乳腺癌患者血漿凝血參數(shù)的變化及臨床意義

胡永偉，白永穎，張靖華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 杭州 310006）

乳腺癌（breast cancer）是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，也是女性最常見的惡性腫瘤和腫瘤相關(guān)死亡原因[1，2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，2018 年全球新增乳腺癌病例高達(dá)210 萬。更為嚴(yán)峻的是，目前乳腺癌的發(fā)病率和死亡率都呈現(xiàn)增高趨勢[4，5]。目前，越來越多的研究表明機(jī)體凝血與纖溶功能系統(tǒng)異常是造成乳腺癌較高病死率的重要原因[6]。乳腺癌是一種能影響機(jī)體所有系統(tǒng)的疾病，而在血液系統(tǒng)中，高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)是乳腺癌發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的重要條件[7]。腫瘤實(shí)質(zhì)中的腫瘤細(xì)胞可表達(dá)凝血蛋白，分泌炎性細(xì)胞因子，引起機(jī)體凝血系統(tǒng)紊亂，腫瘤間質(zhì)組織中纖維結(jié)締組織以及血管能支持、營養(yǎng)實(shí)質(zhì)部分的腫瘤細(xì)胞，是腫瘤生長轉(zhuǎn)移必須條件[8]，可以激活血管周圍區(qū)域的凝血功能。鑒于凝血參數(shù)在乳腺癌發(fā)生發(fā)展中的重要作用，本研究旨在分析乳腺癌患者外周凝血參數(shù)的變化，以及影響凝血參數(shù)差異的不同病理特征，為臨床乳腺癌患者病情評估及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月-2021 年11 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的乳腺癌患者320例為乳腺癌組，年齡20～84 歲，平均年齡（50.85±11.29）歲；同期選取乳腺良性病變患者584 例為對照組，年齡28～74 歲，平均年齡（49.54±8.77）歲。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次在我院確診，無手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療或靶向治療；②術(shù)后病理證實(shí)為乳腺惡性/良性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性患者；②妊娠期、哺乳期女性；③未合并其他惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病、傳染性疾病；④近3 個(gè)月有使用溶栓抗凝治療及手術(shù)外傷史。該研究得到了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免知情同意，倫理批件號(hào)：IRB-20210315-R。

1.2 方法 所有研究對象在入院后抽取外周靜脈血約2.7 ml 置于檸檬酸鹽抗凝試管中，充分混勻后置于離心機(jī)中1500 g 離心15 min，測定項(xiàng)目為血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原（Fib）。檢測儀器為法國STAGO 全自動(dòng)凝血分析儀STAR Max，試劑均為原裝配套試劑。所有操作均嚴(yán)格按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組凝血參數(shù)（PT、APTT、TT、Fib）水平變化及其在乳腺癌患者一般臨床資料、不同臨床病理特征[增殖標(biāo)志物（Ki-67）、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體2（HER2）]、TNM 分期、分子亞型的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多組之間采用LSD 進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血參數(shù)的比較 乳腺癌組APTT、TT 的水平均低于對照組，F(xiàn)ib 在乳腺癌組中表達(dá)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組PT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 乳腺癌組和對照組的凝血參數(shù)（）

表1 乳腺癌組和對照組的凝血參數(shù)（）

2.2 凝血參數(shù)與乳腺癌患者基本臨床資料的關(guān)系在年齡段方面，不同年齡段的凝血參數(shù)表達(dá)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年長人群（年齡≥50 歲）的PT、APTT 水平低于年齡人群（年齡＜50 歲），而TT 和Fib 高于低齡人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在腫瘤大小方面，結(jié)果提示腫瘤＞2 cm 的Fib表達(dá)水平高于腫瘤大小≤2 cm 的人群（P＜0.05）；在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，發(fā)生了乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者PT水平高于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者（P＜0.05），然而凝血參數(shù)在腫瘤類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM 分期上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 凝血參數(shù)與乳腺癌患者基本臨床資料的比較分析（）

表2 凝血參數(shù)與乳腺癌患者基本臨床資料的比較分析（）

2.3 凝血參數(shù)與浸潤性乳腺癌癌患者臨床病理特征的關(guān)系 對269 例浸潤性乳腺癌的病理特征的比較結(jié)果提示，PR 陰性狀態(tài)患者的Fib 表達(dá)水平高于PR 陽性狀態(tài)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HER2 陽性狀態(tài)患者的TT 表達(dá)水平高于HER2 陰性狀態(tài)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在分子表型方面，TT 的水平在不同分子亞型表達(dá)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HER2 過表達(dá)型高于其他3型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），然而凝血參數(shù)與ER 狀態(tài)、Ki-67 無顯著相關(guān)（P＞0.05），見表3。

