互助共濟(jì)才能真正兜底

文_華穎

近期，我國新一輪醫(yī)保改革正在鋪開。多個(gè)正在進(jìn)行醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的地方，一些參保職工質(zhì)疑，認(rèn)為改革后個(gè)人賬戶劃入少了，自己吃了虧。一時(shí)間，有關(guān)醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的話題，引發(fā)了社會的普遍關(guān)注。

毋庸諱言，疾病是我們每個(gè)人在一生中都面臨的風(fēng)險(xiǎn)，而且，疾病發(fā)生的時(shí)間與輕重也不由人的主觀意志決定。這種具有不確定性的普遍風(fēng)險(xiǎn)及其帶來的醫(yī)療費(fèi)用后顧之憂，就需要有社會化的機(jī)制來化解。

建立在大數(shù)法則基礎(chǔ)上的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，即是以大眾之力來應(yīng)對個(gè)體不確定的疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效機(jī)制。為此，世界各國也都探索建立了相關(guān)制度，來為民眾的生命健康安全提供保障，盡管在具體政策措施上不盡相同，但均在社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式之下。

因此，從普遍意義上來了解這種社會醫(yī)療保險(xiǎn)基本模式，也有助于理解我國目前進(jìn)行的醫(yī)保改革，以及此次引發(fā)社會關(guān)注的醫(yī)保個(gè)人賬戶問題。

“多繳多得”的效率原則不適用于醫(yī)保

社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度自1883年在德國創(chuàng)立之始，到如今已經(jīng)成為全球主流的醫(yī)療保障模式之一。這種保障制度建立在健康者和生病者、年輕人和年長者、高收入者與低收入者之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)的基礎(chǔ)之上，具有再分配性。

社會保險(xiǎn)以大眾之力安大眾之心，與用以平緩個(gè)人消費(fèi)的私人儲蓄制度有著本質(zhì)區(qū)別。為了避免缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識的個(gè)體短視行為和風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)不參保的逆向選擇問題，社會保險(xiǎn)通常具有強(qiáng)制性，即這種互助共濟(jì)通常以立法等強(qiáng)制手段實(shí)現(xiàn)。

在基于互助共濟(jì)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，參保者通常按（收入）能力繳費(fèi)、按實(shí)際需求享受醫(yī)療保障待遇。通俗地說，就是參保者在繳費(fèi)時(shí)有多少力出多少力，而在不幸患病時(shí)都能公平地獲得所需要的醫(yī)療服務(wù)，從而切實(shí)解除疾病醫(yī)療的后顧之憂。

也因此，“多繳多得”的效率原則在此并不適用，也不應(yīng)被推崇。對于參保個(gè)體來說，是希望自己身體健康、很少看病就醫(yī)從而“少得”，還是希望自己經(jīng)常生病就醫(yī)從而看上去“多得”？答案是顯而易見的。

把統(tǒng)籌基金做大才能實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)

在對社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)有了基本了解之后，就可以知道，針對我國近期醫(yī)保個(gè)人賬戶改革出現(xiàn)的一些質(zhì)疑聲音，其實(shí)是對醫(yī)保制度互助共濟(jì)屬性認(rèn)識不足的體現(xiàn)。

從20世紀(jì)90年代在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江兩地率先試點(diǎn)的“兩江醫(yī)改”開始，我國至今已經(jīng)逐步形成了覆蓋城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這無疑是一個(gè)歷史性的進(jìn)步。然而，職工醫(yī)保制度個(gè)人賬戶的最初設(shè)置，卻并沒有很好體現(xiàn)互助共濟(jì)原則。

在最初的制度設(shè)計(jì)中，各年所籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，有近一半資金計(jì)入了個(gè)人賬戶。這部分醫(yī)保資金，便只能由個(gè)人支配使用，造成醫(yī)保制度整體喪失了近一半的統(tǒng)籌保障功能。

而且，統(tǒng)籌基金支付范圍主要限于住院費(fèi)用，門診醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)保障尤其不足，統(tǒng)籌基金穿底風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)賬資金大量沉淀的現(xiàn)象共存，也因此導(dǎo)致重大疾病仍是民眾的后顧之憂。

2020年數(shù)據(jù)顯示，個(gè)人賬戶的人均累計(jì)結(jié)余不足出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用的3/10。這意味著對于重大疾病風(fēng)險(xiǎn)而言，個(gè)人賬戶也遠(yuǎn)無法提供足夠資金儲備，只有做大統(tǒng)籌基金才能切實(shí)兜底。也正是在此種現(xiàn)實(shí)背景下，對醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行改革的呼聲越來越多，漸成共識。

2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)文，明確提出同步推進(jìn)門診保障機(jī)制的完善和個(gè)人賬戶制度的改進(jìn)，將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，這在國家層面進(jìn)一步推動了醫(yī)保個(gè)人賬戶改革步伐。

改革也要兼顧不同群體利益差異性

針對醫(yī)保個(gè)人賬戶的制度性改革，意味著新增的個(gè)人賬戶基金規(guī)模會縮小，統(tǒng)籌基金規(guī)模會擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)性將得到顯著強(qiáng)化。

在新的制度設(shè)計(jì)下，盡管過去主要用于支付個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人賬戶規(guī)模縮小，但參保者可以轉(zhuǎn)而從統(tǒng)籌基金中獲得門診醫(yī)療費(fèi)用支付保障。并且，因開放個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)、擴(kuò)大統(tǒng)籌基金支付范圍等措施，參保者實(shí)際是“多得”了。

而一部分個(gè)人賬戶中的醫(yī)保資金，從個(gè)人所有轉(zhuǎn)化為公共基金，其整體上顯著地?cái)U(kuò)大了統(tǒng)籌基金規(guī)模，從而可以實(shí)質(zhì)性地提升醫(yī)保制度的互濟(jì)和保障功能，進(jìn)而惠及全體參保者。

總之，對于參保者來說，醫(yī)療保險(xiǎn)的根本目的是化解疾病風(fēng)險(xiǎn)而不是增加個(gè)人賬戶上的積累；個(gè)人賬戶改革能強(qiáng)化醫(yī)保制度互助共濟(jì)性、提供更高水平的醫(yī)療保障，是能更好化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的理性改革。

當(dāng)然，由于涉及全體參保者特別是退休人員的切身利益，以及地區(qū)差異性帶來的改革復(fù)雜性等原因，在醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革推進(jìn)過程中，應(yīng)當(dāng)考慮到不同群體間的利益差異性和各地既有政策的差異性，采取分步推進(jìn)、權(quán)益置換、提供穩(wěn)定預(yù)期等改革策略。

在此過程中，尤其是要加快門診共濟(jì)保障的步伐，切實(shí)減輕民眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高慢性病的保障水平，要讓醫(yī)保改革帶給民眾的獲得感更見明顯。

此外，也要加快健全我國的醫(yī)療保障制度，繼續(xù)穩(wěn)步提升醫(yī)療保障水平，最終杜絕災(zāi)難性醫(yī)療支出影響家庭生活質(zhì)量，從而切實(shí)化解全民的疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特別是重特大疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這無疑也是包括醫(yī)保個(gè)人賬戶調(diào)整在內(nèi)的醫(yī)療改革初衷所在。