思維導圖聯合“子午流注”理論在腦卒中患者抗阻訓練依從性中的應用

張 琳 楊滬萍

（上海市第十人民醫院中醫科，上海，200072）

抗阻訓練又稱作“抗阻運動”，指通過克服或對抗外來阻力的主動運動，是一種可增強肌肉力量的運動方式[1]。最新循證證據顯示，腦卒中患者早期進行抗阻運動可以有效提高肌肉耐力和力量，對改善腦卒中亞急性期、恢復期患者肌力及對抗肌力減退有顯著作用[2-4]。目前，國內抗阻運動的實施存在患者及家屬知曉率和參與度不高，護理人員健康教育的內容泛化、不聚焦等問題，且腦卒中患者早期抗阻訓練健康教育的有效性未得到很好的證實[5-6]?！白游缌髯ⅰ睂W說認為人體的氣血運行于十二經脈是循時有序、周而復始的。有研究證實，按照氣血流注人體經脈的盛衰規律，擇時進行肢體功能鍛煉，對患者的康復具有積極促進作用[7-8]。思維導圖是一種運用層次分明的符號、圖像、詞匯等構成節點式與散發式結構的思維工具。研究表明，思維導圖的宣教效果優于傳統健康教育[9-11]。本研究聯合思維導圖和“子午流注”擇時理論，將其應用在腦卒中患者早期抗阻訓練的健康教育中，旨在提升患者抗阻訓練的參與度和依從性，提高其對康復知識的掌握程度，促進其肢體功能的正向轉歸，臨床實踐效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法納入2020年8月—2021年5月上海市第十人民醫院收治的70例缺血性腦卒中患者作為研究對象，按隨機數表法分為干預組和對照組，每組35例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所納入患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究通過上海市第十人民醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較 （[±s）/n/M（P25,P75）]

表1 兩組患者一般資料比較 （[±s）/n/M（P25,P75）]

組別 例數 性別（男/女） 年齡（歲） 文化程度 NIHSS（分） 既往卒中史（有/無）小學或初中 高中或中專 大專及以上對照組 35 23/12 65.54±4.08 17 10 8 8（7，9） 5/30干預組 35 20/15 64.69±1.59 18 8 9 8（7，9） 6/29 χ2/t 0.543 1.160 0.310 -0.625 0.108 P 0.461 0.250 0.857 0.532 0.743

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合急性缺血性腦卒中的診斷標準[12]；患者生命體征平穩；美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分<15分；意識清晰，溝通應答正常；文化程度小學及以上；患者存在因此次卒中引起的肢體功能障礙，肌力≥3級，需進行抗阻力訓練。

排除標準：合并心、肝、腎等重要臟器嚴重病變者；有精神類疾病，無法配合檢查及評估者。

1.3 方法

對照組實施口頭健康宣教，包括早期抗阻訓練的必要性、康復訓練的內容、康復頻次、康復強度及注意事項等。

干預組在對照組基礎上給予基于思維導圖和“子午流注”理論的健康教育模式。①基于“子午流注”理論明確腦卒中患者抗阻訓練的時機：“子午流注”理論認為，人體的各個器官在十二個時辰內都有其相對固定的活動頻繁期；十二正經是氣血運行的主要通道，周身氣血隨著時間的推移配合十二經脈運行順序有盛有衰。人體的活動符合“子午流注”的規律時，機體處于氣血充沛的自然狀態，運動消耗的能量可得到最大程度的補充。辰時（7：00—9：00）氣血流注足陽明胃經，胃主受納水谷，在早餐后1.0～1.5 h后配合活動鍛煉，可鼓舞脾胃陽氣并更好發揮疏通經絡，行氣活血的功效；申時（15：00—17：00）足太陽膀胱經旺，此時人體溫熱，比較適合身體鍛煉且適當運動可以調節體內津液循環[7]；酉時（17：00—19：00）足少陰腎經旺，“腎藏生殖之精和五臟六腑之精，為先天之根”，故酉時不宜進行強度大的運動[6]。綜上，選擇辰時、申時作為卒中患者進行抗阻訓練的時間收益較大。②制訂并應用腦卒中患者早期抗阻訓練健康教育的思維導圖：成立實施研究小組，由1名中醫科副主任醫師、1名中醫科護士長、2名高年資（工作年限>10年）臨床護士、2名教育護士和2名碩士研究生組成。采用“頭腦風暴”法，以對照組的宣教內容為藍本，提煉出健康教育的7大知識模塊，包括抗阻運動的實施者、適用人群、干預時機、運動工具、運動方式、運動頻率和強度。見圖1。每個知識模塊下配示范圖片和關鍵詞，并制作思維導圖知識卡片。

圖1 腦卒中患者早期抗阻訓練思維導圖

該思維導圖的應用方法由中醫科教育護士對責任護士進行統一培訓。依據所作導圖的思維邏輯順序，針對患者對抗阻訓練的知識盲區、誤區向患者講授相關模塊知識。培訓4次/周，10～15 min/次，共6次，每次宣教結束后，均要求患者根據入院時發放的思維導圖卡片進行復述及現場演示。

1.4 觀察指標

抗阻肌力訓練依從性：采用林蓓蕾等[13-14]研發的《腦卒中患者功能鍛煉依從性量表》作為依從性評價工具。具體內容包括3個方面，共14個條目：①與身體參與鍛煉有關的依從性；②與鍛煉效果監督相關的依從性；③與鍛煉過程中及時尋求建議相關的依從性。采用Likert量表，每個條目采用“完全做不到”“偶爾做到”“基本做到”“完全做到”4級評分，分別賦值1分、2分、3分、4分，評分越高，則表明患者的依從性越高。該量表的Cronbach's α系數為0.92。