表3 凝血參數(shù)與浸潤性乳腺癌患者不同臨床病理資料的比較分析（）

表3 凝血參數(shù)與浸潤性乳腺癌患者不同臨床病理資料的比較分析（）

表3（續(xù)）

3 討論

研究表明[9，10]，癌癥與凝血系統(tǒng)存在密切聯(lián)系。癌癥基因可刺激腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)并釋放凝血因子、炎性細(xì)胞因子、促血管生成因子和促凝血微粒，并驅(qū)動(dòng)形成腫瘤患者機(jī)體的的高凝狀態(tài)[3]，反過來高凝狀態(tài)在癌癥的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，如癌細(xì)胞持續(xù)增殖、避免免疫介導(dǎo)的細(xì)胞破壞、防止細(xì)胞凋亡、血管生成、腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移[3]，進(jìn)而促進(jìn)了腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展[11]。研究表明[12]，凝血和纖維蛋白溶解過程都是止凝血系統(tǒng)的一部分，可以調(diào)節(jié)乳腺癌發(fā)生、發(fā)展。其中，APTT 和PT 分別反映內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)中凝血因子含量[13]，腫瘤患者血漿APTT 和PT 的降低表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)。Fib作為纖維蛋白的前體，其水平變化能夠反映血漿黏滯度[14]，值的增加反映了血液的高凝狀態(tài)[7]。在共同凝血途徑中形成的凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，即使纖維溶解過程。若機(jī)體存在纖維溶解系統(tǒng)亢進(jìn)，降解纖維蛋白（原）過多可導(dǎo)致TT 延長[15]，故TT 可以作為纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。在本研究中，乳腺癌組APTT、TT 的水平均低于對照組，而Fib 在乳腺癌組中表達(dá)高于對照組（P＜0.05），該結(jié)果直接反應(yīng)了乳腺癌患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，本研究與Lei ZW等[7]的研究結(jié)果一致。此外，通過凝血參數(shù)和乳腺癌患者一般臨床資料比較分析，結(jié)果提示凝血參數(shù)和乳腺癌患者的年齡相關(guān)，年長人群（年齡≥50歲）的PT、APTT 水平低于低齡人群（年齡＜50 歲），而TT 和Fib 高于低齡人群（P＜0.05），該結(jié)果表明老年乳腺癌患者的血液粘度和高凝程度均高于年輕患者。可能為隨著年齡的增長，血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與血漿高凝環(huán)境和纖溶耗竭有關(guān)[3]，本研究與既往研究一致。

乳腺癌起源于乳腺上皮細(xì)胞[16]，是一種在遺傳、臨床和分子方面表現(xiàn)極為復(fù)雜的疾病，腫瘤大小、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM 分期、受體表達(dá)狀態(tài)、分子亞型等均會(huì)影響患者治療效果和生存率，而上述參數(shù)依賴于費(fèi)時(shí)費(fèi)力的侵襲性病理活檢[3]。因此，尋找簡單快速的檢查指標(biāo)來幫助臨床醫(yī)生區(qū)分腫塊性質(zhì)，預(yù)測病理特征具有重要意義。在本次研究中，結(jié)果提示腫瘤直徑＞2 cm 患者的Fib 水平高于腫瘤直徑≤2 cm 患者（P＜0.05）。研究表明，腫瘤大小是決定臨床分期及判斷治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)，可以根據(jù)Fib 指標(biāo)更為精確地對患者的病情進(jìn)行預(yù)測，進(jìn)而選擇更有效的治療方法。此外，本研究結(jié)果還提示發(fā)生乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的PT 水平高于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者水平（P＜0.05），表明乳腺癌外源性凝血途徑可能對乳腺癌的轉(zhuǎn)移起重要作用，這與Rhone P等[17]的研究研究結(jié)論一致。

乳腺癌是一種異質(zhì)性疾病[18]，Ki-67、ER、PR和HER2 在臨床上的檢測是必不可少的。本研究結(jié)果提示PR 陰性狀態(tài)與較高水平的Fib 相關(guān)（P＜0.05）。與PR 陽性相比，PR 陰性患者內(nèi)分泌治療效果較差，而高水平的Fib 提示患者的高凝狀態(tài)并預(yù)示著較差的預(yù)后，因此PR 陰性狀態(tài)患者的預(yù)后和高水平的Fib 間存在聯(lián)系，但其中具體機(jī)制仍有待于研究。此外，HER2 陽性狀態(tài)與高水平的TT 相關(guān)，以及在分子分型中，HER2 過表達(dá)型也是呈現(xiàn)相同的趨勢。研究表明，HER2 在20%的乳腺癌病例中表達(dá)升高[19]，是乳腺癌發(fā)病機(jī)制的主要驅(qū)動(dòng)因素之一[20]，可作為乳腺癌患者的預(yù)測生物標(biāo)記物。本研究結(jié)果提示TT 水平和乳腺癌存在密切聯(lián)系，對乳腺癌的臨床診療提供一定價(jià)值。

綜上所述，在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，存在凝血和纖溶系統(tǒng)的失衡。患者凝血參數(shù)的檢測對于判斷預(yù)測病理特征具有重要意義。因此更多關(guān)于乳腺癌進(jìn)展過程中凝血指標(biāo)異常調(diào)控的研究，可為開發(fā)新的乳腺癌治療方法提供更多潛在新靶點(diǎn)。