多地“門診共濟”落地，新政如何共濟？

文_尤方明

這是一場涉及超萬億資金的改革，關乎3.54億職工醫保參保人的切身利益。改革源于2021年4月國務院辦公廳發布的《建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（下稱《門診共濟意見》）。

我國職工醫保制度采取統賬結合模式，即統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。個人賬戶自建制以來有力推動了“全民醫保”制度體系發展，但隨著社會經濟發展與居民疾病譜的改變，個人賬戶的弊端隨之凸顯，主要體現在“有病的不夠用，沒病的不能用”。在門診統籌呼聲日益高漲的形勢下，《門診共濟意見》以權益置換的理念，降低個人賬戶的劃撥比例，換取門診待遇的提升。

但隨著31省份相繼公布實施細則，推動改革措施落地，爭議漸起。不少群眾尤其是退休人員發現劃入個人賬戶的資金變少了。

回應社會關切，近期多地醫保部門發文釋疑。如云南省醫保局稱，職工醫保個人賬戶是自我保障，不能發揮社會保險互助共濟的作用，全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。

“建立普通門診統籌，是通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，實現門診保障水平的提高。普通門診統籌是一項新的保障機制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調整的調劑資金，也有統籌基金內部的挖潛，充分體現了社會保險的人人參與、人人享有。”中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜說。

改革存量

1998年職工醫保制度建立之初，為激發個人的參保繳費意愿，確定了社會統籌與個人賬戶相結合的保障模式。按照彼時規定，基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，其中不僅個人繳費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的費用也有約30%劃入個人賬戶。參保退休人員不繳納保費，其個人賬戶資金由統籌基金按比例劃撥。由此形成“統籌基金管大病，個人賬戶管小病”的保障格局。

歷經20余年進程，個人賬戶結存基金已達相當規模。根據國家醫保局發布的《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》，截至2021年，個人賬戶累計結存11753.98億元，約占總結存基金的39.85%。

在改革啟動前，除北京等極個別地區允許取現個人賬戶中的資金外，絕大多數統籌區的個賬基金“趴在賬上”。如云南省醫保局表示，該省有80%以上的個人賬戶資金沉淀在健康狀況較好的年輕人和健康群眾的賬戶中，有的年輕人個人賬戶沉淀達數萬元；而退休人員和患病群眾存在結存少不夠用、門診個人自費負擔重的現象。

廖藏宜分析稱，醫療保險不同于養老保險，解決的是參保人的即期醫療風險問題，不具備遠期儲蓄功能，個人賬戶累積過多會削弱醫保基金即期的互濟能力。從個人賬戶的實際使用情況來看，年輕人用得少、積累多，但老年人用得多、還不夠，從個賬基金使用的內部配置來看是不合理的。

龐大的個賬基金沉淀繼而引發基金監管難題。在“用不完”的那頭，存在通過虛刷、空刷、套刷醫保卡等行為獲益的現象；而在“不夠用”的這頭，群眾為尋求更高的報銷額度，只能選擇住院。在疫情前的2019年，職工醫保參保人住院率達到18.7%，其中退休人員住院率為42.5%。國家醫保局原副局長陳金甫分析稱，這一制度設計在住院方面帶有逆向調節的作用，小病大養、掛床住院等現象一方面增加了基金支出，一方面增加了高端資源的浪費。

另一方面，隨著人口老齡化進程加速，慢性病已成為我國居民的主要死亡原因和疾病負擔。由于慢性病多在門診進行治療，單純依靠個人賬戶支付不足以應對群眾就醫需求的變化，將普通門診費用納入統籌基金支付范圍的呼聲日漸高漲。

2022年，全國基本醫療保險基金（含生育保險）收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當期結余0.63萬億元；其中職工醫保基金收入2.06萬億元，支出1.51萬億元，當期結余0.55萬億元。短期來看，職工醫保基金運行無虞，但站在長期維度，若要加強參保人門診保障，存在較大的支出壓力。

在此形勢下，謀求增量與盤活存量是可選的兩條路徑。但在諸多學者看來，職工醫保進一步“開源”的可能性甚微。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，近年來我國基本醫保參保率穩定在95%以上，除靈活就業人員等特殊群體外，職工醫保擴大參保面已無太多空間。

最終，存量改革的思路見諸《門診共濟意見》。

向基層與退休人員傾斜

《門診共濟意見》發布近兩年來，31省份相繼公布了實施細則。梳理發現，各地雖在個賬計入辦法、門診支付標準、病種保障等方面存在差異，但均對基層醫療機構以及退休人員予以了一定傾斜。