知識掌握程度：采用上海市第十人民醫院自行設計的《卒中患者抗阻訓練康復知識掌握程度調查表》在出院前1 d評價患者對抗阻訓練相關知識的掌握程度情況。調查表包括抗阻運動的實施者、適用人群、干預時機、運動工具、運動方式、運動頻率和強度共7個維度，滿分為100分，>90分表示完全掌握，60～90分表示部分掌握，<60分表示未掌握。知識掌握率 =（完全掌握+部分掌握）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

使用SPSS 23.0軟件進行數據統計分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后抗阻訓練依從性評分比較

干預前，兩組患者抗阻訓練依從性各維度評分、總分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，干預組患者抗阻訓練依從性各維度評分、總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后抗阻訓練依從性得分比較 （±s，分）

表2 兩組患者干預前后抗阻訓練依從性得分比較 （±s，分）

組別 例數 身體鍛煉依從 鍛煉監測依從 主動尋求建議依從 依從性總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后干預組 35 23.83±3.69 26.97±1.477.69±1.76 9.57±0.98 7.00±1.50 8.34±0.84 38.51±4.70 44.89±2.26對照組 35 22.74±4.15 23.60±1.65 7.91±0.89 8.03±1.56 7.09±0.85 7.20±1.61 37.97±5.54 38.60±2.15 t 1.157 9.044 -0.686 4.951 -0.295 3.734 0.727 11.937 P 0.251 <0.001 0.496 <0.001 0.769 <0.001 0.470 <0.001

2.2 兩組患者干預前后抗阻訓練相關知識掌握情況比較

干預前，兩組患者抗阻訓練知識掌握情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，干預組患者抗阻訓練知識掌握情況高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后抗阻訓練相關知識掌握情況比較 [n（%）]

3 討論

3.1 基于“子午流注”理論選擇抗阻訓練的最佳時機，有助于培養患者“因時制宜”的訓練習慣

“子午”指一日的十二個時辰，即24 h，“流注”指人體氣血在這十二時辰內經過人體經絡臟腑的流動變化?！白游缌髯ⅰ崩碚撟裱瓪庋髯⑷梭w十二條經脈的時間規律，選擇某一經絡臟腑氣血旺盛的時段實施干預，在心腦血管疾病等方面已取得了較好的成效[15]。本研究依據“子午流注”二十四時歸屬，充分利用有利時機，選擇辰時（7：00—9：00，氣血流注足陽明胃經）和申時（15：00—17：00，氣血流注足太陽膀胱經）進行偏癱肢體的抗阻訓練。該時間段貼合患者日常起居及鍛煉習慣，符合人體氣血節律的特點。本研究結果顯示，干預組患者抗阻訓練依從性各維度評分、總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。通過融入中醫時間醫學理論的科普宣教，可以有效激發卒中患者對我國優秀傳統養生文化及自身氣血節律變化的興趣，且在傳統西醫抗阻訓練方案上，明確了一日中抗阻訓練的最佳時機，提高了抗阻訓練的可操作性、參與度及依從性。本研究結果與楊春林等[16]研究結果一致。

3.2 運用思維導圖的宣教形式，可有效提升健康教育內容的可讀性，提高患者對抗阻訓練相關知識技能的掌握度

思維導圖通過簡單明了、圖文并茂的層級關系圖，充分表達一系列復雜的信息和內容，可以更有效地提煉、分析信息，進而提高溝通效率[17]。本研究對象多為老年人，其記憶力和理解力均具有進行性減退的趨勢特點，難以在醫院治療期間通過簡單的口頭宣教，迅速掌握抗阻訓練的系列相關知識要點，且對于抗阻訓練的具體實施過程也存在不同程度的誤區和盲點[18]。本研究運用思維導圖的分級功能，將健康教育內容經過模塊化切割為七大部分，再依次分別制作圖文，利用關鍵詞和層級邏輯，層層剖析重點和難點并即時考核，每日床旁提問，不僅加深了患者對知識的理解，也激發了患者及家屬對健康教育的參與興趣。本研究結果顯示，干預組患者抗阻訓練知識掌握情況高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這與彭陽等[9]、姜文菊等[19]的研究結果一致。

3.3 思維導圖聯合“子午流注”理論對提升卒中患者訓練依從性的效果分析

本研究結果顯示，干預后，干預組患者抗阻訓練的依從性各維度評分、總分及知識掌握情況均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明相對于常規口頭宣教的形式，基于運動認知角度出發的教育模式，更能提高患者的參與度與積極性。子午流注理論符合國人的文化背景，患者易于接受，可幫助患者建立按時訓練的習慣。而基于思維導圖的記憶認知方法，則進一步幫助患者層層解剖、具象化所需掌握的抗阻康復知識，尤其是本研究的患者多為65歲以上的老年人，具有記憶力減退等特點。本研究進一步表明患者通過中醫養生文化的熏陶和認知層面的提升，能夠有效地了解早期開展抗阻運動的必要性和重要性，積極參與并主動要求強化知識技能，進而真正提升抗組訓練的依從性。這與闊鴿[20]通過認知訓練改善卒中偏癱患者運動功能的研究結果一致。

綜上所述，本研究證實基于思維導圖聯合“子午流注”理論的健康教育可以有效促使患者參與健康教育的整個過程，切實提升患者的配合度、參與度，提高患者對早期抗阻訓練的依從性。但本研究由于醫院人力、物力所限，隨訪的時間較短，主要聚焦在患者在院的2周時間內且康復效果缺乏有效的監測，因此基于思維導圖聯合“子午流注”理論的抗阻訓練康復指導在腦卒中患者中居家應用的效果還需進一步研究證實。