血腫及壞死組織，增大顱腔容積，通過擴大組織代償空間，降低顱內壓，以此減輕顱內高壓對腦組織的壓迫，促使患者康復。但該術式缺乏理想的腦疝復位作用，無法徹底緩解腦干的受壓狀態，臨床效果有限[14]。既往研究顯示[15，16]，天幕裂孔切開可有效解決腦疝的復位問題，徹底解除腦疝嵌頓組織對大腦后動脈的壓迫，促使腦脊液循環通路恢復通暢，改善腦代謝功能，以此阻斷顱內壓升高的惡性循環，提高患者的術后生存及預后質量。

本研究結果顯示，兩組術后顱內壓低于術前，且觀察組術后6 h、術后3 d 顱內壓均低于常規組（P＜0.05），提示去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開的顱內減壓效果優于單一去大骨瓣減壓方案。分析認為，天幕裂孔切開可促進顱內血腫的充分清除，且有利于腦疝回納，可進一步降低顱內壓水平。在腦代謝方面，兩組CCP、CEO2、SVO2均有升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明聯合方案可有效改善患者腦代謝水平，其效果優于單一去大骨瓣減壓治療。究其原因為聯合方案的顱底減壓作用更為充分，可進一步減輕腦干的受壓程度，緩解側裂血管壓力，促使腦循環恢復，改善腦代謝水平。術后兩組NIHSS 均有所下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示聯合方案更有助于患者神經功能的恢復，對其早期康復具有重要意義。分析原因為聯合手術可顯著減輕顱內腦組織壓迫，進一步改善患者的腦皮質灌注、腦組織代謝及腦脊液循環狀態，促進神經功能的快速恢復。同時，天幕裂孔切開可借助打開環池、吸取腦脊液等操作，快速解除腦干及周圍結構的受壓狀態，促進腦干自主神經中樞的順利恢復[17]。既往研究顯示[18]，腦梗塞、腦積水、應激性潰瘍、遲發性血腫等均為sTBI 合并腦疝的常見并發癥，其發生多與嵌頓組織壓迫及腦脊液循環受阻等原因有關。本研究結果中，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明聯合方案可降低患者的術后并發癥風險，具有較高安全性，與楊強等[19]研究較為相似。分析認為，天幕裂孔切開可消除顱內嵌頓組織對大腦后動脈的壓迫作用，恢復其腦脊液循環，保證血性腦脊液的引流效果，以此緩解微循環障礙，減少腦積水、遲發性血腫及腦梗塞等并發癥的發生[20]。此外，患者神經中樞功能的快速恢復，可有效降低其應激性潰瘍風險。在預后觀察中，觀察組預后優良率高于對照組（P＜0.05），表明聯合方案可有效降低患者的致殘風險，有利于預后結局的改善。

綜上所述，去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷合并腦疝效果確切，可降低患者顱內壓水平，改善其腦代謝與神經功能，減少術后并發癥風險，改善患者預后。