在個賬計入辦法方面，《門診共濟意見》要求在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

針對個賬計入辦法，多數省份在改革啟動當年起直接對標《門診共濟意見》要求。部分省份則采取漸進式改革策略。

調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。《門診共濟意見》要求門診統籌支付比例從50%起步，但對于起付線、最高支付限額等并未作出規定。

在支付標準方面，總體體現向基層醫療機構和退休人員傾斜的思路。如湖南規定，參保人在一級及以下定點醫療機構就診的，門診醫療費用不設起付線，支付比例為70%；二級及三級醫療機構起付線分別為200元與300元，支付比例均為60%。在職職工的最高支付限額為1500元，退休人員則為2000元。部分省份將起付線與最高支付限額同上年度在崗職工年平均工資掛鉤。

在病種保障方面，《門診共濟意見》要求，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。

大多數省份先將門診慢特病納入保障范疇，云南等省份則將普通門診、慢性病與特殊病的起付標準、最高支付限額以及支付比例分開計算，而上海已實行不分病種的費用保障。

廖藏宜分析指出，慢特病的發病率與臨床路徑相對清晰，費用基本固定，按病種區分相對容易測算出合理的門診待遇水平；而普通門診多涉及頭疼腦熱等疾病，發病較為隨機，費用也具有較大的不確定性，以群眾實際的醫療支出實行費用保障更加合理。從未來的趨勢而言，應當逐步由病種保障向費用保障過渡。

門診待遇提升

隨著各地改革方案落地，近期各地反映“改革后的待遇水平下降了”的意見較多。

個人賬戶劃撥金額減少，民眾吃虧了嗎？廖藏宜表示，實際上，這是一個保險經濟學的概念。在社會醫療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。“我們既要算眼前賬，也要算長遠賬”，改革實施后，表面上看歸個人支配的資金減少了，但是夯實了統籌基金，普通門診醫療費用可以直接報銷，從長遠來看又會給參保人省錢。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，需要有堅實可持續的醫療保險實現社會互助共濟來化解疾病風險。

湖南省醫保局測算得出，2021年全省年人均個人賬戶基金收入1727元/人，個人賬戶基金支出1438元/人。全省一級、二級、三級醫療機構門診次均診療費用分別約為217元、269元、404元。目前普通門診統籌政策確定的支付限額（在職1500元/年，退休2000元/年），再加上個人賬戶劃入的金額（退休900元/年），總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫療需求。

除卻社會大共濟，家庭小共濟亦是參保人能夠享受的改革紅利。據《門診共濟意見》，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

“從權益保障來看，個人賬戶的權益沒有被侵蝕，前期個人賬戶積累的基金仍然屬個人權益，可以用于支付個人醫療費用，同時擴大到家庭成員之間的共濟使用。普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。”湖南省醫保局稱。

針對群眾在定點零售藥店的購藥習慣，《門診共濟意見》明確，在個人賬戶繼續可以用于藥店購藥之外，還將符合條件的零售藥店納入統籌基金的結算范圍。參保人在定點醫療機構門診就診后可以憑醫療機構開具的外配處方到藥店購藥，所發生的符合規定的費用與醫療機構享受同等的報銷待遇。

盡管門診共濟保障機制通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下提高了門診保障水平，但由于個賬改革涉及到職工醫保參保人的切身利益，相關配套措施亟待進一步完善。廖藏宜就此提出三點建議：

一是各統籌區前期要做好充分調研、政策宣傳和輿論引導，將改革的負面影響降低到最小。

二是在改進個人賬戶制度和完善門診保障機制同步推進、逐步轉換過程中，要解決好職工參保人的待遇銜接問題，保障改革前后參保人合理的個賬使用范圍、正常的購藥需求和待遇享受水平不降低，實現制度改革的平穩過渡。

具體而言，門診報銷的起付線、報銷比例需要各地醫保部門通過精算予以動態調節；門診共濟的保障范圍應該提高，從現有的兩病、腎透析、門診放化療等逐步拓寬至大部分病種均可以享受報銷待遇；可以參考住院待遇的保障政策，如果參保人年度門診費用個人支出超過一定比例，可以歸為大額醫療費用支出，應該予以二次保障或者配套相應的兜底機制；醫保信息系統要跟得上，且打通統籌區內所有的定點藥店，確保患者可以享受實時結算，不用再走手工報銷；門診保障待遇提升也對醫保的精細化管理和智能監控提出了更高要求。

三是以緩和式、漸進式策略做好改革工作，進行普通門診、門診慢病特病、門診大病、家庭共濟、商業醫療險、長期護理保險等使用范圍的制度創新探索，從而有效實現職工醫保個人賬戶的權益置換。