根因分析法在全麻術(shù)后復蘇期護理的應用

裴學鳳

（內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

全身麻醉（全麻）是臨床常見麻醉方式之一，與其他麻醉方式相比，全麻具有效果確切，便于呼吸管理，利于減弱患者應激反應等優(yōu)勢[1-2]。但就實際診療而言，復蘇期中隨麻醉藥效的減退，疼痛感的加重，易誘發(fā)躁動，影響患者依從性、預后[3]。且受麻醉藥物影響，全麻術(shù)后復蘇期還易出現(xiàn)低血壓、高血壓、低體溫等并發(fā)癥，易對患者的生命安全造成威脅[4]。常規(guī)護理僅能給予患者統(tǒng)一、模板式的護理干預，受個體差異影響，臨床效果有限。根因分析法護理模式可通過客觀的數(shù)據(jù)分析、結(jié)合主觀分析及護理人員的工作經(jīng)驗，尋找導致復蘇期并發(fā)癥的根本原因，總結(jié)經(jīng)驗，制訂個性化護理方案，有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。目前，根因分析法護理模式在全麻術(shù)后復蘇期中的研究較少，所以本研究擬對2020年1月—2021年12月收治的108例全麻術(shù)后復蘇期患者進行常規(guī)護理和根因分析法護理模式間的效果比較，為全麻術(shù)后復蘇期護理提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以赤峰市醫(yī)院開展基于根因分析法的全麻術(shù)后復蘇期護理的時間（2021年7月）為截點，選取2021年1月—2021年6月收治的54例全麻術(shù)后復蘇期患者為對照組，2021年7月—2021年12月收治的54例全麻術(shù)后復蘇期患者為觀察組。對照組男性33例，女性21例；手術(shù)類型：肝膽外科12例、脊柱外科5例、乳甲外科16例、胃腸外科21例。觀察組男性27例，女性27例；手術(shù)類型：肝膽外科13例、脊柱外科1例、乳甲外科18例、胃腸外科22例。對比兩組患者一般資料（性別組成、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、麻醉時間、手術(shù)類型），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。患者、家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 麻醉時間（h）觀察組 54 43.56±6.36 24.03±3.01 5.51±0.61對照組 54 44.03±6.86 23.32±2.85 5.32±0.54 t 0.369 1.259 1.714 P 0.713 0.211 0.090

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《麻醉后監(jiān)測治療專家共識》中全麻診療標準[6]；②年齡18～70歲；③美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準：①本研究前即存在焦慮、抑郁等心理疾病者；②有精神病史，或存在語言、認知障礙，配合度過低者；③對麻醉用藥有過敏反應，或為抗麻醉體質(zhì)者；④有嚴重肝腎功能障礙疾病者；⑤中途退出本研究者。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)護理，患者進入復蘇室后，迅速連接相關(guān)監(jiān)護儀器，密切觀察、記錄患者的生命體征變化，定期觀察患者的面部表情、皮膚外貌變化，若有異樣需及時告知醫(yī)師，并及時給予吸氧、保溫、解痙、鎮(zhèn)痛、補液等護理。

觀察組在對照組基礎上采取根因分析法護理模式。（1）尋找并確定原因。①尋找原因。護理人員共同查閱過往病案資料（接受全麻者），了解不同手術(shù)者的復蘇期并發(fā)癥發(fā)生情況，尋找、分析導致復蘇期并發(fā)癥的根本原因，共同制作因果魚刺圖并分析全麻術(shù)后復蘇期間躁動、低體溫、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵肇因。②確定原因。將各原因代入下述問題，分析相關(guān)因素對并發(fā)癥發(fā)生風險的影響，確定導致此類并發(fā)癥的主要因素，問題如下：此因素不存在時，相關(guān)并發(fā)癥還會發(fā)生嗎？當此因素被糾正或排除，相關(guān)并發(fā)癥會因相同因素再次發(fā)生嗎？因素被糾正或排除仍將導致類似并發(fā)癥的發(fā)作嗎？若答案為“是”，因素為近端原因，反之為根本原因。（2）制訂、落實護理方案。①術(shù)前制訂全麻復蘇期護理方案。根據(jù)全麻術(shù)后復蘇期并發(fā)癥的發(fā)生原因，制訂相應的預防護理對策，明確護理流程及相關(guān)規(guī)章制度。根據(jù)護理方案，對護理人員進行培訓、考核，融入相關(guān)經(jīng)典病案，展開情景實操訓練，確保護理人員均有效掌握并發(fā)癥預防護理措施。②全麻前護理。同麻醉醫(yī)師共同評估分析患者的機體狀態(tài)、手術(shù)情況等，選擇合理、適宜的全麻方式與藥物。加強術(shù)前心理干預，詳細、耐心地為患者講解全麻方式、機理及可能導致的復蘇期并發(fā)癥。③全麻后護理。術(shù)后根據(jù)患者的手術(shù)情況，適時拔除氣管導管，及時清理呼吸道異物，保護呼吸通暢，叮囑患者避免拉扯導尿管。針對術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長者，術(shù)后復蘇期需加強保溫護理，每隔10～15 min測量一次體溫，有體溫下降趨勢者，需及時為其加蓋保溫毯，遵醫(yī)囑為其補充血容量、實施血管活性藥物治療。針對咳痰、血氧飽和度下降者，需及時吸痰并清除口腔異物，適當采用霧化護理，一旦血氧飽和度<87%需及時給予吸氧、機械通氣、無創(chuàng)通氣治療，全程無菌化操作。加強術(shù)后心理干預和疼痛護理，患者清醒后，護理人員需及時反饋手術(shù)診療情況，緩解患者對手術(shù)及自身病癥的過多擔憂，根據(jù)患者的情緒狀態(tài)，給予鼓勵、支持。叮囑患者及時反映疼痛情況，痛感較輕者以轉(zhuǎn)移注意力緩解病痛為主，痛感較劇烈者以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療為主。提前預熱術(shù)后輸注液，有效控制輸液量與輸液速度，減輕心臟負荷。④定期質(zhì)控。每隔1周，反饋相關(guān)預防護理措施的實施效果，若有問題，可重復上述措施，尋找原因、制訂計劃，持續(xù)改進相關(guān)預防護理措施。

1.4 觀察指標

對比兩組全麻術(shù)后復蘇期的恢復情況：統(tǒng)計兩組患者全麻術(shù)后復蘇期接受護理干預后所需的自主呼吸時間、拔管時間、呼之握拳時間、呼之睜眼時間。

對比兩組全麻術(shù)后復蘇期的生命體征：用生命體征監(jiān)測儀（生產(chǎn)企業(yè)：邁瑞醫(yī)療國際有限公司，型號：V149751）對患者進行干預前、干預后（護理后2 h）的心率、平均動脈壓、體溫監(jiān)測。

對比兩組全麻術(shù)后復蘇期的視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）評分：用 VAS（效度為 0.80，Cronbach's ɑ 系數(shù)為 0.802）、PHQ-9（效度為0.81，Cronbach's ɑ系數(shù)為0.808）評分法進行干預前、干預后（護理干預后6 h）的疼痛、情緒狀態(tài)評估，VAS評分共計0～10分；PHQ-9共9個小項（每項0～3分），共計0～27分，分數(shù)與疼痛、焦慮抑郁負性情緒嚴重程度呈正相關(guān)[7-8]。

對比兩組的并發(fā)癥：統(tǒng)計全麻術(shù)后復蘇期出現(xiàn)低體溫、躁動、誤吸或窒息的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率 =（低體溫+躁動+誤吸或窒息）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

對比兩組的護理滿意度：采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表（Newcastle Nursing Service Satisfaction Scale，NSNS）（效度為 0.82，Cronbach's α 系數(shù)為 0.817），共計 19～95分，統(tǒng)計至術(shù)后24 h[9]?！?0分為非常滿意：無躁動、誤吸等并發(fā)癥發(fā)作，在需要幫助時護士總在身邊或能及時趕到，能維持較穩(wěn)定的治療心態(tài)；<80分且≥57分為滿意：有輕微躁動、誤吸等并發(fā)癥發(fā)作，在需要幫助時護士一般在身邊或能及時趕到，有時會出現(xiàn)負性情緒，認為護士護理服務一般；<57分為不滿意：有嚴重躁動、誤吸或窒息等并發(fā)癥發(fā)作，或是護士時常不在身邊，常存在負性情緒，認為護士不能幫助自己解決相關(guān)問題，護理服務較差?？倽M意率 =（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。自主呼吸時間、拔管時間、呼之握拳時間、呼之睜眼時間、心率、平均動脈壓、體溫、VAS評分、PHQ-9評分為計量資料用，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。并發(fā)癥（低體溫、躁動、誤吸或窒息、總發(fā)生率）、護理滿意度（非常滿意、滿意、不滿意、總滿意率）為計數(shù)資料，以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組全麻術(shù)后復蘇期的恢復情況對比

觀察組所需自主呼吸時間、拔管時間、呼之握拳時間、呼之睜眼時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組全麻術(shù)后復蘇期的恢復情況對比 （±s，min）

表2 兩組全麻術(shù)后復蘇期的恢復情況對比 （±s，min）

組別 例數(shù) 自主呼吸時間 拔管時間 呼之握拳時間呼之睜眼時間觀察組 54 14.34±2.14 22.55±2.35 11.37±3.13 13.53±3.56對照組 54 16.51±3.31 32.71±6.54 19.43±5.23 21.54±5.22 t 4.046 10.743 9.718 9.316 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組全麻術(shù)后復蘇期的生命體征對比

觀察組干預前的心率、平均動脈壓、體溫與對照組接近，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組干預后的心率、平均動脈壓均低于對照組，體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組全麻術(shù)后復蘇期的生命體征對比 （±s）

表3 兩組全麻術(shù)后復蘇期的生命體征對比 （±s）

注：與同組干預前比較，*P<0.05；1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別 例數(shù) 心率（次/min） 平均動脈壓（mm Hg） 體溫（℃）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 54 87.56±4.83 72.85±3.27* 107.03±5.83 83.02±3.12* 35.86±1.21 37.11±1.02*對照組 54 88.61±4.58 79.54±3.97* 106.97±5.87 99.89±4.23* 35.91±1.33 36.14±1.04*t 1.159 9.558 0.053 23.585 0.204 4.893 P 0.249 <0.001 0.958 <0.001 0.839 <0.001

2.3 兩組全麻術(shù)后復蘇期的VAS、PHQ-9評分對比

觀察組干預前的VAS、PHQ-9評分與對照組近似，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組干預后的VAS、PHQ-9評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組全麻術(shù)后復蘇期的VAS、PHQ-9評分對比 （±s，分）

表4 兩組全麻術(shù)后復蘇期的VAS、PHQ-9評分對比 （±s，分）

注：與同組干預前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) VAS評分 PHQ-9評分干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 54 6.03±1.25 2.31±0.63* 17.85±4.12 7.32±2.04*對照組 54 5.96±1.23 3.54±0.98* 17.24±4.06 11.96±3.16*t 0.293 7.758 0.775 9.065 P 0.770 <0.001 0.440 <0.001

2.4 兩組的并發(fā)癥對比

觀察組全麻術(shù)后復蘇期出現(xiàn)低體溫、躁動、誤吸或窒息的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組的并發(fā)癥對比 [n（%）]

2.5 對比兩組的護理滿意度

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 對比兩組的護理滿意度 [n（%）]

3 討論

麻醉藥物通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)、促進骨骼肌松弛，可達消除痛覺、放松身心，減弱患者圍術(shù)期應激反應的干預目的，利于協(xié)助醫(yī)師順利完成手術(shù)治療。但在實際診療中，麻醉治療存在一定風險，受個體差異影響，不同病癥、不同麻醉方式、不同用藥者，其術(shù)后復蘇期的并發(fā)癥發(fā)生情況均存在一定差異，加大了護理人員的術(shù)后護理難度。

根因分析法護理模式通過尋找導致復蘇期并發(fā)癥的根本原因，從源頭開始預防、消除復蘇期并發(fā)癥的發(fā)作，對降低全麻術(shù)后復蘇期患者的并發(fā)癥發(fā)生風險，提升臨床護理質(zhì)量等均有積極影響。本研究將基于根因分析法的臨床護理應用到全麻術(shù)后復蘇期中，研究結(jié)果顯示觀察組所需自主呼吸時間、拔管時間、呼之握拳時間、呼之睜眼時間均短于對照組，干預后的心率、平均動脈壓、VAS評分、PHQ-9均低于對照組，干預后的體溫高于對照組，提示此護理方式可進一步提升全麻患者在復蘇期的機體康復效果。原因可能如下，通過查閱大量病歷資料、分析造成相關(guān)并發(fā)癥的主要原因，利于提升護理人員對復蘇期并發(fā)癥發(fā)生的認知，使護理人員有效認知到復蘇期并發(fā)癥的發(fā)生原因、可采取的預防及處理措施等，對提升護理人員的風險意識及并發(fā)癥預防護理技能均有重要意義。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生原因，制訂有針對的預防護理方案，并組織護理人員進行專業(yè)培訓，規(guī)范護理操作行為，確保復蘇期患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，能得到科學、有效、適宜的護理干預，減輕并發(fā)癥對患者機體健康及預后的影響[10]。同時，術(shù)前心理干預、適時拔管、保溫護理、霧化護理、通氣護理、術(shù)后心理干預、疼痛護理、輸注液護理等措施的實施，利于幫助患者建立起心理防御機制，減輕術(shù)后疼痛感，確?；颊咭坏┏霈F(xiàn)體溫下降、血氧飽和度下降、血壓升高、情緒激動等傾向性癥狀，均能得到及時護理干預，及時糾正、恢復患肢復蘇期的心率、血壓、體溫監(jiān)測值，有效促進其機體健康的恢復。并發(fā)癥、護理滿意度方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，總滿意率高于對照組，提示根因分析法能降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提升護理滿意度。這可能是因為，常規(guī)護理過于模式化，即不同病癥患者多套用同一種護理方式，忽視了個體差異，一旦出現(xiàn)不良事件，多歸咎于護理人員未做好相關(guān)護理工作。而根因分析法將重點從“人”轉(zhuǎn)移到“事件”，通過尋找“不同事件”的發(fā)生原因，從根源解決問題，其核心思想從“懲罰出錯者”轉(zhuǎn)變成“尋找解決事件發(fā)生方法、如何糾正錯誤”，即從根源處降低復蘇期并發(fā)癥發(fā)生風險[11-12]。隨并發(fā)癥發(fā)生風險的下降，護理質(zhì)量的提升，患者對護理人員護理工作的滿意度也呈顯著上升趨勢。

綜上所述，將基于根因分析法的臨床護理應用到全麻術(shù)后復蘇期中，能達較理想的護理效果，利于維持復蘇期患者的生命體征，促進患者的蘇醒，對降低復蘇期并發(fā)癥發(fā)生風險，提升患者的護理滿意度等均有重要意義，值得臨床應用。